Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 4 октября 2012 г. N 08АП-6564/12

город Омск

04 октября 2012 г.

Дело N А46-15555/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 27 сентября 2012 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 04 октября 2012 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шаровой Н.А.,

судей Зориной О.В., Смольниковой М.В.,

при ведении протокола судебного заседания: Копосовой О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-6564/2012)

общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "РОСНО-МС"

на решение Арбитражного суда Омской области от 13 июня 2012 года

по делу N А46-15555/2012 (судья Е.Б. Биер), принятое

по иску бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области"

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "РОСНО-МС"

при участии третьих лиц: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области и Министерство здравоохранения Омской области

о взыскании 1 646 853 руб. 25 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от ООО Страховая компания "РОСНО-МС" - представитель Динкелакер Е.В. (по доверенности N МС-82 от 01.01.2012 сроком действия по 31.12.2012);

от Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области" - представитель Гигилева Е.А. (по доверенности N 20 от 12.04.2012 сроком до 31.12.2012), директор Гайдт М.А. (по паспорту);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - представитель не явился, извещен;

от Министерства здравоохранения Омской области - представитель не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области" (далее БУЗОО "МЦМЗОО", истец) обратилось в суд с иском о взыскании с открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" (далее ОАО "РОСНО-МС", ответчик) задолженности по договору от 01.01.2011 N 64/2011 в размере 1 646 853 руб. 25 коп. за оказанную медицинским центром помощь в январе и феврале 2011 года.

Определением Арбитражного суда Омской области от 05.05.2012 к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области и Министерство здравоохранения Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 13.06.2012 по делу N А46-15555/2012 исковые требования удовлетворены в полном объеме, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность в сумме 1 646 853 руб. 25 коп. и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 29 468 руб. 54 коп.

Не соглашаясь с решением суда, ОАО "РОСНО-МС" обратилось в Восьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает, что:

- судом первой инстанции неверно определено положение, функции и задачи ОАО "РОСНО-МС" в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации;

- судом первой инстанции не принято во внимание, что объемы медицинской помощи для каждой медицинской организации устанавливаются нормативно и оплата оказанной помощи СМО осуществляет с учетом контроля ее объема.

Податель жалобы считает, что иск подлежит оставлению без рассмотрения на основании пункта 2 части 1 статьи 148 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с несоблюдением истцом обязательного досудебного порядка урегулирования спора.

В письменном отзыве на апелляционную жалобу БУЗОО "МЦ МЗОО" просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, считая его законным и обоснованным.

Представители третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте заседания суда апелляционной инстанции, в судебное заседание не явились. В соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представители БУЗОО "МЦ МЗОО" поддержали доводы отзыва на апелляционную жалобу.

Рассмотрев материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) и БУЗОО "МЦ МЗОО" (организация) заключен договор от 01.12.2011 N 64/2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого являются обязательства Организации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также обязательства Страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор заключен на период с 01.01.2011 по 31.12.2011.

22 февраля 2011 стороны подписали соглашение о расторжении договора N 64/2011 от 01.12.2011, после чего сторонами заключен иной договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.02.2011.

Как указывает истец, в период с января по февраль 2011 года им оказаны медицинские услуги застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора N 64/2011 от 01.01.2011 дополнительно на общую сумму 1 646 853 руб. 25 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг представлены акты результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) (дополнительные реестры) с приложением соответствующих реестров.

Для оплаты оказанных услуг за январь 2011 года выставлен счет N 65 от 01.03.2011 на сумму 852 883 руб. 15 коп., за февраль 2011 года - счет N 88 от 24.03.2011 на сумму 793 970 руб. 10 коп., от оплаты которых ответчик отказался.

Отказ ответчика оплатить оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам послужил основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Принятое по результатам рассмотрения искового заявления решение, послужило основанием для обращения ответчиком в суд апелляционной инстанции.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции, соглашаясь с изложенными в обжалуемом решении выводами, исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (действовали в спорный период, утратили силу с 01.01.2012) граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 20 Закона N 326-ФЗ и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за N 3856/30-3/и (действовавших на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам и утративших силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 14 с 24.02.2011), не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 1 договора N 64/11, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда ОМС Омской области путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до тридцать первого числа месяца, следующего за отчетным (пункт 2.1 договора N 64/11).

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом в январе - феврале 2011 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января - февраля 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (вступили в силу с 16.03.2011 года, в редакции до 01.09.2011 года), (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Статьей 38 (пункты 6-8) Закона N 326-ФЗ установлен механизм предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Поэтому возражения ответчика, касающиеся превышения объемов финансирования, предусмотренных территориальной программой ОМС на 2012 год и заключенным с истцом договором, отклоняются судом апелляционной инстанции.

Материалами дела в полной мере подтвержден объем и качество медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в спорный период.

По условиям пункта 4.6 договора, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом отсутствие у медицинского учреждения права предъявить страховой медицинской организации дополнительные реестры (счета) за отчетный период ни из закона, ни из условий договора прямо не следует.

Истец представил ответчику сводные реестры медицинской помощи, оказанной за спорный период и счет для оплаты.

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия. Права на уклонение от оказания медицинских услуг у медицинских учреждений нет.

По условиям пункта 2.3 договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в порядке, установленном договором и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, а также медико-экономическую экспертизу в течение года после предъявления счетов на оплату (пункт 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Суд апелляционной инстанции считает, что факт оказания медицинских услуг в январе - феврале 2011 года, представленных для оплаты страховой медицинской организации, подателем жалобы не опровергнут.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Изложенные выводы подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09.03.2011 N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу N А46-4605/2011, от 21.11.2011 по делу N А46-5915/2011, от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011, от 06.03.2012 по делу N А46-7206/2011, от 18.01.2012 по делу N А46-7421/2011, от 22.12.2011 по делу N А46-5690/2011, 22.12.2011 по делу N А46-5688/2011).

Не может служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта довод подателя жалобы о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора в силу следующего.

В силу статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд и при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как следует из материалов дела, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен между истцом и ответчиком.

Согласно статье 307 ГК РФ, обязательства сторон возникают из условий заключенного договора.

В соответствии с пунктом 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц).

Таким образом, обязательства, возникающие из условий договора, распространяются на истца и ответчика, а не на государственный орган, реализующий государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования - ТФОМС.

Кроме того, направленные истцом 6 апреля 2011 года, 27 мая 2011 года и 2 марта 2012 года в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области претензии о несогласии с результатами проведенной ответчиком медико-экономической экспертизы и просьбой оплаты за оказанную медицинскую помощь оставлены без рассмотрения.

Поскольку в настоящем случае иск предъявлен не к территориальному фонду, а к страховой компании, суд апелляционной инстанции, как и суд первой инстанции не усматривает оснований считать необходимым соблюдение досудебного порядка, предусмотренного статьей 42 Закона.

Кроме того, из содержания статьи 42 указанного выше закона следует, что обжалование заключения страховой медицинской организации это право, а не обязанность медицинской организации.

Решение суда первой инстанции как законное и обоснованное подлежит оставлению без изменения. Апелляционная жалоба ответчика не подлежит удовлетворению. Расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ответчика по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 13 июня 2012 года по делу N А46-15555/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.А. Шарова

Судьи

О.В. Зорина М.В. Смольникова