Приложение 3. Реабилитационная карта (для детей и подростков с ограниченными возможностями)

Приложение 3
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.09.2019 N 394

Реабилитационная карта
(для детей и подростков с ограниченными возможностями)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Диагноз клинический ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Инвалидность _______________________________________________________

             (номер удостоверения, на какой срок дана инвалидность,

                                 N ИПРА)

N ИППСУ ____________________________________________________________

Мать _______________________________________________________________

Отец _______________________________________________________________

Курс реабилитации __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лист
уточненного диагноза

Дата	Диагноз

Социально-медицинские услуги

Дата ______________________________ Возраст ________________________

Жалобы _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Anamnesis vitae:

Ребенок от ________ беременности, протекавшей ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Роды _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Масса при рождении _____________, длина тела _________см, окружность

головы __ см Апгар ______ баллов. К груди приложен на _______ сутки,

выписан __ ______________. Голову держит с ________ месяцев, сидит с

______месяцев, ходит с _______месяцев. Речь

____________________________________________________________________

Anamnesis morbi: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз поставлен __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Последний курс лечения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обследование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Инвалидность оформлена _____________________________________________

Перенесенные заболевания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Аллергологический анамнез __________________________________________

____________________________________________________________________

Привит:_____________________________________________________________

Status praesens:

Общее состояние ________________________________ Ребенок правильного

телосложения. Положение: активное, вынужденное _____________________

Подкожно-жировой   слой   развит умеренно (слабо/ избыточно). Кожные

покровы чистые, розовые. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные.

Катаральных явлений нет. Лимфатические узлы

____________________________________________________________________

Небные миндалины ___________________________________ Аускультативно:

в легких везикулярное/ пуэрильное дыхание, хрипы _________ Сердечные

тоны ритмичные.

____________________________________________________________________

Живот мягкий, безболезненный. Печень _______________________________

Стул _______________________________________________________________

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

                                         Врач-педиатр_______________

Профилактические прививки

V/RV	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Срок годности	Реакция Манту, диаскин-тест
Против дифтерии, столбняка, коклюша
Против полиомиелита
Против кори, эпидемического паротита
Против краснухи
Против гепатита В
Против гриппа, по эпид. показаниям

Медицинские отводы, отказы

Вид прививки	Причина	с	по

Неврологический статус

Сознание: __________________________________________________________

Признаки гидроцефалии ______________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _________________________________________

Поведение __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контакт с окружающими ______________________________________________

Инструкции выполняет, частично, не выполняет _______________________

____________________________________________________________________

Речь _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Общемозговые симптомы: _____________________________________________

Черепно-мозговые нервы: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Двигательная сфера:

Моторное развитие по возрасту, задержка ____________________________

Удерживает голову __________________________________________________

Ползает ____________________________________________________________

Сидит самостоятельно, с поддержкой, не сидит _______________________

Ходит   самостоятельно, самостоятельное    передвижение  ограничено,

ходьба с поддержкой, с использованием ТСР __________________________

____________________________________________________________________

Захватывает   объекты   с   легкостью, с незначительным ограничением

качества и скорости, выполняет действия руками частично, нуждается в

постоянной   помощи   и   адаптирующем  оборудовании, не захватывает

объекты, наличие пареза, паралича __________________________________

____________________________________________________________________

Объем активных движений ____________________________________________

____________________________________________________________________

Мышечный тонус _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Сила мышц __________________________________________________________

Координация движений _______________________________________________

Координаторные пробы выполняет _____________________________________

Сухожильные рефлексы живые симметричные ____________________________

Патологические рефлексы ____________________________________________

Кожные рефлексы живые симметричные _________________________________

Гиперкинезы ________________________________________________________

Ортопедическая патология: __________________________________________

Осанка _____________________________________________________________

Стопы ______________________________________________________________

Костно-мышечные деформации, контрактуры ____________________________

Чувствительность ___________________________________________________

Вегетативные функции _______________________________________________

Функции тазовых органов ____________________________________________

Навыки опрятности __________________________________________________

План медицинской реабилитации:

1. Медикаментозное лечение per os, в/м

2. Физиотерапия

3. Рефлексотерапия

4. Водолечение

5. Массаж сегментарный ручной, аппаратный

6. ЛФК (групповые, индивидуальные занятия)

7. Гидрокинезотерапия

Врач-невролог ______________________

Лист обоснования назначения лекарственных средств

Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач	Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач
Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач	Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач
Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач	Дата _______________ С целью: - улучшения метаболизма; - коррекции вегетативной дисфункции; - улучшения когнитивных функций; - коррекции поведения; - нормализации микроциркуляции; - уменьшения тревожности _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ребенку показано назначение _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Врач

Лист назначений

ФИО ________________________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

	Наименование медикаментов	Д/о	Д/н	Немедикаментозное лечение

Лист назначений

ФИО ________________________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

	Наименование медикаментов	Д/о	Д/н	Немедикаментозное лечение

Данные физического и функционального обследования

Год
Рост
Масса тела
Окружность головы
Окружность грудной клетки
Окружность грудной клетки	Вдох
	Выдох
Осанка
Стопа
Форма ног

Оценка полученных данных

Дата _______________

Физическое развитие ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата _______________

Физическое развитие ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата _______________

Физическое развитие ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата _______________

Физическое развитие ________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата _______________

Физическое развитие ________________________________________________

____________________________________________________________________