Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 сентября 2023 г. N 12АП-7195/23 по делу N А57-592/2023

г. Саратов

25 сентября 2023 г.

Дело N А57-592/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 20 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 сентября 2023 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Антоновой О. И.,

судей Волковой Т. В., Жаткиной С. А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Сариевой Г. У.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда Саратовской области от 11 июля 2023 года по делу N А57-592/2023

по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) (ОГРН 1056315070350, ИНН 6315376946), г. Саратов,

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: 1027806865481, ИНН: 7813171100), г. Москва, в лице филиала ООО "Капитал МС" в Саратовской области, г. Саратов,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ИНН: 6455005067, ОГРН 1026403672591) г. Саратов, Правительство Саратовской области в лице комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, г. Саратов Министерство здравоохранения Саратовской области, г. Саратов,

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании: - от ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России представитель Гурина Юлия Петровна по доверенности от 16.01.2023, выданной сроком до 31.12.2024, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании,

- от ТФОМС Саратовской области представитель Горбачева Елена Викторовна по доверенности от 04.09.2023 N 106, выданной сроком до 31.12.2023, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании,

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Саратовской области обратилось Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее по тексту - ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала ООО "Капитал МС" в Саратовской области (далее по тексту - ООО "Капитал МС") о взыскании задолженности по оплате 13 случаев ВМП по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 143 в размере 2 068 241 руб. 20 коп. и расходы по оплате государственной пошлины в размере 33 341 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц были привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 11.07.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Саратовской области от 11.07.2023 отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке и по основаниям, предусмотренным статьями 258, 266-271 АПК РФ.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд считает, что судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и ООО "Капитал МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 143.

В соответствии с пунктом 1 договора ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ООО "Капитал МС) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договора срок действия настоящего договора с 01 января 2019 года по 31 декабря 2019 года.

На основании пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В связи с осуществлением высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в 2019 году пациентам, застрахованным в ООО "Капитал МС" и ООО "РГС-Медицина", истцом поданы к оплате по ОМС счета от 31.12.2019 N 1912 в отношении пациентов, пролеченных в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России: Клинике глазных болезней СГМУ, Клинике профпатологии и гематологии СГМУ, Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии СГМУ (далее - НИИТОН СГМУ) и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

Саратовским филиалом страховой компании был проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) по счетам и реестрам счетов, предъявленным Университетом за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях в период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Однако страховая компания отказала истцу в оплате заявленных медицинских услуг, ссылаясь на предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) N 14 от 27.12.2019 для ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России были уменьшены на декабрь 2019 года объемы медицинской помощи и финансовых средств, руководствуясь которыми страховой компанией сняты с оплаты и вышеприведенные случаи, и финансовые средства в виду их превышения.

Истец, посчитав данный отказ неправомерным, обратился с настоящим иском в суд.

Суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018 N143, принимая во внимание позицию правоприменительной практики, оценив представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на то, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являются условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке; оплате подлежат не все случаи оказания медицинской помощи, а исключительно в рамках выделенных объемов; при этом предусмотрены правовые инструменты надлежащих способов защиты права, проведение обоснованной корректировки распределенного объема.

Также суд указал, что истец не контролировал свои объемы оказания медицинской помощи, обращаясь с исковым заявлением о взыскании имеющейся задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, истец подменяет административный порядок обжалования решений Комиссии, на обращение с иском о взыскании задолженности, обязанность по оплате которой по факту не возникла и не может возникнуть у ответчика до момента выделения ответчику Комиссией дополнительных объемов. Подмена административного порядка разрешения вопросов, отнесенных действующим законодательством к компетенции органов исполнительной власти, непосредственным обращением в суд, недопустима и является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении иска.

Апелляционная коллегия соглашается с изложенными выводами по следующим основаниям.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 2, 3 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

На основании статьи 42 Закона N 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Установленным законом порядком обжалования актов экспертного контроля, проведенного СМО, медицинская организация не воспользовалась, посчитав достаточным направление в адрес СМО протоколов разногласий.

ТФОМС Саратовской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ввиду оспаривания результатов контроля СМО по претензии медицинской организации ФГБОУ ВО "СГМУ им. В.И. Разумовского" осуществил повторный медико-экономический контроль.

По результатам МЭК, ООО "Капитал МС" применен код нарушений 6114 "Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы", влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на указанные акты МЭК направило протоколы разногласий от 21.01.2020 N 26в, от 23.01.2020 N 18, от 17.01.2020 N 16/1, с обоснованиями своего несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Повторный медико-экономический контроль, также как и медико-экономический контроль, проведенный страховыми медицинскими организациями, является автоматизированным и исключает допущение технических ошибок.

Между тем, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов в материалы дела не представила.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля (действовавшего в период рассматриваемых правоотношений), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Данное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения Апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Как указал Верховный Суд РФ, названная норма относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом N 326-Ф, Правилами ОМС.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Университетом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у учреждения отсутствовало право требовать от общества оплаты спорной медицинской помощи.

Изложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в определениях от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 N 309-ЭС22-28224.

Согласно апелляционной жалобе истец в качестве довода приводит ссылку на судебную практику, якобы сложившуюся по аналогичным с настоящим делом спорам (Обзора судебной практики, утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018 N 4, Определение ВС РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016, Определение ВС РФ от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880 по делу N А56-50938/2017).

Вместе с тем, в 2020-2022 годах арбитражными судами, в том числе Конституционным Судом Российской Федерации и Верховным Судом Российской Федерации, выработалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не является входящей в Территориальную программу ОМС и соответственно не подлежит оплате.

Доводы заявителя апелляционной жалобы являлись предметом рассмотрения суда первой инстанции, в апелляционной жалобе ответчик дублирует доводы, приведенные в суде первой инстанции, которые получили соответствующую правовую оценку и не подтверждают незаконность и необоснованность принятого решения.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения настоящего спора, установлены судом первой инстанции на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств.

Нарушения и неправильного применения норм материального или процессуального права, влекущих отмену судебного акта в силу статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ постановление, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 11 июля 2023 года по делу N А57-592/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

О. И. Антонова

Судьи

Т. В. Волкова С. А. Жаткина