Приложение N 1. Положение о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области и
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 22 июля 2011 г. N 1279/247-о

Положение
о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

1. Общие положения

1. Настоящее Положение о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием) (далее - Положение) разработано с целью совершенствования оплаты медицинских услуг, обеспечения доступности и качества предоставляемой медицинской помощи, а также экономической заинтересованности медицинских организаций и их персонала в результатах своего труда, на основании:

- Федерального Закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",

- методических рекомендаций финансирования общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 14 апреля 2003 года,

- рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, направленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (письмо N 20-0/10/2-5067 от 29.06.2009),

- постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 года N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год",

- постановления Правительства Нижегородской области от 1 сентября 2009 года N 644 "Об утверждении областной целевой программы "Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению Нижегородской области, включая формирование здорового образа жизни" на 2009 - 2011 годы",

- постановления Правительства Нижегородской области от 15.03.2011 N 174 "Об утверждении региональной программы модернизации здравоохранения Нижегородской области на 2011 - 2012 годы",

- других нормативных актов, регламентирующих обязательное медицинское страхование (далее - ОМС).

2. Положение устанавливает порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими организациями или их структурными подразделениями, на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием).

3. Термины и определения, используемые в Положении:

3.1. Медицинская организация - Фондодержатель (далее - Фондодержатель) - юридическое лицо, имеющее в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

3.2. Гражданин - гражданин, застрахованный по ОМС в Нижегородской области в соответствии с Федеральным Законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", прикрепившийся к Фондодержателю (выбравший Фондодержателя) для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном порядке.

3.3. Медицинские организации-исполнители - медицинские организации, оказывающие гражданам внешние медицинские услуги.

3.4. Внешние медицинские услуги - амбулаторно-поликлинические услуги (за исключением консультативных амбулаторно-поликлинических услуг), медицинские услуги дневных стационаров всех типов, оказываемые Исполнителем гражданам по направлению Фондодержателя или при его самообращении за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием), в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

3.5. Направление - документ, оформляемый и выдаваемый врачом общей практики, врачом терапевтом участковым, врачом педиатром участковым Фондодержателя в установленном порядке гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в медицинских организациях-исполнителях.

3.6. Подушевое финансовое обеспечение с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием) (далее - Частичное фондодержание) - способ оплаты медицинской помощи, выполняющий функцию тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частичное фондодержание включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность Фондодержателя и средства на оплату внешних медицинских услуг, оказанных гражданину медицинской организацией-исполнителем врачами следующих специальностей: общая врачебная практика, терапия, педиатрия, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, эндокринология, хирургия, урология, оториноларингология, офтальмология, неврология, инфекционные болезни, а также в дневных стационарах всех типов.

В сумму финансовых средств, обеспечивающих собственную деятельность Фондодержателя, участвующего в реализации постановления Правительства Нижегородской области от 29.12.2007 N 533 "О реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования" включаются затраты, связанные с оказанием медицинской помощи прикрепленным гражданам, по следующим статьям классификации расходов бюджетов Российской Федерации за счет базового тарифа:

- подстатья 211 "Заработная плата";

- подстатья 213 "Начисления на выплаты по оплате труда";

- подстатья 226 "Прочие работы, услуги" - в части расходов по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) и расходов на оплату организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

- статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - в части расходов по приобретению медицинского инструментария, относящегося к основным средствам;

- статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" - в части расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды, продуктов питания, мягкого инвентаря и прочих материальных запасов;

- за счет тарифа на текущее содержание медицинских организаций по статьям классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

3.7. Подушевой норматив Фондодержателя - норматив на одного гражданина в условиях Частичного фондодержания, рассчитанный в соответствии с пунктом 3 раздела 2 настоящего Положения.

3.8. Дифференцированный подушевой норматив Фондодержателя - подушевой норматив на одного гражданина в условиях Частичного фондодержания, предусматривающий различия на оказание медицинской помощи гражданам в зависимости от пола и возраста, рассчитанный в соответствии с пунктом 4 раздела 2 настоящего Положения.

3.9. Финансовый результат - остаток средств Частичного фондодержания у Фондодержателя, сложившийся как разница между полученными средствами Частичного фондодержания и оплаченными внешними медицинскими услугами, полученными гражданами, за минусом средств, использованных Фондодержателем на затраты, связанные с оказанием медицинской помощи прикрепившимся гражданам, в процессе собственной деятельности.

В случае превышения суммы полученных средств Частичного фондодержания над оплаченными внешними медицинскими услугами и собственными затратами Фондодержателя, величина финансового результата будет положительной.

В случае превышения суммы оплаченных внешних медицинских услуг и собственных затрат Фондодержателя над полученными средствами Частичного фондодержания, величина финансового результата будет отрицательной.

4. Обмен информацией и/или документами между Фондодержателем, страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области осуществляется на бумажном носителе с одновременным направлением электронных версий документов по открытым каналам связи с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации ViPNet, а в случае невозможности передачи данных по открытым каналам связи с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации ViPNet - непосредственно на электронном носителе.

5. С целью осуществления контроля качества оказания медицинской помощи, формирование реестров осуществляется в соответствии с Положением об электронном обмене.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения фондодержателя (частичное фондодержание), с учетом половозрастной структуры прикрепленных к нему застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан, и финансирования фондодержателя страховыми медицинскими организациями

1. Подушевое финансовое обеспечение Фондодержателя (Частичное фондодержание) устанавливает размер финансовых средств (в рублях), предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию прикрепившихся к Фондодержателю граждан, и учитывает различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола, возраста.

2. Размер Частичного фондодержания рассчитывается страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) ежеквартально, с указанием суммы частичного фондодержания на каждый месяц отчетного квартала, на основании утвержденного финансового норматива на 1-го гражданина (далее - подушевой норматив).

В данном случае подушевой норматив выполняет функцию тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги).

Размер подушевого норматива Частичного фондодержания утверждается соглашением между министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и Фондодержателем.

3. Подушевой норматив рассчитывается, исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, по формуле:

ПНср.утв. = Vам / Чн / 12 + Vстз / Чн / 12, где:

ПНср.утв. - подушевой норматив;

Vам - годовой объем финансовых средств, предназначенных на оплату амбулаторно-поликлинической помощи (с учетом действия пункта 3.4 и пункта 3.6 раздела 1 настоящего Положения);

Vстз - годовой объем финансовых средств, предназначенных на оплату медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах всех типов;

Чн - численность населения Нижегородской области по состоянию на первое января года, предшествующего расчетному году.

4. СМО рассчитывают сумму средств Частичного фондодержания, предназначенного для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к Фондодержателю гражданам, исходя из утвержденного подушевого норматива (ПНср.утв.) с использованием половозрастных коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи и численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола N 1 согласования численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю" в соответствии с приложением N 1 к настоящему Положению.

Половозрастные коэффициенты затрат на оплату медицинской помощи, применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов, утверждаются совместным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный фонд) не реже 1-го раза в год.

Рассчитанная каждой СМО сумма средств Фондодержателя согласовывается с Территориальным фондом и доводится до сведения Фондодержателя в срок до 2 числа расчетного квартала, в виде "Протокола N 2 согласования объемов финансовых средств Частичного фондодержания" в соответствии с приложением N 2 к настоящему Положению.

5. Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет" ежемесячно. Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж составляет 70% от суммы Частичного фондодержания, определенного пунктом 4 раздела 2 настоящего Положения, и перечисляется каждой СМО Фондодержателю в срок до 5 числа каждого месяца.

6. По окончании каждого месяца Фондодержатель и медицинская организация-исполнитель представляют в СМО счета-фактуры и реестры за пролеченных граждан, прикрепленных к Фондодержателю, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

7. СМО производят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) или экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Фондодержателю.

8. СМО оплачивают медицинским организациям-исполнителям медицинские услуги, оказанные прикрепленным к Фондодержателю гражданам по направлениям, выданным Фондодержателем, а также в случае самообращения.

После оплаты реестров, предъявленных медицинскими организациями-исполнителями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, СМО проводят выборку оплаченных случаев лечения застрахованных граждан, прикрепленных к Фондодержателю, в медицинских организациях-исполнителях. Сводные данные оплаченных случаев вносятся в "Информационный лист об оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю" в соответствии с приложением N 3 к настоящему Положению и направляются Фондодержателю.

Для оценки качества работы Фондодержателя по критерию "Уровень госпитализации" СМО ежемесячно представляют Фондодержателю "Сведения по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную стационарную помощь гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю" в электронном виде в соответствии с приложением N 4 к настоящему Положению.

В случае несогласия с предъявленной СМО информацией Фондодержатель направляет в СМО "Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю" в соответствии с приложением N 5 к настоящему Положению. СМО урегулируют с Фондодержателем разногласия в 5-дневный срок.

9. По результатам расчетов за каждый месяц с медицинской организацией-исполнителем и учитывая результаты МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, оказанной застрахованным гражданам, СМО определяет сумму окончательного расчета с Фондодержателем. Окончательный расчет оформляется в виде Акта в соответствии с приложением N 6 к настоящему Положению, который направляется Фондодержателю.

Окончательный расчет с Фондодержателем определяется по формуле:

ОКсмоi = ЧФсмоi - SUMвусмоi - SUMмэкфд - Асмоi

где:

ОКсмоi - сумма окончательного расчета с Фондодержателем;

ЧФсмоi - объем финансовых средств Частичного фондодержания, рассчитанный СМО ;

SUMвусмоi - принятая СМО к оплате сумма, за внешние услуги, оказанные Исполнителем, в соответствии с пунктом 8 раздела 2 настоящего Положения;

SUMмэкфд - суммы, удержанные по результатам МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, проведенной у Фондодержателя, в соответствии с п. 7 раздела 2 настоящего Положения;

Асмоi - авансовый платеж СМО .

10. В случае, если сумма окончательного расчета сложилась отрицательной, то при авансировании следующего месяца аванс уменьшается на эту сумму.

11. Фондодержатель обязан провести анализ Акта, полученного от СМО в соответствии с приложением N 6 к настоящему Положению.

12. В случае несогласия Фондодержателя с произведенной СМО оплатой медицинских услуг и выявления в ходе проведения экспертизы спорных случаев Фондодержатель вправе направить в СМО обращение о проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

13. Фондодержатель на основании полученного Акта в соответствии с пунктом 9 раздела 2 настоящего Положения и с учетом собственных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи прикрепившимся гражданам, определяет финансовый результат.

Средства положительного финансового результата могут быть использованы в соответствии с положением о порядке использования средств финансового результата в условиях реализации частичного фондодержания, утвержденным Фондодержателем, в том числе на стимулирование эффективно работающих работников. Распределение средств положительного финансового результата и его использование производится Фондодержателем только после возмещения в полном объеме затрат на оказание медицинской помощи гражданам, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, и при отсутствии жалоб.

Фондодержатель обязан также за счет средств положительного финансового результата формировать резерв средств на предстоящие расходы на случай возникновения отрицательного финансового результата.

Использование средств финансового результата на цели иные, чем установлено настоящим пунктом, является нецелевым использованием средств ОМС.

3. Порядок согласования численности застрахованных граждан, прикрепленных к Фондодержателю

1. На начало года (или на 1 число месяца начала внедрения принципа подушевого финансового обеспечения) Фондодержатель формирует сегменты регистра застрахованных граждан прикрепившихся к Фондодержателю в разрезе СМО (далее - сегменты регистра), в соответствии с Приложением N 7 к настоящему Положению. Сегменты регистра передаются в СМО не позднее 20 числа текущего месяца по "Акту сдачи-приема регистра застрахованных граждан, относящихся к Фондодержателю" в соответствии с Приложением N 8 к настоящему Положению.

2. В последующем ежеквартально, не позднее 20 числа последнего месяца текущего квартала Фондодержатель формирует "Дополнительный регистр застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю" на вновь выбывших и вновь поступивших в соответствии с Приложением N 9 к настоящему Положению и передает его СМО по "Акту сдачи-приема регистра застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю" в соответствии с Приложением N 10 к настоящему Положению.

3. СМО проводят сверку на подтверждение предъявленной численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю.

4. В случае согласования численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, СМО передают Территориальному фонду для согласования сегмент регистра в последний рабочий день текущего квартала.

В случае, если СМО имеют разногласия относительно численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, то они предъявляют Фондодержателю "Лист разногласий регистра застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю" в соответствии с приложением N 11 к настоящему Положению. СМО урегулируют с Фондодержателем разногласия и не позднее последнего рабочего дня текущего квартала согласованные сегменты регистра СМО передают в Территориальный фонд.

5. В последний рабочий день текущего квартала Территориальный фонд проводит сверку сегментов регистра, предъявленных СМО в Территориальный фонд, и в срок на 1-е число расчетного квартала составляет по каждой СМО "Протокол N 1 согласования численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю" в соответствии с приложением N 1 к настоящему Положению. Указанные протоколы в 4-х экземплярах (по одному экземпляру для каждой стороны) передаются в СМО на согласование. СМО согласовывают их с Фондодержателем.

Фондодержатель согласовывает вышеуказанные протоколы с территориальным органом управления здравоохранением.