Новости в сфере медицинского права (подготовлено экспертами компании "Гарант")

"Потребительский" штраф не подлежит взысканию, если в ответ на претензию пациенту вернули сумму ущерба и предложили, но не выплатили, компенсацию морального вреда

Определение СК по гражданским делам Первого КСОЮ от 21 октября 2024 г. по делу N 8Г-29230/2024

Суд округа заступился за частную клинику, которая оказала пациентке некачественную медицинскую помощь: врачами клиники была проведена лапароскопическая операция (холецистэктомия), однако хирурги допустили несколько грубых ошибок. Непосредственно из-за этого у совсем молодой женщины развился перитонит, опасный для жизни человека, который не может быть компенсирован организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, что было расценено экспертами как тяжкий вред здоровью по признаку угрожающего жизни состояния. Пациентка выжила - ее спасали врачи федеральной медорганизации. - однако стала инвалидом.

Позднее она обратилась к частной клинике с претензией, на которую клиника ответила следующим:

- ею не отрицалась вина в оказании пациентке некачественной медицинской помощи,

- клиника добровольно компенсировала клиентке материальный ущерб в размере 225 231 руб.,

- клиника в своем письме выразила готовность компенсировать и моральный вред, но лишь в размере 500 000 руб. Однако реальных действий по компенсации морального вреда клиника не предприняла и денег потребителю не перечислила.

Пациентка обратилась в суд, который признал нарушение ответчиком права истца на охрану здоровья, повлекшем причинение ей физических и нравственных страданий, и взыскал с частной клиники:

- денежную компенсацию морального вреда в размере 2 700 000 руб.

- и штраф за неудовлетворение требований потребителя в размере 1 350 000 руб.

Суд апелляционной инстанции согласился с законностью решения районного суда и в части размера компенсации морального вреда (учитывая молодой возраст пациентки, ее переживания по поводу будущего своего ребенка, очень длинный период реабилитации, обезображенный живот, шрамы на котором требуют вмешательства пластического хирурга), и в части наложения штрафа, отметив, что ответчик денег в счет компенсации морального вреда только предложил, но не выплатил, а также не совершил никаких действий в иной форме, направленных на компенсацию морального вреда.

Первый КСОЮ согласился с оценкой компенсации морального вреда, однако отменил назначенный судом штраф:

- пациентка обратилась ответчику с требованием о компенсации морального вреда, ссылаясь на положения статьи 15 Закона о защите прав потребителя, согласно которой моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения его прав, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда;

- однако из изложенной нормы закона следует, что моральный вред подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя в нарушении прав потребителя, но размер компенсации определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав;

- вопрос о качестве оказанной истцу медпомощи разрешался в процессе судебного разбирательства, причем для выяснения этого вопроса судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, размер компенсации морального вреда был определен судом после исследования и установления юридически значимых обстоятельств;

- при обращении пациентки к ответчику с претензией по качеству оказанной ей медицинской помощи какие-либо доказательства, подтверждающие оказание ей ответчиком некачественной медицинской помощи, объем допущенных дефектов оказания медицинской помощи отсутствовали, согласие на получение от ответчика денежных средств в счет компенсации морального вреда в предложенном в ответе на досудебную претензию размере истцом не выражено.

____________________________________________

Всего 18 НМИЦ и НИИ вправе применять биотехнологические лекарства, созданные для конкретного пациента

Распоряжение Правительства РФ от 13 декабря 2024 г. N 3736-р

Кабмин утвердил перечень из 18 медицинских организаций, у которых есть право изготавливать и применять биотехнологические лекарственные препараты, предназначенные для применения в соответствии с индивидуальным медицинским назначением и специально изготовленные для конкретного пациента непосредственно в данной медорганизации.

Речь идет о препаратах, имеющих в своем составе соединения, синтезированные по результатам генетических исследований материала, полученного от пациента, для которого изготовлено такое лекарство.

В перечень вошли ведущие научные и медицинские центры, из них 7 находятся в столице, 3 - в Новосибирске, 2 - в Санкт-Петербурге, и по одному - в Обнинске и некоторых региональных столицах.

____________________________________________

Росстат утвердил форму статнаблюдения за центрами и бюро СМЭ

Приказ Росстата от 6 декабря 2024 г. N 613

Утверждена форма статнаблюдения N 42 "Сведения о деятельности Центра, бюро судебно-медицинской экспертизы".

Форма будет заполняться медорганизациями особого типа - центрами и бюро судебно-медицинской экспертизы, и сдаваться ежегодно до 20 января в органы местного самоуправления, которые, в свою очередь сдают их в региональные ОУЗ, а те - в Минздрав России и территориальному органу Росстата.

Отметим, что на сегодняшний момент обязанности сдавать форму нет - она появится в момент дополнения позицией 15.43 Федерального плана статистических работ, утв. распоряжением Правительства РФ от 6 мая 2008 г. N 671-р.

____________________________________________

Суд отказал во взыскании компенсации морального вреда с клиники, пациентка которой упала, потеряв сознание

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 23 октября 2024 г. по делу N 8Г-20508/2024

Третий КСОЮ не стал отменять решение районного суда и определение областного, которыми вдовцу умершей в городской больнице пациентке было отказано во взыскании компенсации морального вреда. Отметим, что суд сделал это также вопреки кассационному представлению прокурора, который был убежден в незаконности судебных решений.

Истец утверждал, что его жена скончалась по вине больницы - она упала с кровати, что и привело к смерти, судебно-медицинское исследование обнаружило на её лице следы падения и удара.

Больница настаивала на том, что вины её персонала в случившемся нет, - жена истца поступила в тяжелом состоянии, медсестра помогла ей сесть в кровати, спустив ноги на пол, и направилась к подоконнику, чтобы взять инструмент. В этот момент пациентка упала с кровати, сознание у нее отсутствовало. Реанимационные мероприятия не оказали эффекта, и она умерла.

Для разрешения дела суд назначил судебно-медицинскую экспертизу, выводы которой были категоричны:

- между имеющимися на лице пациентки телесными повреждениями и наступлением ее смерти отсутствует причинно-следственная связь;

- дефекты оказания медицинской помощи пациентке не установлены;

- нарушений положений национальных стандартов медицинской сестрой не установлено. Падение пациентки произошло вследствие потери сознания, за которой последовало наступление клинической смерти, при этом пациентка поступила на стационарное лечение к ответчику в исходе своего заболевания. Учитывая тяжесть состояния пациентки, предотвратить наступление смерти было невозможно;

- какая-либо причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и образованием телесных повреждений в области лица отсутствует.

Учитывая установленные обстоятельства, суды - вопреки возражениям истца и прокуратуры, - не нашли оснований для вывода об оказании супруге истца некачественной медицинской помощи.

А поскольку лечение произведено в соответствии с клиническими рекомендациями, медицинская помощь оказана качественно и в полном объеме, наступление смерти не состоит в причинно-следственной связи с действиями медицинских работников больницы и никаких нарушений в действиях медицинской сестры не установлено, то и оснований для выплаты компенсации нет.

____________________________________________

Какие лучше использовать дозаторы с антисептиками и в каких именно общественных местах: рекомендации Роспотребнадзора

МР 3.5.1/3.5.5.0355-24 "Применение кожных антисептиков и дозирующих устройств для обеззараживания рук в местах массового пребывания (сосредоточения) людей и на отдельных объектах"

Роспотребнадзор разработал Методические рекомендации (МР), которые посвящены выбору кожных антисептиков и дозаторов для мест массового пребывания людей (это территория или место общего пользования в здании, где может одновременно находиться более 50 человек).

В МР рассмотрены вопросы:

- о характеристиках антисептиков и дозаторов, о расчете потребности в них, о выборе места их размещения, о персонале, который обслуживает дозаторы (необходим инструктаж по работе с дезинфицирующими средствами IV класса опасности);

- об алгоритме обработки рук,

- об алгоритме дезинфекции самих дозаторов,

- об особенностях применения дозаторов на конкретных объектах. Например, в школах, техникумах, колледжах, вузах рекомендуется оснащать дозаторами с антисептиками уборные (для персонала и посетителей), помещения для хранения и обработки уборочного инвентаря и оборудования, входы, выходы, вестибюли, раздевалки, зоны рекреации, помещения для приема пищи, места проведения общественных мероприятий. А вот в садиках не рекомендуется регулярное использование антисептических средств для обработки кожи рук детям до 7 лет, рекомендуется гигиеническая обработка рук мылом и водой. В детских летних лагерях рекомендуется установка дозаторов в санитарных узлах, в помещениях для хранения и обработки уборочного инвентаря и оборудования, в душевых и в ванных комнатах, в местах приготовления и приема пищи, местах проведения общественных мероприятий. На торговых объектах и рынках, организациях общепита и пищевой промышленности рекомендуется установка дозаторов с антисептиком в санитарных узлах для посетителей и персонала, в помещениях для хранения и обработки уборочного инвентаря и оборудования, при входе на объект и в зону питания (например, фуд-корт, столовая).

Кроме того, представлены образцы ведомостей дезинфекции дозирующего устройства для обеззараживания рук и замены блока дозирующего устройства для обеззараживания рук.

____________________________________________

Приказ Минздрава РФ N 198н о ковидном порядке организации работы медорганизаций "доживает" последние дни

Приказ Минздрава России от 26 декабря 2023 г. N 721н

Положения приказа Минздрава России от 19.03.2020 о временном порядке организации работы медорганизаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 перестанут действовать с 01.01.2025. Указанное положение было внесено в Приказ N 198н еще зимой прошлого года, проектов о продлении срока действия приказа N 198н Минздрав РФ не публиковал.

Напомним, что приказ предусматривал, в том числе:

- Временный порядок организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи в условиях эпидемии COVID-19,

- Временный порядок организации работы медорганизаций, оказывающих медпомощь в амбулаторных условиях,

- алгоритм действий медработников, оказывающих медпомощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ, гриппом и внебольничной пневмонией, а также алгоритмы действия медработников стационаров,

- основные принципы оказания медпомощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным COVID-19.

Рекомендуем:

____________________________________________

Роспотребнадзор утвердил рекомендации по дезинфекции в автомобилях "неотложек"

МР 3.1/3.5.1.0356-24 "Организация и проведение дезинфекционных мероприятий в автомобилях скорой медицинской помощи"

Санитарное ведомство утвердило Методические рекомендации (МР) по организации и проведению дезинфекционных мероприятий в автомобилях СМП в целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

МР описывают:

- выбор средств дезинфекции, например, для обработки салона целесообразно применять дезинфицирующие средства с моющими свойствами, с короткими экспозициями, малоопасные при ингаляционном воздействии и не требующие при работе с ними применения особых мер индивидуальной защиты. При проведении заключительной дезинфекции для обеззараживания воздуха могут использоваться УФ-облучатели открытого типа и (или) химические средства (в виде аэрозоля);

- выбор способов применения дезсредств, в частности, дезинфекция труднодоступных поверхностей со сложным рельефом обеспечивается способом орошения или аэрозольным методом дезинфицирующими средствами, обладающими бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным действием. После экспозиции дезинфицирующий раствор смывается чистой водой (при наличии соответствующих рекомендаций в инструкции по применению дезинфекционного средства), поверхности протираются сухой салфеткой, помещения проветриваются до исчезновения запаха использованного средства;

- особенности обработки рук работников бригады СМП и кожных покровов пациентов, например, уточнено, что кожные антисептики применяются в готовом виде (например, растворы, гели), хотя можно использовать готовые к применению спиртосодержащие дезинфицирующие салфетки, разрешенные для гигиенической обработки рук. Кожные антисептики и жидкое мыло для обработки рук применяются только с дозирующим устройством (для антисептиков - с указанием объема каждой дозы);

- особенности использования СИЗ работниками бригады СМП,

- особенности обращения с медицинскими отходами.

Кроме того, установлено, что при медэвакуации в автомобилях СМП пациентов неинфекционного профиля профилактическую дезинфекцию целесообразно проводить в конце каждой рабочей смены, однако после перевозки пациентов с инфекционными заболеваниями (подозрением), в том числе на туберкулез, необходима заключительная дезинфекция автомобиля и оборудования в нем по режимам, рекомендованным для конкретной инфекции. Заключительную дезинфекцию после каждого пациента проводит персонал (дезинфекторы) медорганизации, в которую госпитализируют пациента, в присутствии медработников бригады СМП на специально оборудованном пункте обработки транспорта. При отсутствии дезинфекторов заключительная дезинфекция проводится самой бригадой СМП на специально оборудованном пункте обработки транспорта.

Зимой дезинфекцию в автомобилях СМП целесообразно проводить в отапливаемых помещениях при плюсовых температурах. Носилки и подголовники целесообразно дезинфицировать после каждого пациента или использовать салфетки (простыни) однократного применения.

____________________________________________

Минздрав обновил Методические указания для регионов по организации обеспечения лекарствами, медизделиями и спецпитанием инвалидов и других получателей социальной помощи

Приказ Минздрава России от 2 ноября 2024 г. N 596н (зарег. в Минюсте 05.12.2024)

С 01.01.2025 вступят в силу новые МУ Минздрава России по осуществлению исполнительными органами регионов полномочий по организации обеспечения лекарствами, медизделиями и специализированными продуктами лечебного питания (в том числе по электронным сертификатам) тех граждан, которые:

- включены в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи,

- и не отказались от получения социальной услуги по обеспечению препаратами по стандартам медпомощи в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП, и медизделиями по рецептам врача.

Для обеспечения указанных граждан регионы обязаны - за счет субвенций из федерального бюджета - проводить закупки (в том числе путем совместных аукционов) и выдавать получателям закупленные лекарства, медизделия и лечебное питание, и отчитываться об этой деятельности перед Минздравом РФ и Росздравнадзором.

Учет права на получение социальной услуги осуществляется по месту жительства гражданина, включенного в упомянутый регистр, с даты установления ему ЕДВ.

Граждане, включенные в Федеральный регистр, обеспечиваются:

- лекарствами в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП,

- медицинскими изделиями в соответствии с Перечнем медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 N 3053-р,

- специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов - в соответствии с перечнем специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 11.12.2023 N 3551-р.

За соответствующими рецептами льготники должны обращаться по месту жительства или прикрепления в медорганизации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

Объем поставок лекарств, медизделий и спецпитания формируется исходя из норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина, включенного в Федеральный регистр.

Приводятся требования к заявлению гражданина на получение социальной услуги с использованием электронного сертификата, а также алгоритм дальнейших действий исполнительного регионального органа.

____________________________________________

Акцизы на спиртосодержащие лекарственные препараты: нюансы

Письмо ФНС России от 9 декабря 2024 г. N СД-4-3/13948@

С 1 января 2025 года фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) (далее - фармсубстанция), лекарственные средства и препараты с объемной долей этилового спирта более 20% признаются подакцизными товарами, за исключением лекарственных средств и препаратов из перечней фармацевтической продукции. Организации, осуществляющие производство лекарственных средств, и (или) лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, в качестве сырья для производства (в процессе производства) которых используется фармсубстанция, предусмотренных перечнями фармацевтической продукции, имеют право на получение Свидетельства на производство фармацевтической продукции.

Согласно подп. 2 п. 1 ст. 181 НК РФ к подакцизным товарам относится спиртосодержащая продукция (растворы, эмульсии, суспензии и другие виды продукции в жидком виде) с объемной долей этилового спирта более 9% (за исключением алкогольной продукции, указанной в подп. 3 п. 1 ст. 181 НК РФ, плодового сусла, плодовых сброженных материалов). При этом не рассматриваются как подакцизные, в частности, лекарственные средства и (или) лекарственные препараты, предусмотренные перечнями фармацевтической продукции.

Лекарственные средства (препараты), в составе которых не содержится этиловый спирт или объемная доля этилового спирта которых составляет не более 20%, а также медизделия считаются предусмотренными соответствующими перечнями без необходимости их дополнительного указания в таких перечнях (абзац второй подп. 5 п. 4 ст. 179.2 НК РФ).

ФНС России отмечает, что в отсутствие утвержденных перечней налогообложению акцизом не подлежит реализация лекарственных средств (препаратов) в жидком виде с объемной долей этилового спирта до 20%, вне зависимости от наличия у производителя Свидетельства.

____________________________________________

Частным клиникам ограничат вход в систему ОМС (с 2026)

Проект федерального закона N 875655-7

Госдума приняла поправки к закону об ОМС, которые касаются и страховых организаций, и медицинских, и застрахованных лиц.

Медорганизации. Для частных медорганизаций изменится порядок включения в реестр организаций системы ОМС (и, соответственно, возможность оказывать бесплатную для пациентов медпомощь по ОМС по тарифам ОМС). Согласно новеллам, частная медорганизации, если она хочет участвовать в системе ОМС, должна подать соответствующее заявление в ТФОМС, который не вправе отказать лишь в рассмотрении этого заявления, но вправе отказать во включении в реестр. Правительство РФ должно утвердить критерии включения частной медорганизации в реестр медорганизаций ОМС и основания для отказа в таком включении.

Муниципальные и госучреждения здравоохранения включаются в реестр на основании поданных ими уведомлений.

Изменена формулировка нормы о возврате "нецелевок" и уплате штрафа в ТФОМС: эта санкция будет применяться за использование медорганизацией средств, перечисленных ей по договору, с нарушением требований п. 5 ч. 2 ст. 20 (использование средств ОМС в соответствии с программами ОМС) или ч. 7.1 ст. 35 (использование средств ОМС по дополнительным направлениям расходования при определенных условиях) Закона об ОМС.

СМО. Исключены положения закона об ОМС о праве СМО на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Установлено, что СМО осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также их сопровождение, включая информационное, на всей территории РФ. Представители СМО должны осуществлять взаимодействие с застрахованными также и через Госуслуги, в том числе:

- предоставлять застрахованным по их запросам информацию по вопросам ОМС,

- оказывать помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медорганизациям в связи с отказом в оказании медпомощи или некачественным ее оказанием.

Пациенты. Уточнен порядок обязательного медицинского страхования ребенка:

- со дня его рождения и до дня госрегистрации его рождения страхование осуществляется той СМО, в которой застрахованы его мать или другой законный представитель;

- со дня госрегистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия /эмансипации страхование осуществляется СМО, которую выбрал один из родителей /законный представитель;

- если для ребенка не выбрана ни одна СМО, страхование со дня госрегистрации его рождения и до выбора СМО осуществляется той СМО, в которой застрахованы его мать или другой законный представитель. В случае, если мать и другие законные представители ребенка относятся к лицам, призванным (поступившим) на военную службу или приравненную к ней службу, страхование ребенка со дня госрегистрации его рождения и до выбора СМО осуществляется той СМО, которую определит ТФОМС.

Поправки начнут действовать с сентября 2025 года.

___________________________________________

На софинансирование расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала в 2025 году выделено почти 10 млрд рублей

Распоряжение Правительства РФ от 5 декабря 2024 года N 3581-р

Кабмин утвердил распределение в 2025 году межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам ТФОМС в целях софинансирования расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Всего предусмотрено выделение на эти цели свыше 9,9 млрд руб.

___________________________________________

Масштабные поправки в порядок оказания медпомощи по акушерству и гинекологии: проект

Проект Приказа Минздрава России (подготовлен 05.12.2024)

Минздрав России внесет изменения в Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (ведомство представило проект соответствующего приказа).

В частности, предусмотрено, что в глубинке (там, где нет специализированных медорганизаций):

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь беременным женщинам оказывается акушеркой или фельдшером в ФАПах (в том числе передвижных), фельдшерских здравпунктах, фельдшерских пунктах,

- первичная врачебная медико-санитарная помощь - в офисах ВОП (семейных врачей), врачебных амбулаториях, центральных районных больницах/районных больницах (при отсутствии врача-акушера-гинеколога) врачами общей практики (семейными врачами).

Медпомощь врачами-специалистами, в том числе врачами-акушерами-гинекологами, такие беременные могут получать и от мобильных медицинских бригад, первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений может оказываться в том числе с использованием выездных методов оказания медицинской помощи, дистанционного консультирования и телемедицины.

Осмотр беременной терапевтом предусматривается дважды за время нормальной беременности, вводятся обязательные осмотры (не менее 2 раз) у медицинского психолога.

Медпоказания к прерыванию беременности должны подтверждаться консилиумом врачей перинатального центра с привлечением специалистов по профилю экстрагенитальной патологии для подтверждения диагноза и медицинских показаний. При отказе пациентки от прерывания беременности в этом случае она ведется с обязательным проведением консультаций (в том числе телемедицинских) с профильными НМИЦ, под контролем специалистов акушерского дистанционного консультативного центра, а выбор медорганизации для родоразрешения определяется с учетом возможностей оказания специализированной медицинской помощи - в акушерском стационаре 3 группы (уровня) в регионе или в условиях профильного НМИЦ.

Предложено видоизменить систему пренатальных скринингов, всего их предусмотрено три:

- при сроках беременности 11-14 недель пациенткам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления ПРП, оценки риска ХА, преждевременных родов, преэклампсии и задержки роста плода;

- при сроках беременности 18-21 неделя пациенткам проводится ультразвуковая оценка антенатального развития плода с целью выявления ПРП и задержки роста плода, ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия. Проводится оценка индивидуального риска наличия трисомии 21 у плода;

- при сроках беременности 34-36 недель пациенткам проводится ультразвуковая оценка антенатального развития плода в женской консультации с целью диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода, при этом при монохориальной многоплодной беременности со срока 16 недель ультразвуковая оценка антенатального развития плодов проводится каждые 2 недели, при дихориальной двойне и трихориальной тройне со срока 16 недель ультразвуковая оценка антенатального развития плодов проводится каждые 4 недели.

Корректируется маршрутизация беременных в зависимости от результатов скринингов.

Предложено новое правило по гинекологическому осмотру девочек: прием и осмотр девочек в возрасте до 14 лет включительно производится в присутствии одного из родителей или иного законного представителя и медицинской сестры, а прием и осмотр девочек в возрасте от 15 до 17 лет включительно по желанию девочки может быть осуществлен без ее законного представителя, но обязательно в присутствии медицинской сестры.

Предложено уточнить, что искусственное прерывание беременности проводится в клиниках, которые имеют две лицензии - по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ и искусственного прерывания беременности) и по акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности). При этом обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности осуществляется в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или стационарных условиях, а медпомощь при искусственном прерывании беременности - в условиях дневного стационара или стационарных условиях.

Кроме того, предложено обязательно демонстрировать беременной женщине УЗИ-изображение эмбриона и его сердцебиения (при наличии), если женщина хочет прервать беременность до 12 недель без медицинских показаний. Также будет детализирован порядок направления и проведения доабортного консультирования.

Будут уточнены приложения к Порядку оказания медпомощи по акушерству и гинекологии, в том числе правила организации деятельности ЖК (в том числе оно будет дополнено положением о кабинете врача-акушера-гинеколога) и другие.

___________________________________________

Почему утратил силу Перечень циклов повышения квалификации среднего мед- и фармперсонала от 1998 года?

Письмо Минздрава России от 30 ноября 2024 г. N 16-7/6559

Приказ Минздрава России от 8 ноября 2024 г. N 607

Минздрав РФ разъяснил, что перечень циклов специализации и усовершенствования в системе допобразования среднего медицинского и фармацевтического персонала, утвержденный в 1998 году, утратил силу в связи с тем, что он противоречит положениям Закона об образовании.

Напомним, указанный перечень устанавливал для каждой специальности тематику циклов по ДПО, их продолжительность, периодичность и вид постдипломного образования.

Между тем, согласно Порядку организации и осуществления образовательной деятельности по ДПО (утв. приказом Минобрнауки России от 01.07.2013 N 499):

- минимально допустимый срок освоения программ повышения квалификации не может быть менее 16 часов, профессиональных программ - не менее 250 часов;

- нормативный срок освоения дополнительных профпрограмм для специалистов со средним или высшим мед/фармобразованием составляет свыше 500 часов при любой форме обучения (по программам профпереподготовки), от 100 до 500 часов (по программам повышения квалификации).

Других требований к трудоемкости дополнительных профессиональных программ законодательством сейчас не установлено.

___________________________________________

СМО вправе открывать счета для операция с целевыми средствами ОМС только в банках с определенным уровнем кредитного рейтинга

Федеральный закон от 13 декабря 2024 г. N 475-ФЗ

Вступили в силу поправки к закону об ОМС, согласно которым для осуществления операций со средствами целевого финансирования - то есть предназначенными для оплаты медпомощи и поступивших в страховую медицинскую организацию - СМО открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, которые соответствуют требованиям к уровню кредитного рейтинга по национальной рейтинговой шкале.

Данные требования к уровню рейтинга будут установлены Правительством РФ, причем оно вправе установить также дифференцированные требования к уровню кредитного рейтинга и определить случаи, при которых требования к уровню кредитного рейтинга не применяются.

Аналогичные требования введены для определения условий размещения временно свободных средств Федерального фонда ОМС и территориальных ФОМС.

___________________________________________

Минздрав подготовил пакет проектов стандартов медицинской помощи

На федеральном портале проектов нормативных правовых актов для общественного обсуждения размещены сразу несколько проектов стандартов медицинской помощи детям. В их числе стандарты помощи:

- при ожирении;

- при неинфекционных увеитах;

- при экземе;

- при крапивнице;

- при классической фенилкетонурии и других видах гиперфенилаланинемии;

- при урогенитальных заболеваниях, вызванных Mycoplasma genitalium;

- при остром парапроктите.

А также Минздрав разработал проект стандарта медицинской помощи взрослым при болезни Фабри.

Рекомендуем:

___________________________________________

Регрессные иски ТФОМС и СМО к причинителю вреда о возмещении стоимости лечения: если вред неосторожный, а причинитель беден, суд вправе уменьшить размер возмещения

Обзор судебной практики Верховного Суда РФ N 2, 3 (2024) (утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября 2024 г.)

Пострадавший в ДТП месяц лечился в стационаре городской больницы, стоимость лечения (согласно тарифам в системе ОМС) составила почти 80 000 рублей. Виновник ДТП был осужден по ч. 1 ст. 264 УК РФ. Позднее прокурор (в интересах ТФОМС) предъявил виновнику гражданский иск с требованием возместить фонду все расходы на лечение пострадавшего.

Суды, отмечая, что на виновника ДТП должна быть возложена гражданско-правовая ответственность по возмещению ТФОМС понесенных расходов на лечение пострадавшего в полном размере, удовлетворили иск.

Однако гражданская коллегия ВС РФ отменила судебные акты и направила дело на новое рассмотрение:

- положения ГК РФ и Закона об ОМС, предусматривающие право ТФОМС на предъявление регрессных исков о возмещении понесенных расходов непосредственно к лицу, ответственному за причинение вреда, подлежат применению к спорным отношениям во взаимосвязи с соответствующими нормативными положениями ГК РФ, регулирующими отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина (глава 59 "Обязательства вследствие причинения вреда");

- пунктом 3 ст. 1083 ГК РФ определено, что суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно;

- по смыслу п. 3 ст. 1083 ГК РФ и разъяснений по его применению, содержащихся в п. 17 постановления Пленума ВС РФ от 26.01.2010 N 1, суд, возлагая на гражданина, причинившего вред в результате неумышленных действий, обязанность по его возмещению, может решить вопрос о снижении размера возмещения вреда. При этом суду надлежит оценивать в каждом конкретном случае обстоятельства, связанные с имущественным положением гражданина - причинителя вреда;

- из-за неприменения к спорным отношениям положений п. 3 ст. 1083 ГК РФ суды не вынесли на обсуждение сторон вопрос о наличии правовых оснований для уменьшения размера возмещения вреда, причиненного ответчиком по неосторожности, с учетом его имущественного положения. В нарушение ч. 2 ст. 56 и ч. 1 ст. 196 ГПК РФ суды не определили обстоятельства, связанные с материальным положением ответчика, в качестве юридически значимых при разрешении заявленных требований. Между тем, ответчик приводил доводы о том, что он является пожилым пенсионером (75 лет), пенсия для него - единственный источник средств к существованию, с него по вступившему в законную силу приговору суда взыскивается в пользу потерпевшего возмещение морального вреда в размере 200 000 руб. и расходы на оплату услуг представителя 60 000 руб.

Указанная правовая позиция - о возможности снижения суммы возмещения по регрессным иска ТФОМС, если вред здоровью был причинен неумышленно, - вошла в свежий Обзор судебной практики ВС РФ.

Рекомендуем:

___________________________________________

"Земский" врач вернет ту часть выплаты в 1 млн руб., которая "пришлась" за все 5 лет отработки на дни отпусков по беременности и по уходу за ребенком (а возможно, и за дни болезни)

Определение СКГД Восьмого КСОЮ от 07 ноября 2024 г. по делу N 8Г-20089/2024

Молодая врач-невролог, отработавшая 5 лет в сельской больнице по программе "Земский доктор", неожиданно (после увольнения) получила от регионального минздрава требование вернуть значительную часть средств из полученного миллиона.

Оказалось, что региональный ОУЗ посчитал общее количество рабочих дней (с учетом отпусков, выходных и федеральных праздников), которые врач должна была отработать за эти 5 лет, вычел из них те дни, которые врач болела и была в отпуске по беременности и родам, а потом - по уходу за ребенком, и пришел к выводу, что эти 5 лет, на самом деле, далеко не отработаны. Поэтому врач должна вернуть сумму, "причитающуся" на дни больничных и отпусков по беременности и родам/уходу за малышом.

Врач пыталась оспорить это требование в суде, но три инстанции отказали в удовлетворении исковых требований:

- в соответствии с ч. 2 ст. 72 Закона об основах охраны здоровья граждан Правительство РФ, органы госвласти субъектов РФ и органы МСУ вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медработникам за счет средств бюджетов. В частности, ст. 50, чч. 12.1 - 12.5 ст. 51 Закона об ОМС введен механизм осуществления единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медработников, заключивших трудовые договоры с государственными / муниципальными учреждениями здравоохранения;

- согласно положениям указанной статьи в редакции, действовавшей на дату заключения сторонами договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты (2 ноября 2018 г.), осуществляются единовременные компенсационные выплаты медработникам в возрасте до 50 лет, имеющим высшее образование, прибывшим на работу в сельский населенный пункт и заключившим с региональным ОУЗ договор, в размере 1 млн рублей на одного указанного медработника;

- эти единовременные выплаты обеспечиваются из средств межбюджетных трансфертов, которые предоставляются при условии принятия регионального акта, предусматривающего обязанность медработника работать в течение 5 лет по основному месту работы на условиях нормальной продолжительности рабочего времени, установленной трудовым законодательством для данной категории работников, в соответствии с трудовым договором, заключенным медицинским работником с государственным / муниципальным учреждением здравоохранения, а также возврат медработником в бюджет субъекта РФ части единовременной компенсационной выплаты в случае прекращения трудового договора до истечения 5-летнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным п. 8 ч. 1 ст. 77, п. 1, 2 и 4 ч. 1 ст. 81, п. 1, 2, 5, 6 и 7 ч. 1 ст. 83 ТК РФ), рассчитанной с даты прекращения трудового договора, пропорционально неотработанному медицинским работником периоду. При этом с 1 марта 2018 г. условиями предоставления субсидии являются, в том числе, обязательства медработника исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 ТК РФ);

- принятый регионом Порядок предоставления в 2018 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медработников в сельских населенных пунктах предусматривал заключение с медработником договора о выплате, по условиям которого медработник обязуется исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного ст. 106 и 107 ТК РФ) и возвратить в краевой бюджет часть выплаты, рассчитанную пропорционально неотработанному периоду со дня прекращения трудового договора до истечения 5-летнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным п. 8 части первой ст. 77, пп. 5-7 части первой ст. 83 ТК РФ);

- в октября 2023 г. действие трудового договора, заключенного с истцом, прекращено в связи с ее увольнением по собственному желанию на основании п. 3 части первой ст. 77 ТК РФ,

- при этом соглашением сторон не предусмотрено, что при реализации истцом права на получение социальных гарантий в связи с рождением ребенка и материнством, предусмотренных ст. 253 - 264 ТК РФ, в том числе права на отпуска по беременности и родам, по уходу за ребенком, соответствующие периоды отпусков могут зачитываться в 5-летний срок отработки (работы по должности);

- из буквального толкования договора следует, что в 5-летний срок отработки, истечением которого обусловлено полное прекращение обязательства по возврату компенсационной выплаты, могут засчитываться только те периоды, в которые врач непосредственно исполняла трудовые обязанности на условиях нормальной продолжительности рабочего времени, с зачетом в них выходных, нерабочих праздничных дней и оплачиваемых ежегодных отпусков;

- при этом отпуска по беременности и родам, по уходу за ребенком не относятся к предусмотренному законом времени отдыха (ст. 106, 107 ТК РФ), поскольку направлены не на восстановление сил и здоровья работника, его трудоспособности после исполнения трудовой функции, а связаны с защитой материнства и детства, и в целях исчисления срока исполнения трудовых обязанностей по договору о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учету не подлежат;

- вместе с тем, как следует из представленного региональным ОУЗ расчета суммы единовременной компенсационной выплаты, подлежащей возврату, в данный расчет не включены иные периоды временной нетрудоспособности (то есть простые больничные, не по беременности и родам) в количестве 101 дня, в то время как в течение указанных периодов истец также не осуществляла свою трудовую функцию, при этом данные периоды не относятся к периодам времени отдыха в значении ст. 106-107 ТК РФ, в связи с чем в силу упомянутого договора на указанные периоды работник был обязан продлить действие договора.

Поясним, что ответчик (региональный ОУЗ) "уточнил" сумму ко взысканию с врача, уменьшив ее на сумму отработки за 101 день временной нетрудоспособности, не связанной с беременностью и родами. Однако суд первой инстанции подчеркнул, что в течение указанных периодов врач также не осуществляла свою трудовую функцию, при этом данные периоды не относятся к периодам времени отдыха в значении ст. 106-107 ТК РФ, в связи с чем врач также была обязана продлить действие договора на эти 101 день, а данное "уточнение" не исключает того, что ОУЗ вправе был потребовать возврата денежных средств в порядке возврата компенсационной выплаты в соответсвующем размере, в связи с чем суд признает данное требование ОУЗ законным и оставляет исковые требования истца без удовлетворения. Вышестоящие инстанции данный вывод не корректировали.

___________________________________________

Статсведения о медорганизации (Форма N 30) за 2024 год нужно сдавать по новой форме

Приказ Росстата от 29 ноября 2024 г. N 594

Росстат выпустил новую федерального статистического наблюдения N 30 "Сведения о медицинской организации" и указания по ее заполнению.

Напомним, форма заполняется государственными и муниципальными медорганизациями и подразделениями медорганизаций, которые оказывают медпомощь в амбулаторных и стационарных условиях. Заполненная форма должна быть представлена исполнительно-распорядительному органу местного самоуправления муниципального образования до 20 января 2025 года.

ОМСУ, в свою очередь, сдают заполненные формы в региональный ОУЗ (до 20 февраля), а тот - в Минздрав РФ (до 5 марта) и территориальному органу Росстата в субъекте РФ (25 марта).

___________________________________________

Аптечка первой помощи для сотрудников ФСИН будет комплектоваться только медизделиями

Приказ Минздрава России от 29 октября 2024 г. N 579н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Минздрав утвердил требования к комплектации аптечки для оказания первой помощи должностными лицами ФСИН (с осени следующего года). Аптечка будет комплектоваться только медизделиями - жгутом, бинтами, лейкопластырем, перчатками, хирургическими масками и т.п.

___________________________________________

Сомнения об обстоятельств заражения медработника коронавирусом должны трактоваться в пользу медработника

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 21 октября 2024 г. N 69-КГ24-13-К7

Верховный Суд РФ отправил на пересмотр гражданское дело по иску медсестры к работодателю об установлении факта заражения COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей (непосредственной работы с ковидными пациентами), о признании права на единовременную страховую выплату, компенсации морального вреда по факту ненадлежащего и несвоевременного расследования случая заражения COVID-19.

Медсестра, которая обычно работала в офтальмологическом отделении, была всего на день (с 22 по 23 октября 2020 г.) временно переведена в качестве палатной медсестры во взрослое инфекционное отделение, где находились пациенты с подтвержденным COVID-19, которым не требовалось проведения ИВЛ.

9 ноября 2020 г. у медсестры был диагностирован коронавирус, который протекал с осложнениями и привел к инвалидности. Правда, само заболевание, по словам медсестры, началось раньше, она безуспешно пыталась вызвать врача на дом и занималась самолечением.

Однако работодатель - по итогам проведенного расследования случая заражения - пришел к следующим выводам:

- заразиться COVID-19 от пациентов в инфекционном отделении медсестра не могла - потому что период времени между контактом и заболеванием (16 дней) превышает инкубационный период для коронавируса (от 2 до 14 суток),

- "глазных" пациентов с COVID-19 в относимый период тоже не было,

- а вот коллега медсестры по офтальмологическому отделению, врач-офтальмолог, как раз болел COVID-19 в период, относящийся к инкубационному, следовательно, заражение имело место от коллеги, а не от пациента,

- а значит, права на страховую "ковидную" выплату у медсестры нет.

Суды, в целом, согласились с данной позицией, дополнительно "подкрепив" ее выводами назначенными по делу судебных экспертиз:

- согласно выводам, изложенным в заключении судебно-медицинской экспертизы от 31.08.2021, истец не могла получить заражение COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей в период с 22 по 23 октября 2020 г., она могла получить заражение названной инфекцией при совместном оказании медицинской помощи пациентам от другого сотрудника больницы в период с 26 по 27 октября 2020 г.;

- аналогичные выводы содержатся в заключении экспертизы от 11.02.2022;

- согласно выводам дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 15.06.2023, оснований для установления причинно-следственной связи между заболеванием истца COVID-19 и её работой в инфекционном отделении больницы нет, заражение истца могло произойти где угодно при контакте с больным новой коронавирусной инфекцией;

- поскольку период работы истца в инфекционном отделении (с 22 по 23 октября 2020 г.) исключён экспертными заключениями как возможный вариант её заражения новой коронавирусной инфекцией, а истец не представила суду доказательств, достоверно свидетельствующих о её заражении COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей и при взаимодействии с пациентами, заражёнными этой инфекцией, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Верховный Суд РФ указал, что эти выводы судов основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны с существенным нарушением норм процессуального права:

- при рассмотрении спора по требованию медработника, оспаривающего отказ в признании факта его инфицирования ковидом при исполнении им трудовых обязанностей и, соответственно, об отсутствии у него права на получение единовременной страховой выплаты по Указу Президента РФ от 06.05.2020 N 313, суду необходимо устанавливать, произошло ли заражение при исполнении трудовых обязанностей и был ли непосредственный контакт такого работника с пациентами с подтвержденным COVID-19 или подозрением на эту инфекцию, исходя из конкретных обстоятельств дела (места работы медработника, его должностных обязанностей, санитарно-гигиенической характеристики условий его труда и т.д.). Работодатель при наличии такого спора должен доказать, 1. что у работника не имелось непосредственного контакта с указанными пациентами, а также 2. что расследование случая заболевания проведено в соответствии с установленным порядком, в ходе расследования были изучены документы и установлены все имеющие значение обстоятельства, то есть подтвердить своё решение о том, что заболевание работника, вызванное коронавирусной инфекцией, не связано с исполнением им трудовых обязанностей;

- основанием для получения единовременной страховой выплаты, предусмотренной Указом Президента РФ N 313, является решение врачебной комиссии работодателя по расследованию страхового случая о признании заболевания медицинского работника страховым случаем, при этом в случае наличия у врачебной комиссии сомнений в том, имеет ли место страховой случай, такие сомнения, исходя из необходимости обеспечения приоритета сохранения жизни и здоровья работника и права работника на возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, должны трактоваться в пользу работника;

- между тем, суды исходили исключительно из выводов, изложенных экспертами в заключениях проведённых по делу судебно-медицинских экспертиз. Однако при этом не оценили доводы истца о том, что первые симптомы COVID-19 появились у нее за несколько дней до её обращения 9 ноября 2020 г. в поликлинику, а до дня первичного приёма у врача и постановки диагноза (9 ноября 2020 г.) истец предпринимала попытки самостоятельного лечения, представив в подтверждение данного факта платёжные документы о приобретении ею противовирусных лекарственных препаратов, а на основании детализации счёта номера телефона, принадлежащего истцу, указывала, что первое её обращение в медучреждение имело место по телефону 7 ноября 2020 г., когда истец дважды звонила в регистратуру городской поликлиники с целью вызова врача по поводу наличия у неё клинических признаков развития инфекционного заболевания;

- таким образом, истец неоднократно обращала внимание судебных инстанций на то обстоятельство, что дата её обращения с симптомами заражения (9 ноября 2020 г.) не является первым днём течения её заболевания, работодатель при проведении расследования эти обстоятельства не устанавливал, не учёл, что заражение произошло ранее, чем такой диагноз был подтверждён;

- отказывая в иске, суды ограничились формальным суждением о том, что истец не представила суду доказательств, достоверно свидетельствующих о её заражении COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей медицинской сестры палатной в инфекционном ковидном отделении с 22 по 23 октября 2020 г. в результате взаимодействия с пациентами, заражёнными этой инфекцией. Тем самым они неправильно распределили бремя доказывания обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора, и неправомерно возложили на работника, - которая находится не только в экономической (материальной), но и организационной зависимости от работодателя, - обязанность подтвердить факт её заражения, освободив работодателя, исходившего лишь из продолжительности инкубационного периода данного инфекционного заболевания, от доказывания своих возражений по иску;

- кроме того, судом не были учтены разъяснения, приведённые в п. 13 постановления Пленума ВС РФ от 24.06.2008 N 11 о недопустимости постановки перед экспертами вопросов правового характера, разрешение которых относится к компетенции суда, сформулировав в определениях о назначении судебной медицинской экспертизы перед экспертами вопрос (могла ли истец получить заражение новой коронавирусной инфекцией при исполнении трудовых обязанностей в период с 22 октября по 23 октября 2020 г., осуществляя трудовые функции в отделении для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией, не нуждающегося в ИВЛ?), который не требовал специальных познаний в области медицины, а фактически являлся юридически значимым обстоятельством по настоящему делу, подлежащим установлению судом.

Рекомендуем:

___________________________________________

Действует ли приказ Минздрава СССР о профилактике ОКИ?

Письмо Минздрава России от 4 декабря 2024 г. N 30-4/3151475-12810

Минздрав России представил свою позицию по вопросу действия приказа Минздрава СССР от 16.08.1989 N 475 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране".

По мнению ведомства, данный приказ в установленном порядке не отменен, хотя соответствующие правоотношения в настоящий момент регулируются иными нормативными правовыми актами:

- СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4,

- Порядком оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 521н,

- клиническими рекомендациями, разработанными по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), в частности по ОКИ.

Отметим, что Минздрав РФ не упомянул в своем письме о существенном обстоятельстве, из-за которого применение упомянутого приказа Минздрава СССР не может признаваться обязательным: согласно частям 1-3 ст. 15 Закона об обязательных требованиях в РФ Правительство РФ - в соответствии с определенным им перечнем видов госконтроля - должно было обеспечить признание утратившими силу, не действующими на территории РФ или отмену правовых актов исполнительных и распорядительных органов государственной СССР, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), притом независимо от такой отмены с 01.01.2021 не допускается оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в указанных актах, а их несоблюдение не может являться основанием для привлечения к административной ответственности (регуляторная гильотина). При этом в перечне видов госконтроля, к которым применяется регуляторная гильотина, поименованы и госсанэпиднадзор, и надзор за качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Следовательно, в указанном приказе Минздрава СССР либо в принципе нет обязательных правил, либо соблюдение их в данный момент необязательно в силу прямого указания ст. 15 Закона об обязательных требованиях в РФ.

___________________________________________

Утверждены требования к использованию аптечек и укладок первой помощи с наборами лекарств

Приказ МЧС России от 19 ноября 2024 г. N 999 (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Приказ Минтранса России от 18 ноября 2024 г. N 408 (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Отраслевые министерства утвердили требования (с 01.03.2025) к размещению и использованию аптечек и укладок первой помощи, в которых предусмотрены не только медизделия, но и лекарственные препараты:

- Минтранс утвердил требования к использованию аптечек и укладкок для самолетов гражданской авиации Аптечку (в ней только медизделия) смогут применять бортпроводники, а вот лекарства из укладки - только пассажиры, которые имеют подготовку и навыки для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Медизделия из такой "лекарственной" укладки можно применять и бортпроводникам. В случае использования аптечки и (или) укладки бортпроводник, оказывающий первую помощь, указывает в бланке оказания помощи на борту воздушного судна дату, номер рейса, сведения о пассажире, которому оказывалась первая помощь, наименование и количество использованных медизделий / лекарств, сведения о лице из числа пассажиров, оказывающем вместе с бортпроводником первую помощь с использованием медизделий и лекарств (при наличии);

- МЧС утвердил требования к использованию аптечек и укладки для спасателей, осуществляющих аварийно-спасательные работы. Требования не предусматривают каких-либо ограничений к применению лекарственных препаратов спасателями.

___________________________________________

Росздравнадзор: соблюдение клинреков можно - косвенно - проверять в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности

Письмо Росздравнадзора от 28 ноября 2024 г. N 08-Р-50121/г

На фоне нашумевшей позиции Минздрава РФ о ненормативном характере клинических рекомендаций (мы подробно освещали этот вопрос ранее) Росздравнадзор представил свои пояснения по поводу статуса клинреков:

- с одной стороны, предмет какого-либо государственного контроля должен определяться федеральным законом о виде контроля (п. 2 ст. 15 Закона о госконтроле), соответственно, предмет федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности определен положениями ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- как можно увидеть из текста ст. 87 клинические рекомендации не включены - прямо и очевидно - в предмет федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности;

- однако, с другой стороны, к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности отнесено, в том числе, соответствие оказываемой медпомощи критериям оценки качества медицинской помощи. А вот действующие Критерии качества (утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н), в свою очередь, содержат положения, предусматривающие применение клинических рекомендаций при установлении клинического диагноза и проведении коррекции плана обследования и плана лечения.

Таким образом, Росздравнадзор - обосновывая необходимость для инспекторов своего ведомства придерживаться клинреков при проведении государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности - фактически провозглашает обязательное соблюдение клинических рекомендаций медицинскими работниками в ходе оказания медицинской помощи.

Рекомендуем:

___________________________________________

Установлены размеры трансфертов региональным фондам ОМС на стимвыплаты за онконастороженость в 2025 году

Распоряжение Правительства России от 07.12.2024 N 3609-р

Утверждены правила распределения в 2025 году трансфертов из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС на финансирование "премий" медработника, проводившим диспансеризацию или профилактический медосмотр, за ранее выявление рака. При этом - в случае нехватки средств ФФОМС - деньги на трансферты можно будет взять из средств резерва.

Всего на указанные цели предусмотрено более 121 млн руб., наиболее значительные размеры трансфертов выделены для Башкортостана, Татарстана, Краснодарского и Красноярского края, Белгородской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тюменской, Челябинской и Московской областей, Санкт-Петербурга. Самый большой трансфер (более 6,5 млн руб.) предусмотрен для столицы.

Напомним, что стимулирующие выплаты медработникам за раннее выявление онкологии будут выплачивать до конца 2027 г.

___________________________________________

Верховный Суд РФ отказался признавать недействующей квалификационную характеристику в ЕКС для должности завотделения медорганизации

Решение Верховного Суда РФ от 30 октября 2024 г. N АКПИ24-579

Верховный Суд РФ не удовлетворил иск заведующего стоматологическим отделением врача-стоматолога-имплантолога о признании частично недействующим абз. 1 квалификационных характеристик должностей "Заведующий структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) - врач-специалист" раздела II "Должности руководителей" ЕКС должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".

По мнению истца, данный абзац - перечисляя многочисленные административные обязанности завотделением (контролировать лечение, расставлять кадры, формировать материальную базу, обеспечивать охрану труда, планировать и т. п.), совершенно упускает из виду главную обязанность любого врача, в том числе занимающего должность завотделения, - лично оказывать медицинскую помощь, то есть исполнять обязанности по врачебной должности, соответствующей специальности по профилю структурного подразделения.

По этой причине, по мнению истца, спорный абзац противоречит целому ряду норм ТК РФ и Закона об основах охраны здоровья граждан, а также национального стандарта РФ ГОСТ 12.0.002-2014 "Система стандартов безопасности труда. Термины и определения". А его работодатель, опираясь на спорный абзац ЕКС, по своему усмотрению в одностороннем порядке посредством издания локального нормативного акта (должностной инструкции) определил и изменил его трудовые функции (должностные обязанности).

Однако Верховный Суд РФ не увидел в спорной норме ничего противозаконного:

- вопреки заявлению истца, ни нормы ТК РФ, ни нормы Закона об основах охраны здоровья граждан, ни нормы вообще каких-либо актов, имеющих большую юридическую силу (чем ЕКС), не устанавливают квалификационных требований к должности заведующего структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) - врача-специалиста;

- оспариваемыми положениями ЕКС в числе прочих должностных обязанностей предусмотрено, что завотделением - врач-специалист осуществляет руководство деятельностью отделения в соответствии с его функциями и задачами, осуществляет контроль за работой персонала, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медпомощи при выполнении медперсоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медпомощи, то есть должностные обязанности приведены с учетом особенностей труда работников медицинских организаций, в том числе по врачебной должности (врача-специалиста) с учетом профиля структурного подразделения и стандартов медпомощи;

- при этом работодатель при разработке и установлении требований к квалификации работника, определении его трудовых функций использует квалификационные справочники либо профессиональные стандарты. При определении обязанностей работника работодатель может включать в них трудовые функции и действия, содержащиеся как в одном, так и в нескольких профессиональных стандартах, распределять трудовые действия, предусмотренные одним профессиональным стандартом, между работниками, занимающими различные должности, имеющими различные профессии или специальности, с учетом применяемых технологий и организации труда;

- что касается ГОСТ 12.0.002-2014, введенного для добровольного применения в РФ, то он не является нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу по отношению к ЕКС,

- наконец, требование истца о признании ЕКС не действующим в оспариваемой части сводится к отстаиванию позиции о необходимости внесения в него соответствующих изменений и дополнений указанного истцом содержания и фактически основано на несогласии с должностными обязанностями, предусмотренными в должностной инструкции, утвержденной работодателем по месту его работы.

___________________________________________

С 01.01.2025 обновятся правила создания и деятельности совета по этике и правила проведения этической экспертизы

Приказ Минздрава России от 31 октября 2024 г. N 586н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Проведение клинических исследований лекарств (КИ) и госрегистрации лекарств, предназначенных для применения в условиях угрозы или наличия ЧС, а также госрегистрация лекарств в случае их дефектуры или риска возникновения дефектуры в связи с экономическими санкциями против РФ - все эти процедуры возможны только после получения положительного заключения об этической обоснованности КИ или госрегистрации, а это заключение выносится по итогам этической экспертизы, которую проводит специально формируемый совет по этике.

В настоящий момент экспертиза проводится в соответствии с порядком, принятым в 2010 году.

Минздрав утвердил новые порядок организации и проведения этической экспертизы, положение о совете по этике, порядок его создания и деятельности, а также иные документы, необходимые для организации деятельности совета по этике.

В частности, совет по этике, как и сейчас, будет рекрутироваться из медиков, а также представителей вузов, научных организаций, общественных организаций, религиозных организаций и СМИ, при этом медиков в нем не должно быть более половины.

С 01.01.2025 уточняется, что в совете должно быть не менее 25 человек, включая председателя, который должен иметь научную степень по медицине и личный опыт проведения КИ (это новое требование). Требования к участникам совета - медикам также ужесточат: сейчас они должны иметь высшее образование по педиатрии, лечебному делу, медико-профилактическому делу или стоматологии, а с Нового года - еще и подготовку в интернатуре/ординатуре или ДПО, а также иметь опыт по проведению КИ.

При этом установлен перечень критериев, на основании которых совет принимает решения, например критериями решения об этической обоснованности КИ будут являться, в том числе, обоснованность объема компенсации и условий ее выплаты в случае смерти пациента-участника КИ или ухудшения его здоровья и обоснованность принципов набора пациентов для участия в КИ.

___________________________________________

ВС РФ признал незаконным увольнение за неоднократное неисполнение обязанностей

Определение Верховного Суда РФ от 7 октября 2024 г. N 36-КГПР24-3-К2

Заведующую офтальмологическим детским отделением больницы уволили по пункту 5 части первой статьи 81 ТК РФ. Суды трех инстанций посчитали увольнение законным, но с их решением не согласился Верховный Суд РФ.

1. В соответствии с приказом об увольнении гражданка уволена за дисциплинарный проступок, выразившийся в нарушении положений должностной инструкции и трудового договора, неисполнении распоряжения непосредственного руководителя о распределении обязанностей между врачами-офтальмологами в октябре 2022 г., что привело к факту несвоевременного оказания медицинской помощи пациенту, а также за наличие дефектов при оказании медицинской помощи с 12 по 21 октября 2022 г., выявленных при проведении работодателем внутреннего контроля качества.

ВС РФ отметил, что письменные заявления гражданки на имя главного врача больницы от 21 и от 27 октября 2022 г., которые указаны в приказе в качестве основания к увольнению и поименованы работодателем как объяснительные, таковыми по смыслу части первой ст. 193 ТК РФ не являются. Эти заявления составлены по результатам проведения совещания в больнице, касаются вопроса осуществления лечебного процесса и не объясняют те нарушения, которые вменяются в качестве дисциплинарного проступка.

Следовательно, вывод судов о соблюдении работодателем порядка привлечения гражданки к дисциплинарной ответственности в виде увольнения является незаконным.

2. При увольнении работницы не учитывались тяжесть вменяемого ей в вину дисциплинарного проступка, ее предшествующая профессиональная деятельность и отношение к работе. Она проработала в больнице 44 года, из них 12 лет в качестве заведующей офтальмологическим детским отделением, имеет большое количество благодарностей и наград, регулярно повышает свой профессиональный уровень, за все время работы нареканий от пациентов и дисциплинарных взысканий не имела до смены в 2021 году руководства больницы.

Между тем документы, представленные работницей в подтверждение нарушения работодателем положений части пятой ст. 192 ТК РФ (о соразмерности дисциплинарного взыскания совершенному проступку) были отвергнуты судами первой и апелляционной инстанций, а свои выводы о том, что примененное дисциплинарное взыскание в виде увольнения соответствует тяжести совершенного ею проступка, судебные инстанции основывали исключительно на доказательствах, представленных работодателем. Тем самым судебные инстанции фактически встали в спорных правоотношениях на сторону работодателя, создав ответчику необоснованные преимущества, что привело к нарушению принципов гражданского судопроизводства - состязательности и равноправия сторон.

Утверждение судов о том, что наличие межличностного конфликта между работницей и заместителем главного врача правового значения не имеет и не подтверждает предвзятое отношение к работнице со стороны руководства больницы, по мнению ВС РФ, является несостоятельным. Действия работодателя по неоднократному привлечению гражданки за небольшой промежуток времени к дисциплинарной ответственности, в том числе в виде увольнения (5 приказов в период с декабря 2021 г. по ноябрь 2022 г.), могут свидетельствовать о намеренных действиях работодателя ввиду конфликтных отношений между сторонами.

3. В ходе рассмотрения дела судами установлено, что заведующей офтальмологическим отделением нагрузка между врачами-офтальмологами была распределена в день их направления руководством в отделение, иных указаний по распределению нагрузки от руководства больницы не поступало, локального нормативного акта о распределении нагрузки между врачами в офтальмологическом детском отделении больницы не имелось, заведующей была оказана консультация пациенту (которому согласно приказу об увольнении была несвоевременно оказана медпомощь), мать данного пациента не предъявляла претензий к качеству оказанной медицинской помощи.

Следовательно, у судов не было оснований для вывода о наличии в действиях заведующей отделением дисциплинарного проступка и для отказа в удовлетворении ее требований о признании увольнения незаконным.

Рекомендуем:

___________________________________________

Нормальная беременность: утвержден стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 25 октября 2024 г. N 573н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Вступил в силу стандарт медпомощи при нормальной беременности (коды по МКХ: Z32.1 Беременность подтвержденная; Z33 Состояние, свойственное беременности; Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности; Z35 Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску; Z36 Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]).

Средняя продолжительность лечения законченного случая - 245 дней.

Стандарт содержит:

- перечни медицинских услуг для диагностики состояния, в том числе услуги с частотой предоставления 1 - осмотры акушера, терапевта, стоматолога, медицинского психолога и офтальмолога, исследования уровней ТТГ, хорионического гонадотропина, РАРР-А, антител к ТПО, исследование влагалищных мазков, определение антител к гепатиту С, ВИЧ и бледной трепонеме, общие анализы крови и мочи, биохимия крови, ЭКГ и скрининг I ( на 11-14 неделе беременности). Определение антител к вирусу краснухи и гепатиту В предусмотрено с -частотами предоставления менее единицы (0,7, 0,3 и 0,8)

- перечни медуслуг для лечения и контроля за лечением, в том числе не менее 6 осмотров акушером, широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований. Скрининг II (УЗИ на 19-21 неделе беременности) предусмотрен с частотой предоставления 0,93, УЗИ плода в III триместре беременности - с частотой предоставления 0,92.

Стандарт предусматривает 4 лекарственных препарата - фолиевую кислоту, колекальциферол, йодил калия и иммуноглобулин человека антирезус Rho[D].

Рекомендуем:

___________________________________________

Инклюзивное высшее образование: рекомендации Минздрава

Письмо Минздрава России от 11 октября 2024 г. N 16-1/5549

Минздрав представил Методические рекомендации по организации инклюзивного образования в вузах.

Начинать работу с такими студентами рекомендуется еще на этапе их довузовской подготовки, поскольку выпускники школ с инвалидностью и ОВЗ зачастую не готовы к обучению в вузах - из-за недостатков базовой подготовки и в связи с тем, что обучение в вузе кардинально отличается от школьного.

Отдельная глава рекомендаций посвящена приемной кампании в вузах - в частности, Минздрав напоминает, что абитуриенту с инвалидностью или ОВЗ не может быть отказано в приеме на основании того, что в вузе отсутствуют специальные условия для получения образования, или на основании того, что в ИПРА абитуриента не указаны конкретные образовательные организации или конкретные специальности (направления подготовки). Сопровождение лиц с ОВЗ и инвалидностью на данном этапе включает информирование о реализуемых образовательных программах, помощь в подборе направления подготовки и подаче документов, предоставление специальных условий, включая услуги переводчика русского жестового языка, тифлосурдопереводчика, тифлокомментатора, ассистента и др. В ходе приемной кампании рекомендуется вести учет и сопровождение лиц с инвалидностью, поступающих как по особой квоте, так и по общему конкурсу или на договорной основе, независимо от формы обучения.

При прохождении поступающими с инвалидностью внутривузовских вступительных испытаний, вуз должен создать специальные условия, включающие в себя: обеспечение беспрепятственного доступа и пребывания поступающих с инвалидностью и ОВЗ в аудиториях, туалетных и других помещениях (при очном проведении вступительных испытаний); возможность выбора формы вступительных испытаний (письменно или устно); возможность использовать технические средства; помощь ассистента; увеличение продолжительности вступительных испытаний. В задачи ассистента входит оказание технической помощи абитуриенту: зачитывание заданий, ввод и оформление ответов на задания, оказание помощи в общении с преподавателями и др. При проведении дистанционных вступительных испытаний в функции ассистента может входить дополнительная помощь: запуск необходимого программного обеспечения, контроль за работой программного обеспечения, отправка выполненных заданий. Продолжительность вступительного испытания для этой категории абитуриаентов при необходимости увеличивается по решению вуза, но не более чем на 1,5 часа. Ответы на задания вступительных испытаний поступающий с инвалидностью и ОВЗ может давать удобным для себя способом: на компьютере; устно; письменно; письменно шрифтом Брайля; с использованием услуг ассистента, оказывающего техническую помощь; при необходимости, с использованием услуги по переводу РЖЯ, тифлокомментированию, тифлосурдопереводу.

Рекомендации также подробно рассматривают вопросы:

- по сопровождению студентов с инвалидностью и ОВЗ,

- по содействию в трудоустройстве и постдипломному сопровождению своих выпускников с инвалидностью и ОВЗ;

- по комплексному сопровождению обучающихся с инвалидностью и ОВЗ,

- по кадровому обеспечению вуза в связи с обучением лиц с инвалидностью и ОВЗ,

- по материально-техническому обеспечению образовательного процесса инвалидов и лиц с ОВЗ.

___________________________________________

После успешной аттестации медработникам автоматически будут продлевать аккредитацию на 5 лет (проект)

Проект Федерального закона (подготовлен Минздравом 03.12.2024)

Минздрав РФ подготовил проект поправок в Закон об основах охраны здоровья граждан, направленный на "сближение" процедур периодической аккредитации специалиста и присвоения специалисту квалификационной категории: специалист, который прошел аттестацию и получил квалификационную категорию, автоматически будет считаться прошедшим аккредитацию специалиста по той же специальности (должности), и таким образом, получит 5-летнее продление права на осуществление профессиональной деятельности. Проект представлен в Правительство РФ.

Идея имеет под собой здравое основание - дело в том, что периодическая аккредитация специалистов, по сути, представляет собой лишь формальную процедуру изучения пакета документов. А вот для получения квалификационной категории аттестуемый работник не только подает идентичный аккредитационному пакет документов, но и проходит очные испытания - собеседование и тестирование. Следовательно, проведение в его отношении еще и аккредитации является бессмысленной тратой ресурсов.

При этом сведения о квалификационной категории медработника появятся в ЕГИСЗ: данные, подтверждающие как факт прохождения аккредитации специалиста, так и факт присвоения квалификационной категории, должны будут вноситься в ЕГИСЗ в рамках ведения персонифицированного учета медиков и фармспециалистов в соответствии со ст. 92 и 93 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Кроме того, планируют отказаться от бумажного свидетельства об аккредитации специалиста - сведения об успешной аккредитации будут подтверждаться только информацией в ЕГИСЗ и выпиской о прохождении аккредитации.

Нововведения планируют ввести с весны 2026 года.

Конечно, это совсем предварительная версия проекта: чтобы он воплотился в жизнь, ему необходимо пройти все законотворческие этапы (внесение в Госдуму, депутатские чтения, одобрение Сенатом, визирование Президентом и опубликование), а пока проект размещен на федеральном портале проектов НПА для публичного обсуждения, которое продлится до 23 декабря. Свои замечания и предложения можно оставить на портале или отослать по указанному в паспорте проекта (ID 02/04/12-24/00152847) адресу электронной почты, также на портале можно просто проголосовать "за" или "против" проекта.

Женщина планирует беременность: необходимо проверить её на антитела к краснухе, гепатиту С и ВИЧ, определить резус-фактор и уровень ТТГ и антител к ТПО

Приказ Минздрава России от 25 октября 2024 г. N 572н (зарег. в Минюсте 27.11.2024)

Минздрав утвердил стандарт медпомощи на прегравидарном этапе (код по МКБ-Х Z32.0 Беременность, (еще) не подтвержденная).

Стандарт перечисляет:

- перечень медуслуг для диаг6ностики заболевания, состояния, в том числе - обязательные (с частотой предоставления 1) осмотры у стоматолога и гинеколога, а также лабораторные исследования - исследование уровней ТТГ и антител к тиреопероксидазе, определение группы и резус-фактора крови, микроскопическое исследование влагалищных мазков, определение антигенов к ВИЧ, краснухе, гепатитам В и С, бледной трепонеме, клинические анализы крови и мочи. Предусмотрены также (с частотой предоставления менее 1) исследования на наличие антител к гепатиту В, определение уровня ферритина, цитологические исследования препаратов шейки матки, цервикального канала, а также инструментальные исследования - УЗИ матки и придатков (трансабдоминальное, трансвагиальное, трансректальное).

В качестве лекарственных препаратов предусмотрены фолиевая кислота и йодид калия.

Рекомендуем:

____________________________________________

Кабмин определил условия маркировки антисептиков и БАД

Постановление Правительства РФ от 30 ноября 2024 г. N 1680

С 1 марта 2025 г. участники оборота парфюмерно-косметической продукции, предназначенной для гигиены рук, с заявленным в маркировке потребительской упаковки антимикробным действием, а также средств для дезинфекции помещений, оборудования, инструментов, одежды, белья (кроме средств для ветприменения) и кожных антисептиков, должны подавать в ГИС МТ заявление на их регистрацию. Мера не распространяется на участников оборота, которые подали такое заявление в период с 1 сентября 2023 г.

Информация о нереализованных товарах предоставляется участниками оборота до 28 февраля 2025 г. При вводе в оборот вышеуказанных средств маркировку необходимо наносить с 1 марта 2025 г. Информация о выводе из оборота и об обороте средств должна предоставляться с 1 сентября 2025 г.

По 31 августа 2025 г. допускаются оборот и вывод из оборота немаркированных средств, произведенных в России или ввезенных в нее, в случае ввоза с территории ЕАЭС в рамках трансграничной торговли или выпуска таможенными органами при их помещении под таможенные процедуры выпуска для внутреннего потребления или реимпорта (при их производстве вне РФ) по 28 февраля 2025 г.

Участники оборота БАД, осуществляющие ввод в оборот товаров с 1 марта 2025 г., наносят маркировку на потребительскую упаковку и представляют в ГИС МТ сведения о нанесении средств идентификации, о вводе в оборот, об обороте и выводе из оборота таких БАД. Продукция, приобретенная по 28 февраля 2025 г. и имеющаяся в наличии на 1 марта 2025 г., может быть реализована без маркировки до окончания срока годности.

Маркировка БАД осуществляется по 31 марта 2025 г. С 1 сентября 2025 г. участники оборота таких товаров должны подавать сведения о кодах идентификации в ГИС мониторинга.

____________________________________________

Священнослужитель в стационаре медорганизации: Минздрав утвердил новые правила посещения набожных пациентов

Приказ Минздрава России от 19 ноября 2024 г. N 628н (зарег. в Минюсте 29.11.2024)

Поправки в Закон об основах охраны здоровья граждан требуют от медорганизаций обеспечивать (с марта 2025 года) возможность посещения пациента священнослужителем централизованных религиозных организаций (право на допуск к себе священнослужителя пациенты имеют и сейчас, как и право на предоставление условий для отправления религиозных обрядов в стационаре медорганизации, однако из-за отсутствия единых федеральных правил на практике организация таких встреч в больницах зачастую сопровождается сложностями).

Для регламентации прав и обязанностей всех сторон в ходе встреч пациентов со священнослужителями Минздрав РФ разработал Общие требования к организации посещения пациента священнослужителями для совершения религиозных обрядов, в том числе в ОРИТ, при оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях (начнут действовать с 01.03.2025).

Медорганизации обязаны предоставить священнослужителям возможность посещать пациента в стационаре, в том числе в подразделении, в котором проводятся интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, в целях совершения богослужений, других религиозных обрядов и церемоний. Но такая обязанность установлена только в отношении централизованных религиозных организаций и религиозных организаций, входящих в их структуру, поэтому священнослужители допускаются в медорганизацию только после предъявления документа, подтверждающего статус священнослужителя централизованной религиозной организации или религиозной организации, входящей в ее структуру.

Посетитель - священнослужитель должен учитывать правил внутреннего распорядка медицинской организации, посещение проводится либо в установленные часы посещений, либо в согласованное "индивидуальное" время - согласовать его может либо руководитель структурного подразделения, либо дежурный врач, если это посещения пациента реанимации в тяжелом состоянии. Вообще, пациент реанимации не может принимать более двух священнослужителей одновременно.

Богослужения и обряды проводятся в отдельном помещении или в специально выделяемом администрацией медорганизации помещении для этих целей, при этом должны соблюдаться санитарные правила.

Правила принципиально разрешают допуск священнослужителей и в военные госпитали. Однако решение о таком допуске всегда принимается руководителем такой медицинской организации.

____________________________________________

Некачественная платная пломба одного зуба "обошлась" муниципальной стоматологии в более миллиона рублей выплат

Определение СКГД Второго КСОЮ от 25 июня 2024 г. по делу N 8Г-13448/2024

Москвич выиграл иск к муниципальной стоматологической поликлинике, в которой ему неудачно запломбировали зуб: после медицинской манипуляции, которая стоила всего 1 670 рублей, он начал мучаться от боли в области нижней челюсти.

В платной стоматологии ему объяснили, что это происходит из-за попадания инородного тела в костную ткань нижней челюсти, и эту проблему клиника берется решить, правда, за существенно большую сумму - 135 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства были назначены две экспертиза:

- первая, о дефектах лечения в поликлинике, к которым эксперты отнесли следующие - выведение пломбировочного материала из верхушки корня зуба в большом количестве; неопределение рабочей длины корневого канала, неуказание, до какого размера инструмента расширен корневой канал; искажение описания рентгеновского снимка - несоответствие клинической картины и записи в медицинской документации. По мнению экспертов, в результате получения спорной медпомощи, а именно выведения пломбировочного материала за верхушку корня и попадании в кость нижней челюсти у истца развилась невралгия третьей ветви тройничного нерва, - из-за того, что материал прилежит к месту выхода нерва и происходит его сдавление, что провоцирует болевые ощущения. Стоимость лечения для восстановления истца у ответчика составит 37 680 руб, но в стоимость не входят затраты на послеоперационное восстановление, т.к. определить его состав в рамках назначенной экспертизы не представляется возможным;

- вторая, о рыночной стоимости восстановительного лечения, по завершению которой эксперты пришли к сумме в 710 000 руб. (стоимость хирургического лечения - 218 000 руб, стоимость протезирования и имплантации - 492 000 руб.).

За нарушение прав истца на охрану здоровья, а также нарушение его прав как потребителя суд взыскал с поликлиники:

- 710 000 рублей - стоимость лечения для восстановления,

- 710 000 рублей - размер неустойки,

- 20 000 рублей - компенсация морального вреда ,

- 720 000 рублей - штраф в пользу потребителя.

Вторая инстанция сильно "урезала" совокупный размер выплат:

- был полностью отменен штраф в пользу потребителя, потому что вопрос о качестве оказанной истцу медицинской помощи у ответчика разрешался в процессе судебного разбирательства, размер компенсации морального вреда был определен судом после исследования и установления юридически значимых обстоятельств;

- также был изменен размер неустойки, он составил 1 670 рублей (стоимость злосчастного пломбирования).

Второй КСОЮ, куда истец обратился жалобой на отказ в назначении штрафа за неудовлетворение его претензии до суда, согласился с пересчетом размера неустойки, а вот отмену штрафа счел незаконной:

- как следует из правовой позиции, приведенной в п. 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона).

____________________________________________

Размер платы за биомедэкспертизу БМКП: утверждена методичка по определению такого размера

Приказ Минздрава России от 23 августа 2024 г. N 430н  (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

Разработана методика определения размера платы за оказание услуги по проведению биомедицинской экспертизы БКП, предназначенного для исполнения индивидуального назначения продукта, специально произведенного для конкретного пациента непосредственно в медорганизации.

Определяет такой размер в каждом конкретном случае ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздрава РФ (оно же и проводит биомедэкспертизу). Пересмотр размера такой платы осуществляется не чаще одного раза в год не ранее 1 апреля и не позднее 1 декабря текущего финансового года.

Предельный размер платы составляет 189 556,38 руб.

____________________________________________

Плановая специализированная медпомощь пациентам из других регионов должна оказываться только после их прикрепления к поликлинике данного региона и по направлению ее лечащего врача

Определение Верховного Суда РФ от 18 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-15468

Верховный Суд РФ поддержал отказ ТФОМС в оплате плановой специализированной медпомощи, которая была оказана федеральным медцентром пациентам их других регионов, при этом направление на медпомощь оформляли врачи данного медцентра.

Претензии ТФОМС сводились к тому, что "полноценное" направление в сфере ОМС может выдать исключительно лечащий врач той медорганизации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (а для этого он должен "открепиться" от "своей" медорганизации в своем регионе проживания), чего в данном случае не было сделано.

При этом суды первой и второй инстанций придерживались иной позиции - они указали, что Закон об основах охраны здоровья граждан и Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи N 543н устанавливают право граждан самостоятельно обращаться в любую медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поэтому пациенты были вправе пойти и к истцу без специальных дополнительных условий, а следовательно, спорная медпомощь должна быть оплачена медцентру.

Однако суд округа отменил состоявшиеся акты, поскольку нижестоящие суды неправильно истолковали законодательство:

- действительно, по общему правилу, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, причем гражданин имеет право на выбор этой медорганизации (ч. 1 и ч. 3 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан);

- однако ч. 6 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено специальное правило, согласно которому при оказании гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ПГГ этот гражданин выбирает медорганизацию за пределами того региона, где он живет, в специальном порядке, установленном Минздравом РФ. Такой порядок установлен приказом от 21.12.2012 N 1342н;

- согласно пп. 3-9 Порядка N 1342н, процедура выбора медорганизации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, пациентом из другого региона предполагает, что выбранная им медорганизация уведомляет об этом ту медорганизацию, в которой обслуживался пациент на момент выбора, и та вторая организация снимает пациента с обслуживания и высылает первой организации медицинскую документацию пациента;

- при этом в силу прямого указания п. 12 Порядка N 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медпомощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление о выборе и прикрепившей этого пациента;

- в соответствии с положениями Закона об основах охраны здоровья граждан и на основании Порядка N 1342н для получения специализированной медпомощи в плановой форме за пределами субъекта РФ, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте РФ, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медорганизации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован;

- кроме того, исходя из пунктов 3, 7 Порядка направления застрахованных лиц в федеральные медорганизации для оказания медпомощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС N 1363н, направление лечащего врача для получения специализированной медпомощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний;

- из материалов дела видно и истцом не опровергнуто, что по спорным пяти случаям пациентам была оказана плановая первичная специализированная медико-санитарная помощь. Во всех спорных случаях Порядок N 1342н не соблюден; федеральный медцентр направлял к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта РФ, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в медцентр, не выбирали его в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом N 1342н;

- вопреки выводам судов двух инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лиц в медучреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

- в рассматриваемых пяти случаях был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме, поскольку пациенты были госпитализированы в плановом порядке для оказания специализированной медицинской помощи без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных ТФОМС счетах по спорным пяти случаям госпитализации указана медицинская организация, не обладавшая правом направлять застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал федеральному медцентру в пересмотре дела.

Отметим, что поддержанная судом округа и ВС РФ правовая позиция отражена также свежем в Обзоре судпрактики по ОМС, утвержденном Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября этого года.

____________________________________________

Утвержден предварительный стандарт по системам управления потоками пациентов, построенным на основе нейросетей и других систем искусственного интеллекта

ПНСТ 962-2024 "Системы маршрутизации и оптимизации потоков пациентов на основе искусственного интеллекта. Основные положения"

Росстандарт утвердил предварительный нацстандарт по управлению потоками пациентов с помощью искусственного интеллекта. Напомним, что предварительные стандарты разрабатывают для определения общих характеристик объекта стандартизации, а также правил и общих принципов в отношении объекта стандартизации на ограниченный срок в целях накопления опыта для возможной последующей разработки на его основе национального стандарта.

Предварительный стандарт предполагает возможность использования таких систем управления потоками пациентов (включая маршрутизацию) при оказании медицинской помощи всех видов и в любой форме, в частности:

- в рамках оказания экстренной и неотложной медицинской помощи нейросеть может решать следующие задачи: определение оптимальной медорганизации для доставки пациента в зависимости от времени доезда, специализации бригад, типа вызова, тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и ее профиля, загруженности дорог, свободных коек в стационарных медицинских организациях; ведение справочника медицинских организаций;

- в рамках плановой медицинской помощи допустимо решать задачи: определение оптимальной медорганизации / подразделения для направления на основе актуального списка, времени ожидания, территориальной принадлежности, актуального порядка маршрутизации; регистрация выданных направлений; ведение справочника медорганизаций.

Кроме того, предварительный стандарт напоминает о необходимых требованиях к таким системам, в частности:

- соответствие актуальным стандартам безопасности информации и кибербезопасности,

- обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных пациентов путем шифрования данных,

- обеспечение возможности проверки соблюдения требований законодательства РФ применительно к любому конкретному пациенту,

- возможность обновления с учетом требований законодательства РФ,

- интеграция с ЕГИСЗ, МИС, ГИС ОМС и иными ИС.

Рекомендуем:

____________________________________________

Для работников полевых госпиталей и центров медицины катастроф разрешено закупать бронежилеты и бронеавтомобили

Приказ Минздрава России от 29 октября 2024 г. N 580н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Скорректированы правила организации деятельности полевых многопрофильных госпиталей и территориальных центров медицины катастроф.

Разрешено оснащать работников территориальных центров и полевых госпиталей, которые обеспечивают оказание и оказывают медпомощь:

- средствами индивидуальной защиты,

- средствами индивидуальной бронезащиты, включая бронежилеты, шлемы и иные средства,

- средствами связи,

- автотранспортными средствами, в том числе бронированными, необходимыми для спасения жизни и сохранения здоровья работников.

Закупать эти средства и оснащать ими работниками можно будет при соблюдении следующих условий:

- в том регионе, на территории которого осуществляет свою деятельность центр медицины катастроф или полевой госпиталь, введен режим ЧС, а также введены режим военного положения / среднего уровня реагирования, и (или) режим КТО,

- имеется финансовое обеспечение таких расходов.

____________________________________________

Медицинские организации на УСН: основания для освобождения от НДС с 2025 года

Письмо Минфина России от 28 октября 2024 г. N 03-07-11/104895

Согласно положениям Закона N 176-ФЗ организации, применяющие упрощенную систему налогообложения, признаются налогоплательщиками НДС с 1 января 2025 года. При этом они освобождаются от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой НДС, если за предшествующий год сумма доходов организации не превысила 60 миллионов рублей.

Разъяснено, что если организация, применяющая в 2025 году УСН, оснований для такого освобождения от НДС не имеет, то операции по реализации товаров (работ, услуг), осуществляемые ею с 1 января 2025 года, подлежат налогообложению НДС либо не облагаются НДС на основании п. 2 ст. 146 и ст. 149 НК РФ.

На основании абзаца третьего подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ от налогообложения НДС освобождаются поименованные в Перечне медицинские услуги по диагностике, профилактике и лечению, оказываемые населению медицинскими организациями, ИП, осуществляющими медицинскую деятельность, при наличии соответствующей лицензии. При этом конкретные виды услуг, относящиеся к услугам по диагностике, профилактике и лечению, предусмотрены Положением и Требованиями.

Таким образом, при реализации с 1 января 2025 года медицинских услуг, предусмотренных подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ, медицинскими организациями, применяющими УСН и не имеющими оснований для освобождения от исполнения обязанностей налогоплательщика НДС, такие медуслуги не облагаются НДС при соблюдении установленных ст. 149 НК РФ условий.

Рекомендуем:

____________________________________________

Нельзя заставить медорганизацию оказать потребителю медицинскую услугу, если к ней есть лишь эстетические (но не медицинские) показания

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 25 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16564/2024

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 13 мая 2020 г. по делу N 8Г-6467/2020

Суды не поддержали пациентку, которая страстно желала улучшить свою внешность: молодая женщина "загорелась" идеей удлинить себе ноги и увеличить рост. Подобные операции проводят и в РФ. Она обратилась в один из ведущих центров в России (НМИЦ травматологии и ортопедии) и даже получила платную консультацию профессора, доктора медицинских наук, который осмотрел пациентку и констатировал, что кости скелета у нее в прекрасной форме, рост (170 см) является нормальным для женщины, невзирая на жалобы о "субъективно малом росте", а следовательно, медицинских показаний к операции по увеличению роста нет. Впоследствии медицинский центр отказал пациентке в проведении такой операции (платной), а пациентка попыталась в судебном порядке принудить центр к заключению с ней договора по удлинению голеней, но потерпела фиаско:

- в клинике ответчика был созван консилиум специалистов, который проводился с участием истицы, на котором принято решение отказать ей в заключении договора на оказание платных медицинских услуг для выполнения реконструктивно-пластической операции по удлинению голени, ввиду отсутствия медицинских показаний для проведения данной операции;

- учитывая, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к операции, то, в соответствии с требованиями п. 1 ст. 421, п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ, Закона об основах охраны здоровья граждан, а также Правил предоставления медицинскими организациями платных медуслуг у ответчика отсутствовала обязанность для заключения данного договора на оказание медицинских услуг (аналогичный вывод, кстати, суды сделали по иску той же пациентки с теми же самыми требованиями к другой медорганизации - раз нет медпоказаний, то обязать медорганизацию оказывать помощь нельзя).

Затем предприимчивая пациентка попыталась пересмотреть данное дело по вновь открывшимся обстоятельствам, утверждая, что в рамках совершенно иного судебного разбирательства из акта судебно-медицинской экспертизы ей стало известно, что показанием к операции является, в том числе, желание пациента увеличить свой рост и избавиться от комплексов и укороченных нижних конечностей, а никаких иных медицинских показаний не требуется.

Однако суды и тут отказали:

- приведенные истцом доводы не содержат правовых оснований для пересмотра решения суда, так как направлены на переоценку доказательств, положенных в основу этого решения, в связи с чем указанное ответчиком обстоятельство не является вновь открывшимся обстоятельством,

- в своём заявлении истец настаивает на том, что при рассмотрении гражданского дела судом установлено, что у истца имелись показания для проведения операции, вместе с тем, истец смешивает понятия "показания" и "медицинские показания", при этом медицинскими показаниями для хирургической операции являются исцеление органа или целой системы организма с целью лечения, то есть восстановления утраченных функций организма, между тем материалами дела подтверждается, что никаких диспропорций телосложения у истца не выявлено и врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", а стандартов оказания медицинской помощи для данного диагноза не существует.

Тогда женщина испробовала новый способ атаки - она предъявила иск о некачественной медицинской услуге (медицинском осмотре, который проведен профессором, доктором медицинских наук, и результаты которого послужили причиной отказа в операции): во-первых, по причине неверной диагностики и неправильного ведения медицинской документации ответчиком ей была дана ложная надежда на проведение операции по удлинению голеней, в проведении которой впоследствии было отказано, а во-вторых, на сайте ответчика нет указаний о том, что желанная операция проводится только при наличии медицинских показаний, следовательно, этим были нарушены права пациентки на получение достоверной информации об оказываемой услуге. Однако и данный судебный эпизод был выигран медицинским центром:

- по ходатайству стороны истца по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза с целью определения качества оказанной медпомощи при ее обращении к ответчику на консультацию и качества последующего обследования, в том числе соответствия установленным методикам и стандартам оказания медпомощи, а также условиям договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг, также поставлены вопросы правильности ведения и оформления медицинской документации, причинения действиями (бездействием) ответчика при оказании медицинской помощи вреда здоровью, степени его тяжести;

- заключением комиссии экспертов установлено, что при осмотре пациентки ответчиком никаких диспропорций телосложения не выявлено, рост 170 см для лиц женского пола является нормой, в связи с этим врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", пациентке рекомендовано "удлинение голеней по Илизарову" без указания конкретного учреждения после предъявления рентгенограмм;

- качество спорной медпомощи при обращении истца на консультацию в НМИЦ и последующем обследовании соответствовало принятым в медицине методикам. Стандартов оказания медпомощи при данном диагнозе не существует;

- текст договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг содержит лишь описание прав и обязанностей сторон и не содержит данных о конкретных медицинских услугах и методах их выполнения, поэтому условиям договора качество спорной медпомощи противоречить не может;

- в связи с этим качество оказанной истцу медицинской помощи при ее обращении к ответчику на консультацию соответствует условиям договора с учетом приложений к нему; по вопросу правильности оформления и ведения ответчиком медицинской документации при обращении истца на консультацию и последующем обследовании комиссией экспертов сделан вывод, что медицинская документация велась и оформлялась правильно;

- действиями (бездействием) ответчика вред здоровью истца причинен не был, поскольку при консультировании врач не оказывал физических, химических, биологических и психических воздействий на истца; нарушений анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей истца в результате данной консультации не зарегистрировано;

- медицинская консультативная помощь по договору ответчиком истцу оказана надлежащим образом, вины ответчика в причинении вреда здоровью истца и как следствие причинение материального ущерба и морального вреда не имеется;

- у истца не было выявлено медицинских показаний к операции, оснований для ее проведения не имелось. При этом имеющиеся на сайте медицинского учреждения сведения об услугах, оказываемых учреждением, не являются публичным договором, а лишь раскрывают информацию об оказываемых услугах.

Отметим, что вывод о праве медорганизации отказать потребителю в предоставлении платной медицинской услуги, к которой имеются исключительно эстетические показания, был поддержан судами и в рамках аналогичных дел с участием той же пациентки - она безуспешно требовала от клиники ринопластики предоставить ей медицинские услуги, целью которых было бы, в том числе, улучшение формы носа. Однако суды отметили, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к проведению истцу операции септопластики и ринопластики в рамках программы ОМС, а документов, подтверждающих заключение между сторонами договора об оказании услуг на платной основе, в материалы дела не представлены. При этом суд сослался, в том числе, на мнение ответчика (больницы) о том, что хотя в ней и проводятся платные операции по ринопластике, но "в ходе беседы и осмотра пациентки врач больницы пришел к выводу, что проведение оперативного вмешательства в условиях больницы в объеме ринопластики не позволит удовлетворить пожелания истца в отношении улучшения эстетики лица, ввиду чего ей предложено рассмотреть возможность обращения в другие клиники города, занимающиеся пластической (эстетической) хирургией".

Рекомендуем:

_______________________________________________

Обновлена форма N 47 "Сведения о сети и деятельности медицинских организаций"

Приказ Росстата от 20 ноября 2024 г. N 567

Росстат представил новую форму N 47 "Сведения о сети и деятельности медицинских организаций" и указания по ее заполнению.

Напомним, что по этой форме отчитываются региональные органы управления здравоохранением:

- до 5 марта после отчетного периода форму необходимо представить в Минздрав РФ,

- до 25 марта после отчетного периода - территориальному органу Росстата в субъекте РФ.

Форма включает в себя 19 разделов - со сведениями, в том числе, о количестве медорганизаций по видам помощи и профилям, а также о коечном фонде, количестве врачебных посещений, техническом состоянии зданий, плановой мощности и кадровом обеспечении организаций здравоохранения.

_______________________________________________

Утверждены МР по факторам риска и диагностике суицидального поведения детей

Письмо Минздрава России от 8 октября 2024 г. N 15-2/4373

Минздрав РФ представил Методические рекомендации по диагностике суицидального поведения у несовершеннолетних (утверждены Ученым Советом НМИЦ психиатрии им. В.П.Сербского).

В Рекомендациях освещены:

- факторы развития суицидального поведения, как краткосрочные, так и долгосрочные, в том числе триггеры суицида, приводится классификация суицидального риска, описаны клинико-психопатологический "портрет" подростка с активными суицидальными интенциями и механизмы развития суицидального поведения;

- проведение диагностики суицидального поведения, в том числе алгоритм маршрутизации такого ребенка, включающий первичный скрининг (проводится медиками первичного звена при обращении к ним за помощью, а также соцработниками), направление на госпитализацию (по показаниям, - в том числе это активные мысли о суициде, высокий суицидальный риск, то есть больше 10 баллов по чек-листу оценки суицидального кризиса, сохраняющиеся/усиливающиеся внешние и внутренние факторы, явившиеся причиной суицида). Приводятся также параметры оценка риска при проведении фармакотерапии.

Кроме того, в МР установлены критерии эффективности внедрения данных МР.

_______________________________________________

Суд обязал онкодиспансер закупить медицинское изделие, которого не существует

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 23 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16190/2024

Прокурор, который провел проверку торакального отделения областного онкодиспансера, обнаружил вопиющее нарушение Стандарта оснащения онкоотделений хирургических методов лечения онкологического диспансера (утв. приказом Минздрава РФ от 19.02.2021 N 116н о порядке оказания онкологической медпомощи) - отделение, вопреки требованиям стандарта, не было оснащено системой палатной сигнализации в виде датчика/устройства подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания (с кодом номенклатурной классификации медизделий 233890).

Ввиду данного обстоятельства прокурор обратился в суд к онкодиспансеру и региональному ОУЗ об обязании совершить определенные действия, а именно закупить в хирургическое торакальное отделение онкодиспансера систему палатной сигнализации (вид номенклатурной классификации - датчик/устройство подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания, код вида номенклатурной классификации - 233890) в количестве 1 шт. на отделение, а при отсутствии на момент исполнения решения данного медицинского изделия - с возможностью заменить его на альтернативное оборудование для вызова медперсонала к пациенту с действующим на момент приобретения регистрационным удостоверением.

Региональный ОУЗ и онкодиспансер по существу нарушения не возражали - палатной сигнализации, действительно, нет, и, действительно, пользоваться таким медицинским оборудованием было бы очень хорошо.

Но вот беда - согласно официальным данным (сайтов "reestrinform.ru" и "roszdravnadzor.gov.ru") в РФ с данным кодом вида Номенклатурной классификации зарегистрировано всего одно изделие (ФСР 2010/09785 Стимулятор электронный ЭНУРА по ТУ 9444-001-24224939-2010), регистрационное удостоверение на которое перестало действовать. Стало быть, закупать его сейчас нельзя.

Ответчики обратились за разъяснениями в Минздрав РФ и Росздравнадзор РФ, которые проинформировали их, что продление недействующего регистрационного удостоверения законодательством РФ не предусмотрено, поэтому при отсутствии зарегистрированного медицинского изделия (код вида 233890) "Датчик/устройство подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания" медицинская организация может заменить его на альтернативное: "Сигнализация палатная для вызова медперсонала к пациенту СПВ-01-"Альтернативная наука" по ТУ 9452-005-16793014-2003" с действующим регистрационным удостоверением от 27 июля 2015 г. РЗН 2013/1288.

Однако, согласно письму от производителя данного медизделия, оно вообще снято с производства.

Получается, что обязанность оснащать данным оборудованием Стандартом N 116н закреплена, но самого оборудования в натуре в стране не имеется.

Суд первой инстанции счел данные обстоятельства достаточными для отказа в иске прокуратуры - ведь решение об оснащении онкодиспансера палатной сигнализацией будет неисполнимо, поскольку фактически эти требования истца сводятся к тому, чтобы установить медицинское оборудование с недействующим регистрационным удостоверением, либо альтернативное оборудование, в отношении которого индивидуализирующие признаки не указаны, а предложенное Росздравнадзором медицинское изделие снято с производства, в связи с чем отказал в их удовлетворении.

Однако суды апелляционной и кассационной инстанции с этим не согласились и удовлетворили исковые требования:

- в упомянутый Стандарт оснащения онколотделений хирургических методов лечения онкодиспансера - в части оснащения системой палатной сигнализации - какие-либо изменения на законодательном уровне не вносились,

- необходимость в установке и наличии палатной сигнализации в хирургическом торакальном отделении (30 коек) в суде не отрицалась ни представителем онкодиспансера, ни представителем регионального ОУЗ,

- отсутствие датчика/устройства подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания с названным выше кодом не освобождает онкодиспансер от обязанности соблюдения стандартов медицинской помощи, поскольку отсутствие системы палатной сигнализации создает угрозу здоровью и жизни людей,

- тем более что из пояснений представителя онкодиспансера, данных в суде апелляционной инстанции, следует, что проводится ремонт на 4 этаже в хирургическом отделении, в ходе которого планируется установка сигнализации, по смете сигнализация числится как "палатная", ремонт планируется закончить в 2024 году, деньги на ремонт выделил второй ответчик, и их должно хватить,

- таким образом, заявленные прокурором города исковые требования являются правомерными.

_______________________________________________

В следующем году бюджет ФФОМС вновь будет дефицитным

Федеральный закон от 30 ноября 2024 г. N 422-ФЗ

Принят Закон о бюджете ФФОМС на 2025-2027 гг. Общий доход ФФОМС установлен в сумме более 4,3 трлн рублей, расходы - более 4,4 трлн рублей (дефицит составит более 136 млрд рублей). Основным источником доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, на долю которых запланировано 3,7 трлн руб. (86%).

Основной статьей расходов бюджета ФФОМС является субвенция, которая в соответствии с Законом об ОМС предоставляется в бюджеты ТФОМС в целях финансового обеспечения базовой программы ОМС в регионах (всего в 2025 году - 3,6 трлн руб., прирост субвенции по сравнению с предыдущим годом - 16,7%). Утверждены размеры субвенций из ФФОМС в бюджеты территориальных фондов ОМС.

Согласно пояснительной записке к проекту данного закона, размер субвенции обеспечивает:

- сохранение соотношения заработной платы к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в регионе по врачам - 200%, среднему медперсоналу - 100% в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 N 597 с учетом доли средств ОМС в фонде оплаты врачей и среднего медицинского персонала - 83,0%;

- увеличение заработной платы младшего медперсонала и прочего персонала на индекс потребительских цен с 1 октября;

- увеличение остальных расходов медорганизаций, работающих в сфере ОМС, на индекс потребительских цен с 1 января;

- финансовое обеспечение оказания медицинской помощи онкобольным в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения;

- мероприятия по медицинской реабилитации застрахованных лиц, в том числе перенесших COVID-19, во исполнение Послания Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 21.04.2021. На указанные цели в субвенции предусматривается на 2025 год - 10,4 млрд рублей.

Средства НСЗ на 2025 год составят 425,5 млрд рублей и будут направляться, в том числе, на финансовое обеспечение отдельных решений Правительства РФ, например:

- дополнительные трансферты бюджетам ТФОМС в связи с необходимостью применения с 1 января 2025 клинических рекомендаций, в случае недостаточности средств субвенции на реализацию территориальных программ ОМС,

- целевые трансферты бюджетам ТФОМС на оказание дополнительных объемов медпомощи при реализации мероприятий Нацпроекта "Продолжительная и активная жизнь",

- дополнительные трансферты бюджетам тех ТФОМС, в регионах которых фактический темп роста среднемесячного дохода от трудовой деятельности превышает среднероссийский показатель, используемый для расчета подушевого норматива, используемого при расчете субвенции на реализацию территориальных программ ОМС,

- дополнительное финобеспечение ТП ОМС в регионах, где введены особые режимы готовности и реагирования.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Врачи и фельдшеры "неотложки", пострадавшие во время работы, смогут получить право на бесплатную юридическую помощь по этим эпизодам

Проект федерального закона N 782448-8

В Госдуму внесен проект поправок к закону о бесплатной юридической помощи в РФ, которые расширяют круг получателей такой помощи.

Предложено включить в перечень категорий граждан, имеющих такую льготу, следующих:

- медицинских работников выездных бригад СМП. Но только в случае, если их здоровью, при исполнении ими своих служебных обязанностей, причинен вред преступлением или административным правонарушением, и только по вопросам, связанным с возмещением этого вреда,

- педагогических работников - по вопросам, связанным с нарушением права на уважение человеческого достоинства, защиту от всех форм физического и психического насилия, оскорбления личности.

_______________________________________________

Стартовал эксперимент по мониторингу производителей маркируемых БАДов

Постановление Правительства РФ от 22 ноября 2024 г. N 1607

С 1 декабря 2024 года по 30 июня 2025 года проводится эксперимент по мониторингу российских производителей отдельных видов товаров легкой промышленности, обуви и БАДов с использованием ГИС "Честный знак". Установлен перечень таких товаров с кодами по ТН ВЭД ЕАЭС. Участники оборота товаров участвуют в эксперименте на добровольной основе.

Цель - оценить достоверность представляемой юрлицами информации о маркируемой продукции.

Постановление вступит в силу 6 декабря 2024 года.

Рекомендуем:

____________________________________________

Уточнен ряд приказов по вопросам обращения лекарств и биомедицинских клеточных продуктов

Приказ Минздрава России от 14 октября 2024 г. N 538н (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

В связи с изменением структуры, штатного расписания, наименований некоторых департаментов Минздрава скорректирован ряд приказов по вопросам обращения лекарств и биомедицинских клеточных продуктов (БКП), в т. ч.:

- правила ведения госреестра лекарств;

- процедура ведения госреестра БКП;

- порядок рассмотрения сообщения о необходимости внесения изменений в протокол клинического исследования БКП.

____________________________________________

Изменены правила размещения на сайте Минздрава информации, касающейся осуществления регистрации лекарственных средств

Приказ Минздрава России от 30 сентября 2024 г. N 502н (зарег. в Минюсте 25.11.2024)

С 7 декабря будет отменен утвержденный в 2010 году Порядок размещения на официальном сайте Минздрава информации, связанной с осуществлением госрегистрации лекарственных препаратов для медицинского применения N 747н.

Вместо него будет действовать новый, и он будет касаться в том числе сведений о регистрации препаратов, которые регистрируются по особым правилам:

- по правилам регистрации ЛС, предназначенных для применения в условиях угрозы ЧС, пандемии и т. п. N 441 (проект о продлении срока его действия до конца 2027 года уже подготовлен),

- по правилам регистрации ЛС, для которых существует риск дефектуры N 593 (также планируется продлить срок действия до 2028 г.).

Как и сейчас, информация будет размещаться Минздравом России не позднее чем через 5 рабочих дней со дня получения Минздравом России заявления о госрегистрации (регистрации) ЛС, а также:

- не позднее чем через 5 рабочих дней со дня принятия Минздравом России решения о государственной регистрации или регистрации препарата,

- не позднее чем через 5 рабочих дней со дня принятия Минздравом России решения об исключении лекарственного препарата из ГРЛС.

В указанную информацию не включаются сведения, составляющие коммерческую, государственную и иную охраняемую законом тайну.

В отличие от действующего Порядка N 747н в новом порядке нет правила о том, что доступ в базу данных по регистрации препаратов осуществляется посредством предоставления заявителю персонального входа. Как, однако, и нет указаний, что размещаемая на сайте Минздрава РФ информация является публичной и общедоступной.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Компенсация морального вреда в 100 000 рублей за дефекты оформления документации: много или нет?

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 18 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16870/2024

Третий КСОЮ пересмотрел дело о компенсации морального вреда за некачественное лечение в центральной районной больнице, повлекшее (по мнению истца) ухудшение состояния здоровья и "усиление" группы инвалидности.

Свои доводы истец подкрепил выводами проверки ЦРБ, которая проводилась в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи региональным ОУЗ. Проверка обнаружила следующие факты:

- нарушены правила оформления первичной медицинской документации, от пациента не забрали подписанное ИДС,

- лекарственные препараты были назначены без учета инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний,

- препараты назначались не по МНН,

- не была проведена коррекция обследования и лечения по результатам дополнительных исследований,

- при оформлении выписного эпикриза допущены расхождения диагноза и полученного лечения.

Однако суд назначил по делу СМЭ, выводы которой оказались довольно мягкими:

- ЦРБ действительно совершила несколько шибок в заполнении медицинской документации, однако эти дефекты носят формальный характер;

- врачи ЦРБ допустили ряд других недостатков, которые, впрочем, не повлияли на тактику ведения и лечения пациента, не сказались на объеме проведенного обследования и лечения, не влияли на течение артериальной гипертонии у пациента и не привели к ухудшению состояния его здоровья в последующий период времени, а потому не несут квалифицирующих признаков причинения вреда здоровью человека и не подлежат квалификации по тяжести вреда, причиненного здоровью человека;

- объем проведенного лечения полностью соответствовал клиническим рекомендациям, на фоне проведенного лечения пациент отмечал улучшение состояния, выписан под диспансерное наблюдение терапевта;

- патологические изменения в ткани головного мозга пациента явились следствием многолетнего течения его заболеваний, имели место задолго до лечения в ЦРБ, не требовали проведения какого-либо дополнительного лечения (помимо симптоматического, которое проводилось пациенту в ЦРБ) как в спорный, так и последующий период времени. Вышеназванные изменения ткани головного мозга могут быть причиной неустойчивости (шаткости) при ходьбе, являющейся доминирующей жалобой у данного пациента;

- при этом у самого пациента "имеют место многочисленные факторы, обуславливающие высокий риск реализации" одних заболеваний на фоне течения других, при этом пациент не использует немедикаментозные методы лечения, - другими словами, не меняет собственный образ жизни.

Опираясь на выводы СМЭ об отсутствии причинения вреда здоровью в ходе проводимого ответчиком лечения, суд первой инстанции в иске отказал.

Однако суд апелляционной инстанции с этим не согласился - даже СМЭ (не говоря о региональном ОУЗ) признала факты ненадлежащего ведения медицинской документации. Следовательно, спорная медпомощь все-таки оказывалась истцу с недостатками. то есть была некачественной, следовательно, требования пациента законны. Поэтому суд удовлетворил иск частично (пациент требовал от ЦРБ сумму в 10 млн руб.), взыскав денежную компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

Такая щедрая сумма компенсации удивила кассационный суд, который отменил акты и вернул дело на новое рассмотрение:

- судом апелляционной инстанции было установлено полное и достаточное оказание медицинской помощи истцу ответчиком, отсутствие недостатков оказания медпомощи на стадии стационарного лечения, соответствие оказанной медицинской помощи клиническим нормам, что свидетельствует о том, что медпомощь, как на стадии проведенной операции, так и последующего лечения, оказана истцу в полном объеме;

- установленные экспертами дефекты (дефекты ведения медицинской документации) не повлияли на оказание медицинской помощи истцу, каких-либо неблагоприятных последствий экспертами не установлено;

- нарушения в оформлении медицинской документации является нарушениями требований к качеству медицинской услуги и не освобождают ответчика от ответственности в виде компенсации морального вреда, вместе с тем, при определении размера компенсации должны быть учтены конкретные обстоятельства дела и приведены мотивы для определения ее размера;

- определяя ко взысканию с ЦРБ компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб. за дефекты оформления медицинской документации, которые не повлияли на объем оказанной истцу помощи и правильное назначение лечения, суд апелляционной инстанции не привел мотивов, по которым отклонил возражения ответчика относительно размера компенсации и счел необходимым возложить на ответчика обязанности компенсировать моральный вред в размере 100 000 руб.

_______________________________________________

Врожденный цитомегаловирус: утвержден "детский" стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 23 октября 2024 г. N 559н (зарег. в Минюсте 22.11.2024)

С 3 декабря начал действовать новый стандарт медпомощи детям при врожденной цитомегаловирусной инфекции (код по МКБ-Х - P35.1).

Стандарт содержит перечни:

- медицинских услуг для диагностики заболевания, в том числе лабораторных (широкий спектр исследований на определение ДНК цитомегаловируса в биопробах) и инструментальных методах (включая исследования с частотой предоставления "1" - УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, нейросонографию, исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии),

- медицинских услуг для лечения и контроля за лечением

- лекарственных препаратов (валганцикловир, ганцикловир и иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный).

В качестве лечебного питания предусмотрены сухая адаптированная молочная смесь для вскармливания детей с рождения и сухая специальная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Диспансерное наблюдение осуществляют врачи - офтальмолог и сурдолог-оториноларинголог, а также невролог и инфекционист.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Новый "детский" порядок медпомощи по эндокринологии начал действовать с 1 декабря

Приказ Минздрава России от 29.10.2024 N 583н (зарег. в Минюсте 20.11.2024)

Минздрав заменил Порядок оказания медпомощи по профилю "детская эндокринология" от 2012 г. на новый (вступает в силу 01.12.2024).

Установлено, что медпомощь детям по профилю "детская эндокринология" организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи.

Медорганизации, оказывающие медицинскую помощь, делятся на три группы:

первая группа - оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Они должны иметь в своей структуре кабинет врача-детского эндокринолога и обеспечивать оказание врачами-детскими эндокринологами первичной медико-санитарной помощи детям с заболеваниями эндокринной системы. В кабинете (отделении) неотложной медицинской помощи такой медорганизации обязательно должны быть глюкометры и лекарственный препарат глюкагон;

вторая группа - оказывающие специализированную (кроме ВМП) медпомощь, они должны иметь в своей структуре детские эндокринологические койки или даже детское эндокринологическое отделение, а также отделения функциональной диагностики, лучевой диагностики. Кроме того, они должны иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований;

третья А группа - оказывающие специализированную медпомощь (кроме федеральных медорганизаций), в том числе ВМП. Они должны иметь в своей структуре детское эндокринологическое отделение, отделения функциональной диагностики и лучевой диагностики, иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований;

третья Б группа - медицинские федеральные организации, оказывающие медпомощь, включая ВМП, имеющие в своем составе детское эндокринологическое отделение, отделения функциональной и лучевой диагностики, молекулярно-генетическую лабораторию, а также иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований.

В медорганизациях третьей группы организуют региональный эндокринологический центр для детей.

При подозрении или выявлении у ребенка заболевания эндокринной системы врач должен направить такого ребенка к врачу-детскому эндокринологу в медорганизацию первой группы. Исключение - впервые возникшее подозрение на сахарный диабет: таких детей направляют сразу в медорганизацию второй группы.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь детям с заболеваниями эндокринной системы из "глухой" провинции (живущим далеко от медорганизации, или в плохой транспортной доступности, или там, где в местной медорганизации нет врачей-специалистов или оборудования) можно оказывать с использованием мобильных медицинских бригад (по Положению N 92н).

Подробно регламентированы вопросы оказания скорой и неотложной помощи. Например, установлено, что при развитии жизнеугрожающих состояний у детей с сахарным диабетом, неважно, с комой или без (диабетический кетоацидоз, тяжелая гипогликемия, гипергликемическое гиперосмолярное состояние) выездная бригада СМП проводит медицинскую эвакуацию ребенка в ближайшую по пути следования медорганизацию 2й группы либо в другую, где есть педиатрическое отделение и отделение анестезиологии-реанимации (койки реанимационные) или стационарное отделение СМП, и которая обеспечит круглосуточное медицинское наблюдение и лечение в стационарных условиях, оказание медицинской помощи в экстренной форме и неотложной форме. После устранения жизнеугрожающих состояний выездной бригадой СМП проводится новая медицинская эвакуация ребенка с сахарным диабетом из педиатрического отделения в медорганизацию 2-й группы.

Для своевременного выявления специфических осложнений СД дети направляются к врачам-специалистам: врачу-офтальмологу, врачу-нефрологу, врачу-неврологу, врачу-детскому кардиологу, врачу-гастроэнтерологу, врачу-акушеру-гинекологу.

Дети с СД и их родители направляются в "Школу для детей с сахарным диабетом и их родителей" для обучения навыкам самостоятельного управления заболеванием с практической отработкой в режиме групповых или индивидуальных занятий по структурированным программам, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий.

Детей с впервые выявленным СД, с декомпенсированным СД, а также детей с эндокринными заболеваниями, находящихся в трудной жизненной ситуации, вместе с родителями должны обязательно направить на консультацию медицинского психолога для индивидуальной и (или) групповой клинико-психологической коррекции, а также к специалисту кабинета медико-социальной помощи (специалисту по социальной работе) медицинской организации.

Закреплено право детей на обезболивание, если медицинское вмешательство может сопровождаться болевыми ощущениями.

Разрешено оказание медпомощи с применением телемедицины.

Приложениями к порядку утверждены Правила организации деятельности:

- кабинета врача-детского эндокринолога,

- регионального (краевого, республиканского, областного, окружного) эндокринологического центра для детей,

- детского эндокринологического отделения,

- кабинета "Школа для детей с сахарным диабетом и их родителей",

- дневного стационара по профилю "детская эндокринология",

- рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения указанных подразделений.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Нулевая ставка по налогу на прибыль организаций медицины, образования, соцобслуживания: заявление надо подать не позднее 2 декабря

Письмо Минфина России от 28 ноября 2024 г. N 03-03-06/1/119495

В соответствии с п. 5 ст. 284.1 НК РФ и п. 5 ст. 284.5 НК РФ медицинские и образовательные организации, а также организации соцобслуживания граждан для применения ставки 0% по налогу на прибыль в конкретном налоговом периоде должны не позднее чем за один месяц до начала этого налогового периода представить в налоговый орган - заявление и сведения, подтверждающие выполнение условий, установленных ст. 284.1 и п. 3 ст. 284.5 НК РФ.

Учитывая, что в 2024 году последний день срока предоставления таких заявления и сведений в целях применения с 2025 года налоговой ставки по налогу на прибыль в размере 0 процентов, предусмотренной п. 1 ст. 284.1 НК РФ, приходится на 30 ноября 2024 года (выходной день), срок переносится на первый рабочий день, следующий за ним, то есть на 2 декабря 2024 года.

Рекомендуем:

______________________________________

Верховный Суд РФ в очередной раз подтвердил правомерность казначейских проверок в отношении частных медорганизаций системы ОМС

Определение СКЭС Верховного Суда РФ от 2 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-7875

УФК провело внеплановую проверку частного медцентра (по теме - осуществление расходов бюджета ТФОМС в части средств ТП ОМС, источником финобеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального ФОМС и федерального бюджета). По итогам проверки, которая выявила нецелевое использование средств ОМС на 13 млн рублей, УФК выдало медцентру представление с требованием вернуть "нецелевые" деньги в бюджет ТФОМС.

Арбитражный суд региона согласился с тем, что эти требования законны, однако суды апелляционной и кассационной инстанции пришли к выводу, что:

- УФК фактически проверило расходы медорганизации, источником финансирования которых был бюджет ТФОМС, а не федеральный бюджет и не федеральные трансферты,

- следовательно, УФК вообще не вправе было проводить такую проверку, а значит, и представление, выданное по итогам проверки, незаконно.

Однако тройка судей Экономколлегии ВС РФ отменила акты апелляционного и окружного судов и оставила в силе решение первой инстанции:

- законодательство об обязательном медицинском страховании основывается, в том числе, и на положениях бюджетного законодательства РФ;

- являясь элементом бюджетной системы, бюджеты ТФОМС представляют собой бюджетные фонды, отделенные от иных бюджетов в составе бюджетной системы РФ, при этом статьей 129 Бюджетного кодекса РФ предусмотрено предоставление бюджетам ТФОМС из федерального бюджета денежных средств в форме межбюджетных трансфертов;

- в силу п. 3 ст. 166.1 БК РФ Федеральное казначейство осуществляет функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, согласно п. 3 ст. 265 БК РФ государственный (муниципальный) финансовый контроль подразделяется на внешний и внутренний, предварительный и последующий. Внутренний государственный (муниципальный) финансовый контроль является контрольной деятельностью, в том числе, Федерального казначейства, а в соответствии с абз.10 п. 1 ст. 266.1 БК РФ объектами государственного финансового контроля являются исполнители по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения договоров (соглашений) о предоставлении средств из соответствующего бюджета;

- при этом организация ОМС является полномочием Федерации, которое передано субъектам (ч. 1 ст. 6 Закона об ОМС), а финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, которые возникают при выполнении переданных Федерацией полномочий в сфере ОМС, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС (ч. 2 ст. 6 Закона об ОМС). Указанные субвенции в силу п. 4 ст. 27 и подп. 1 п. 1 ст. 28 Закона об ОМС носят целевой характер и предоставляются ТФОМСам на финансовое обеспечение ОМС медицинским страховым организациям в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС,

- таким образом, договоры о финансовом обеспечении ОМС по смыслу абз. 10 п. 1 ст. 266.1 БК РФ являются договорами о предоставлении средств бюджета Федерального фонда ОМС, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - договорами, заключенными в целях исполнения договоров о финобеспечении ОМС (предоставление средств бюджета ФФОМС), а медорганизация, которая исполняет такой договора, является объектом контроля Федерального Казначейства (через УФК - его территориальные органы).

Напомним, это далеко не первое определение СКЭС ВС РФ - ранее мы уже рассказывали об аналогичных делах.

____________________________________________

Утверждена новая форма статнаблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний"

Приказ Росстата от 13 ноября 2024 г. N 543

Росстат представил новую форму федерального статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации".

Медорганизации (государственной и муниципальной формы собственности, имеющие лицензию на осуществление первичной медико-санитарной и паллиативной медпомощи) и амбулаторные подразделения медорганизаций сдают заполненную форму исполнительно-распорядительному органу местного самоуправления муниципального образования до 20 января после окончания отчетного года. В свою очередь ОМСУ сдают ее региональным ОУЗ, а те пересдают ее в Минздрав РФ и территориальные органы Росстата.

____________________________________________

КС РФ: предоставление компенсации стоимости проезда в другой регион к месту оказания ВМП, только если на пациента оформлен "вызов", не нарушает прав пациента

Определение Конституционного Суда РФ от 29 октября 2024 г. N 2910-О

Онкопациентка, являющаяся также инвалидом, не смогла оспорить в судах общей юрисдикции отказ региональных органов власти в оплате / компенсации стоимости проезда в столицу, в НМИЦ им. Блохина, где ей - по направлению, выданному региональным онкодиспансером, - оказали высокотехнологичную медицинскую помощь (провели FISH-тест).

При этом суды ссылались как на нормы федерального законодательства, так и на положение регионального закона о здравоохранении:

- в силу ст. 6.2 Закона о государственной социальной помощи в состав набора социальных услуг для инвалидов включён бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,

- при этом Порядок финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам социальной помощи в виде набора социальных услуг утверждён постановлением Правительства РФ N 864 от 29.12.2004, согласно подп. "б" п. 11 которого проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно предоставляется по направлению региональных ОУЗ;

- в соответствии п. 2 ст. 17 Закона Приморского края N 750-КЗ, граждане при наличии медицинских показаний (вызова) имеют право на получение за счет средств краевого бюджета компенсации стоимости проезда к месту оказания ВМП и обратно в расположенных за пределами Приморского края федеральных медицинских центрах;

- между тем, Порядок направления граждан региональными ОУЗ к месту лечения при наличии медицинских показаний утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.10.2005 N 617, и в силу п. 4 данного Порядка принимающее медицинское учреждение информирует соответствующий региональный ОУЗ о принятом решении с указанием даты госпитализации гражданина;

- однако доказательств, что НМИЦ им. Блохина принимало решение о госпитализации истца, в деле нет. Напротив, истец не доказала необходимости госпитализации в стационарное отделение или отделение дневного стационара, а направление в Москву на FISH-тест выдано по настоянию пациентки, краевой онкодиспансер не оформлял пакет документов, необходимый для случаев направления пациентов в федеральные медцентры и предусмотренный приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, а также не оформлял документы для получения пациенткой в региональном отделении ФСС специального талона для оплаты билетов.

Тогда пациентка обратилась в Конституционный Суд РФ с жалобой на норму регионального закона, поскольку той мере, в какой она обусловливает предоставление компенсации стоимости проезда к месту оказания ВМП наличием вызова на проведение консультации и необходимого медицинского исследования, спорная норма не соответствует статье 41 Конституции РФ.

Однако жалоба не была принята к рассмотрению:

- федеральный законодатель предусмотрел гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, в том числе ВМП, на получение которой граждане вправе рассчитывать (ст. 34 Закона об основах охраны здоровья граждан). Согласно положениям указанной статьи, организация оказания ВМП осуществляется с применением ЕГИСЗ в порядке, установленном Минздравом РФ (ч. 8);

- в целях обеспечения прав граждан на охрану здоровья, доступную и качественную медицинскую помощь законодатель Приморского края в ст. 17 краевого Закона "О здравоохранении" установил условия получения дополнительных гарантий реализации права на получение специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи;

- указанное законоположение, принятое в рамках дискреции законодателя субъекта РФ и направленное на повышение уровня социальной защиты граждан, нуждающихся в оказании ВМП, за счет средств субъекта РФ не может расцениваться как нарушающее конституционные права заявительницы, у которой, как это следует из материалов жалобы, отсутствовали основания для оказания такой помощи.

____________________________________________

Обзор Президиума Верховного Суда РФ по спорам в сфере ОМС: что интересного?

Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября 2024 г.)

Президиум Верховного Суда РФ впервые утвердил отдельный Обзор судебной практики по делам сферы ОМС. В обзоре представлены 39 правовых позиций, основанных на делах, которые, в основном, ранее попадали в наши новости.

Свои правовые позиции Верховный Суд РФ сгруппировал по разделам:

- споры между ТФОМС и медорганизациями. Отмечено, что оплачивать специализированную медпомощь, - кроме экстренной и неотложной, - нужно только в том случае, если у пациента было направление на нее от врача из поликлиники, к которой он прикреплен (неважно, получил он помощь в другом регионе или в своем). Уточнено, что даже если Комиссия по разработке ТП ОМС уменьшила объем медпомощи, то медпомощь, правомерно оказанная до этого момента, подлежит оплате в полном объеме (пп. 1, 3 Обзора). Описки и другие технические ошибки в счетах и реестрах счетов не могут влечь отказа в оплате медпомощи (п. 10 Обзора). Отдельно отмечен риск привлечения к ответственности медорганизации системы ОМС, которая оказала пациенту медицинские услуги за плату, хотя могла оказать их за счет средств ОМС, - если она не докажет, что должным образом проинформировала пациента о праве получить ту же помощь бесплатно (п. 8 Обзора);

- споры между медорганизациями и Комиссиями по разработке территориальных программ ОМС. В частности, указано, что если медорганизация обращается в Комиссию за увеличением выделенного ей объема, то она должна доказать обоснованность и законность испрашиваемых объемов (п. 14 Обзора), если Комиссия рассмотрела такое заявление, но так и не вынесла итогового решения по нему (об отказе или удовлетворении), то она незаконно бездействует (п. 13 Обзора);

- споры между медорганизациями и СМО. Так, отмечено, что СМО, поскольку не наделены правом перераспределения объемов выделенной медпомощи, сами оплачивать сверхобъем не могут, однако медорганизация может получить оплату за оказанные медуслуги сверх установленных объемов, если эти услуги оказаны в экстренной форме (п. 15, п. 17 Обзора), превышение объема медпомощи, выделенного на месяц, если не превышены выделенные совокупные годовые объемы - не нарушение, а взыскать с медорганизации аванс можно лишь в том единственном случае, если не выполнила распределенные ей объемы медпомощи (п. 18, п. 19 Обзора);

- споры между ТФОМС и СМО. В частности, высказана позиция об отсутствии у ТФОМС обязанности возместить СМО пени, которые СМО выплатила медорганизации в связи с просрочкой оплаты медпомощи из денег НСЗ, если ТФОМС принял все необходимые меры по своевременному предоставлению денежных средств из НЗС в адрес СМО и не уклонялся от их перечисления (п. 21 Обзора);

- ответственность участников системы ОМС. Вновь указано, что при спорах между ТФОМС положения ст. 395 ГК РФ не применяются (см. п. 25 Обзора, ранее эта позиция высказывалась в другом Обзоре), а также, что суд вправе снизить размер пеней, взыскиваемых с медорганизаций, если он несоразмерен характеру нарушения и его последствиям. Также Президиум ВС РФ обратил внимание, что наказывать СМО за непредъявление регрессных исков (о возмещении расходов на лечение к причинителю вреда) можно только в тех случаях, когда у СМО была информация, необходимая для подачи такого иска (п. 24 Обзора);

- дела по оспариванию нормативных правовых актов, действий и решений уполномоченных органов. В частности, высказана позиция о том, что оплата из ОМС оказанного медорганизацией "сверхобъема", - кроме экстренной помощи, см. п. 17, - возможна только при условии, что медорганизация исполнила возложенную на нее обязанность по корректировке объемов путем обращения в комиссию по разработке ТП ОМС (п. 32 Обзора), обращено внимание, что расходы медорганизаций на оплату аудиторских услуг не могут оплачиваться из средств ОМС (п. 29 Обзора), в оплате оказанной вне медорганизации скорой медпомощи нельзя отказать из-за того, что скорую вызвали не по номеру 112 (п. 33 Обзора), ТФОМС вправе проверять аффилированность СМО и медорганизации (п. 35 Обзора);

- процессуальные вопросы. Отмечено, что суд вправе оценивать акт ЭКМП только в делах об оспаривании решений/заключений ТФОМС, основанных на данном акте (п. 37 Обзора), ТФОМС вправе обращаться в суд с требованием к медорганизации о предоставлении документов, необходимых для проведения проверки (п. 38 Обзора), решения Комиссии по разработке ТП ОМС не имеют обратной силы, если на это прямо не указано в законе (п. 39 Обзора).

Рекомендуем:

____________________________________________

Неуказание в ИДС на химиотерапию вводимого онкопациенту препарата не является нарушением, если ЛС зарегистрировано в РФ и назначено в общем порядке, а не по жизненным показаниям

Определение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2024 г. N 301-ЭС24-19584

ЦРБ выиграла спор с ТФОМС о выводах МЭЭ, а затем ЭКМП: эксперты СМО и ТФОМС установили, что в информированных добровольных согласиях, которые подписали 17 онкопациентов больницы, отсутствует наименование вводимого им лекарственного препарата (данный факт ЦРБ и не оспаривала). Но и СМО, и ТФОМС сочли, что данное нарушение соответствует коду 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медпомощи (Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) ИДС застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях) и влечет уменьшение оплаты пролеченных случаев на 10 %. А вот с этим больница была категорически не согласна.

Две инстанции согласились с Фондом, однако суд округа заступился за больницу:

- в силу ч. 1 и ч. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, при этом порядок дачи ИДС, в том числе в отношении определенных видов медвмешательства, и его форма утверждаются Минздравом РФ;

- приказом Минздрава РФ от 12.11.2021 N 1051н утверждена форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которая включает в себя различные сведения, - однако не требует указывать наименование используемого лекарственного препарата;

- при этом ТФОМС обосновывает довод о необходимости указывать в ИДС лекарственный препарат ссылками на п. 4 и п. 5 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, а не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия;

- между тем, Положением N 494 установлено, что оно определяет порядок применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям (пункт 1), в то время как назначенные пациентам препараты во всех 17 спорных случаях зарегистрированы на территории РФ и не являются лекарственными средствами, назначенными по жизненным показаниям;

- следовательно, в настоящее время наличие в медицинской документации ИДС пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством РФ не предусмотрено, а доводы ТФОМС о неправильном оформлении ИДС в части неуказания конкретного лекарственного препарата не основаны на нормах права. Вывод Фонда, поддержанный судами, о том, что содержание формы информированного добровольного согласия пациента перед применением зарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата для химиотерапии должно соответствовать требованиям пункта 4 Положения N 494, сделан на основании неправильного применения норм материального права и является ошибочным.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

_______________________________________________

В рамках программы "Развитие здравоохранения" нуждающиеся беременные женщины бесплатно обеспечиваются системами НМГ

Постановление Правительства РФ от 11 ноября 2024 г. N 1522

Кабмин дополнил программу "Развитие здравоохранения" новыми Правилами предоставления и распределения в 2024 году субсидий из федерального бюджета бюджетам регионов.

Указанные субсидии предоставляются для софинансирования расходных обязательств субъектов РФ на следующие цели:

- обеспечение нуждающихся беременных женщин с диабетом (обоих типов, а также гестационным СД, моногенными формами СД) системами непрерывного мониторинга глюкозы (предпочтительно - отечественного производства) в рамках федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом",

- создание и развитие, а также оснащение (и дооснащение) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом в рамках ФП "Борьба с сахарным диабетом",

- дооснащение (переоснащение) медицинских организаций, оказывающих медпомощь сельским жителям и жителям отдаленных территорий, оборудованием для выявления сахарного диабета и контроля за состоянием пациента с ранее выявленным сахарным диабетом в рамках ФП "Борьба с сахарным диабетом". Речь идет об анализаторах гликированного гемоглобина, предпочтительно - отечественного производства.

_______________________________________________

Эксперимент по прослеживаемости лекарств и сырья для их производства продлен еще на полгода

Постановление Правительства РФ от 11 ноября 2024 г. N 1523

Кабмин продлил до 30.06.2025 эксперимент, начавшийся в конце 2023 года, по прослеживаемости лекарственных средств для медицинского применения и сырья, используемого для производства лекарственных средств для медприменения. Правилами эксперимента утвержден, в том числе, Перечень прослеживаемых лекарственных средств и сырья.

До конца мая следующего года Минпромторг должен провести еще одну оценку итогов эксперимента.

_______________________________________________

Компенсацию за неправильное лечение умершего пациента могут взыскать даже без вскрытия такого пациента

Определение Третьего КСОЮ от 25 сентября 2024 г. по делу N 8Г-18867/2024

Вдова и дети пациента городской больницы смогли взыскать более 1,5 млн руб. в счет компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием тому медицинской помощи. При этом после кончины супруга вдова не разрешила провести его вскрытие, а потом обратилась в Следственный комитет РФ (но не смогла добиться возбуждения уголовного дела) и в суд.

Удовлетворяя иск, суды указали на следующее:

- хотя медицинская экспертиза усопшего (вскрытие) не проводилась, СК РФ смог провести проверку сообщения о ненадлежащем оказании медицинской помощи пациента, в том числе путем опросов вдовы пациента, его лечащего врача, других сотрудников больницы. В рамках материала проверки была проведена также комплексная судебно-медицинская экспертиза, выявившая дефекты оказания медицинской помощи (диагноза, лечения, диагностики и тактики), допущенные врачами больницы;

- ввиду отказа вдовы от вскрытия трупа ее супруга достоверно установить причину его смерти не представилось возможным. Поэтому нельзя и установить прямую причинно-следственную связь выявленных дефектов со смертью пациента (в частности, в постановлении следователя об отказе в возбуждении уголовного дела указано, что смерть пациента находилась в прямой причинно-следственной связи с имеющимися у него тяжелыми заболеваниями, а не с дефектами оказания медицинской помощи, которые могли являться только неблагоприятными условиями, но не были причиной наступления летального исхода);

- кроме того, страховой медицинской организацией была также проведена ЭКМП, по результатам которой выявлен дефект - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медпомощи и провести оценку качества оказанной медпомощи;

- наконец, в рамках гражданского дела судом также была назначена судебно-медицинская экспертиза, которую проводили по имеющимся документам, и эксперты пришли к выводу, что тактика ведения пациента и его маршрутизация была неверной, а несвоевременное и неполное лечение пациента обусловлено дефектами диагностики. При этом они также указали на невозможность установления причинно-следственной связи (прямой или косвенной) между допущенными дефектами и наступлением смерти;

- тем не менее, факт наличия дефектов оказания медпомощи установлен, в связи с чем суд удовлетворил иск. При определении суммы компенсации морального вреда учитывалась также глубина нравственных страданий вдовы и детей, ухудшение их здоровья, подтвержденные медицинскими документами.

_______________________________________________

Критика руководителя в присутствии других подчиненных - законный повод для дисциплинарного наказания врача

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 11 сентября 2024 г. по делу N 8Г-19020/2024

Кассационный суд отклонил жалобу врача-кардиолога (медико-санитарной части МВД) на состоявшиеся судебные акты по спору о признании незаконным приказа о наложении дисциплинарного взыскания и лишении стимулирующих выплат.

Поводом к наказанию стал конфликт врача и начальника МСЧ МВД: врач, которая имеет ученую степень и по совместительству работает доцентом кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии медицинского университета, попросила отпустить ее с работы (но с сохранением заработной платы) на полный рабочий день для участия в XI Всероссийской научно-практической конференции в качестве докладчика. Начальник ответил отказом, посоветовав сделать свой доклад после окончания рабочего дня.

При этом врач вела разговор с руководителем в резкой форме, на повышенных тонах, угрожая направлением жалоб в различные органы власти, а впоследствии в уничижительной форме прибегла к личным оскорблениям в адрес руководителя (в деле имеется аудиозапись разговора). По выходу из кабинета руководителя в приемную, в присутствии заведующей канцелярии врач снова публично неоднократно пренебрежительным тоном высказывалась в адрес руководителя, используя оскорбительные слова и выражения. На замечания руководителя о недопустимости такого поведения истец демонстративно повторила все ранее высказанные оскорбления, унижающие его честь, достоинство и деловую репутацию.

Работодатель затребовал у врача объяснения по факту высказанных в приемной начальника МСЧ МВД публичных оскорблений, а затем привлек к дисциплинарной ответственности в виде выговора в связи с допущением нарушения трудовой дисциплины, выразившегося в невыполнении должностных обязанностей и несоблюдении профессиональной медицинской этики.

Врач оспорила приказ о наложении дисциплинарного взыскания в суде, указывая, что это акт дискриминации - в отношении лиц, обладающих учеными степенями, поскольку у начальника МСЧ МВД ученой степени нет.

Однако суд удовлетворил иск лишь частично:

- нормативно-правовыми актами, регламентирующими профессиональную деятельность медицинских работников (ст. 73 Закона об основах охраны здоровья граждан, ч. 2 ст. 21 ТК РФ, Кодекс профессиональной этики врача РФ (статьи 43, 45, 46), должностная инструкция и трудовой договор истца, раздел 3.1 профстандарта "Врача-кардиолога", утв. приказом Минтруда РФ от 14.03.2018 N 140н), предусмотрена обязанность врача-кардиолога по соблюдению принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами и коллегами,

- следовательно, негативное высказывание в адрес своего руководителя в присутствии подчинённого сотрудника свидетельствует о совершении истцом проступка,

- следовательно, у работодателя имелись основания для привлечения её к дисциплинарной ответственности,

- порядок применения дисциплинарного взыскания соблюден, избранная им мера дисциплинарного воздействия соответствует степени вины, обстоятельствам совершения проступка, его тяжести и предшествующему поведению работника,

- поэтому в признании незаконным приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности отказано,

- вместе с тем, работодатель не имел права лишать работника надбавки за выполнение целевых показателей деятельности, в связи с чем в пользу врача взысканы и надбавка, и компенсация морального вреда в размере 5 000 руб.

Третий КСОЮ согласился с правильностью выводов нижестоящих судов и отверг доводы кассационной жалобы о том, что, во-первых, суд должен был применять не Кодекс врачебной этики, а исключительно Закон об основах охраны здоровья граждан, но этот закон распространяется лишь на врачебную деятельность, то есть на отношения врача с пациентами (а не коллегами, тем более - вышестоящими), а во-вторых, доказательства проступка добыты работодателем незаконным путем - оскорбленный начальник представил в суд аудиозаписи, которые он сделал без согласия истца:

- в соответствии с ч. 1 ст. 73 Закона N 323-ФЗ медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. А вышеуказанный Кодекс врачебной этики является нормативным актом (по мнению Третьего КСОЮ), положения которого также обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции;

- доводы о том, что аудиозапись является недопустимым доказательством, поскольку записана без истца согласия, отклоняются, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, которые могут быть получены из аудио- и видеозаписей. Лицо, представляющее аудиозаписи на электронном или ином носителе либо ходатайствующее об их истребовании, обязано указать, когда, кем и в каких условиях осуществлялись записи (ст. 77 ГПК РФ). Оценивая аудиозапись, суд принял во внимание, что она произведена начальником МСЧ в рабочее время, на рабочем месте исключительно для фиксации нарушения конфликтной ситуации в целях защиты интересов работодателя. Запись не затрагивает прав на неприкосновенность частной жизни истца, личной и семейной тайны и др. При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно принял аудиозапись в качестве допустимого и относимого доказательства по делу.

_______________________________________________

Медсестра военного госпиталя оспорила дисциплинарное взыскание за отсутствие установленной формы одежды, потому что работодатель нарушал сроки выдачи спецодежды

Определение СКГД Второго КСОЮ от 19 сентября 2024 г. по делу N 8Г-25153/2024

Медсестре хирургического отделения военного госпиталя объявили замечание (с депремированием) за то, что во время проверки отделения она допустила нарушение санитарных норм и требований охраны труда, выразившееся в следующем:

- на ней была одежда неустановленного образца (медицинские брюки серого, а не белого цвета),

- на ней были наручные часы,

- защитная одежда была надета с нарушениями, а именно: рукава кофты выступали из-под рукава спецодежды (куртки от костюма), при том, что ранее ей были выданы два халата с рукавом 3/4, шапочка не скрывает полностью волосы.

У районного суда (и даже профсоюзного комитета госпиталя) законность взыскания не вызвала сомнений, а вот суд апелляционной инстанции обратил внимание на следующее:

- согласно оспариваемому приказу работодателя дисциплинарный проступок истца выражался в виде несоблюдения требований использования установленной специальной формы одежды, за что к ней применено дисциплинарное взыскание - замечание. Часы одеждой не являются и, следовательно, исходя из содержания приказа, наличие на руке часов не расценено работодателем как дисциплинарный проступок;

- согласно объяснительной, данной медсестрой работодателю, в связи с загрязнением брюк белого цвета она заменила их медицинскими брюками серого цвета, дополнительный костюм не выдавался, в связи с чем она была вынуждена купить медицинские брюки иного цвета самостоятельно, нательное белье серого цвета выступало из-под рукава куртки на несколько сантиметров;

- при этом приказами Минобороны РФ от 22.12.2015 N 819 и от 14.08.2017 N 500 утверждены нормы снабжения специальной формой одежды гражданского персонала Вооруженных сил РФ, согласно которым среднему медицинскому персоналу выдаются на два года колпак 3 шт, на 1 год халат 2 шт, костюм (блуза и брюки) 1 комплект, сандалии 1 пара. Между тем, вопреки положениям указанных приказов Минобороны, костюм медсестре выдавался 12 января 2021 года, тогда как должен был выдаваться каждый год (дата проверки - 05.04.2023);

- кроме того, требования к ношению спецодежды медицинскими работниками установлены инструкцией работодателя по охране труда для среднего медперсонала, согласно которой работникам выдаются сертифицированные СИЗ, санитарно-гигиеническая одежда; приобретение, стирка, ремонт санитарной одежды работников осуществляется за счет средств работодателя; персонал должен выполнять работу в санитарной одежде и защитных средствах, предусмотренные нормативными документами: халат хлопчатобумажный, медицинская шапочка, медицинские перчатки, медицинская маска, сменная обувь; средний медицинский персонал должен строго соблюдать правила личной гигиены и противоэпидемического режима, для предохранения себя от инфицирования через кожу и слизистые оболочки соблюдать следующие правила: защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медперсонала, не пропускать жидкость; перед началом работы надевать чистую санитарную одежду, подбирать волосы под колпак (косынку) или надевать специальную шапочку для волос, работать в чистой санитарной одежде, менять ее по мере загрязнения;

- очевидно, что данная инструкция не содержит конкретных требований к форме одежды по длине, комплектности и цвету,

- следовательно, доводы ответчика о том, что на медсестре защитная одежда была надета с нарушениями, являются несостоятельными;

- кроме того, работодатель нарушил процедуру наложения взыскания - дисциплинарное взыскание в виде замечания применено к истцу как медицинской сестре палатной (постовой) кардиологического отделения, временно переведенной в хирургическое отделение (на 25 коек). В то же время, согласно приказу работодателя, на истца - медсестру палатную (постовую) кардиологического отделения, временно переведенную в хирургическое отделение, возложено исполнение обязанностей медсестры процедурной хирургического отделения, при этом обязанности медсестры палатной (постовой) хирургического отделения с нее сняты. Сведений об ознакомлении истца с должностной инструкцией медсестры процедурной хирургического отделения суду не представлено. Таким образом, дисциплинарное замечание в виде замечания применено к истцу по той должности, которую она не занимала;

- в связи с изложенным спорный приказ об объявлении истцу замечания и лишении ее премии следует признать незаконным и подлежащим отмене.

_______________________________________________

Минздрав утвердил признаки, при наличии которых психиатрический пациент "официально" считается склонным к совершению общественно опасных деяний

Приказ Минздрава РФ от 1 ноября 2024 г. N 594н (зарег в Минюсте 21.11.2024)

Минздрав внес изменения в Порядок диспансерного наблюдения за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами (вступят в силу с весны следующего года). Необходимость изменений обусловлена поправками в законодательство, которые требуют от психиатров информировать органы внутренних дел о пациентах, потенциально представляющих угрозу общественной безопасности, а полиция, со своей стороны, будет "участвовать в наблюдении" за такими пациентами в целях предупреждения совершения ими преступлений и административных правонарушений.

В связи с этим появилась необходимость формализовать те признаки, которые могут указывать на склонность пациента к совершению общественно опасных действий. Они перечислены в новом Приложении к упомянутому Порядку диспансерного наблюдения:

- антисоциальная структура личности в стадии декомпенсации (эмоционально неустойчивая, возбудимая, диссоциальная),

- нарушения поведения с агрессивностью, антисоциальными тенденциями,

- ряд эмоционально-волевых нарушений - эксплозивность, дисфории, эмоциональная неадекватность с жестокостью, парадоксальностью эмоционального реагирования с агрессивными поступками;

- ряд психотической симптоматики - императивные галлюцинации; маниакальные и депрессивные состояния; бредовые расстройства; импульсивные действия; сумеречное состояние сознания.

Кроме этого, склонность к совершению общественно опасных деяний подразумевается у пациента с любым психическим расстройством, если он употребляет психоактивные вещества, после чего ведет себя антисоциально.

_______________________________________________

Утратит силу Порядок организации медпомощи по восстановительной медицине

Приказ Минздрава РФ от 17 октября 2024 г. N 552н (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

В целях упорядочивания нормативной правовой базы утратит силу приказ 2007 года о порядке организации медпомощи по восстановительной медицине. Утрата силы представляется целесообразным, поскольку фактически все вопросы, урегулированный данным приказом, уже разрешены действующими нормативными правовыми актами по медицинской реабилитации (напомним, термин "восстановительная медицина" появился в нормативных актах и медицинской литературе в начале века, однако затем был заменен более удачным "медицинская реабилитация").

_______________________________________________

15 лишних секунд: ошибочное указание в СОП времени втирания антисептика является правонарушением, предусмотренным ст. 6.3 КоАП РФ

Постановление Восьмого КСОЮ от 10 сентября 2024 г. по делу N 16-5233/2024

Частная стоматология не смогла оспорить административное наказание по ч. 1 ст. 6.3 КоАП РФ (предупреждение), назначенное из-за выявленных прокурорской проверкой нарушений санитарного законодательства.

В частности, прокурора возмутила ошибка в стандартной операционной процедуре по обработке рук, утвержденной директором стоматологии, - данный СОП предписывал сотрудникам втирать кожный антисептик в течение 30 секунд, хотя согласно инструкции производителя необходимое для втирания антисептика время составляет всего 15 секунд.

Стоматология пыталась доказать, что указание времени втирания антисептика, отличного от инструкции по применению того антисептика, которым на момент проверки пользовались в клинике, не является нарушением конкретных санитарных правил, является техническим нарушением, которое было устранено, однако суды с этим не согласились:

- стандартная операционная процедура, утвержденная директором стоматологии, не имеет указания на конкретный антисептик. При этом в данном СОП указано время втирания антисептика - 30 сек. Между тем, у проверяемого лица имелось дезинфицирующее средство для рук "Софтасепт-С", в соответствии с инструкцией по применению которого время его втирания в кожу составляет 15 сек. Таким образом, стандартная операционная процедура разработана не в соответствии с инструкцией по применению используемого антисептика "Софтасепт-С";

- между тем, согласно положениям п. 3476, 3481 СанПиН 3.3686-21 стандартная операционная процедура (СОП) по обработке рук разрабатывается в зависимости от применяемых конкретных гигиенических средств и кожных антисептиков. Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком проводят способом втирания в кожу кистей рук (готовое к применению средство, раствор, гель) в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, с обработкой кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Длительность обработки определяется инструкцией по применению.

Помимо ошибки в СОП, стоматология допустила и другие нарушения - не смогла предъявить к осмотру индикаторную ленту стерилизатора, а также допустила работу с биксой (с простерилизованными ватными шариками), на которой не было бирки с проставленной датой и временем вскрытия и подписью вскрывавшего.

Отметим, что прокурор выявил и другие нарушения санитарных правил, которые судом были исключены из "предъявленного обвинения" (это цитата из судебного акта):

- в стоматологическом (хирургическом) кабинете имелись насекомые (мухи) (нарушен п. 4.25.7 СП 2.1.3678-20);

- стоматологические кресла не разделены непрозрачной перегородкой высотой не ниже 1,5 метров (перегородка отсутствует) (п. 4.26.9 СП 2.1.3678-20 );

- на подоконнике имеется паутина, пыль, на горизонтальной поверхности окна пластиковой панели имеется пыль;

- площадка для сбора твердых коммунальных отходов не оборудована, а именно: площадка не защищена от постороннего доступа, не имеет ограждения и навеса (п. 4.1.11 СП 2.1.3678-20);

- инвентарь для уборки туалетов не имеет маркировки, швабра для уборки туалета находится вместе с другим уборочным инвентарем (п. 2.11 СП 2.1.3678-20).

Данные нарушения были исключены, поскольку все они свидетельствуют о несоблюдении стоматологией требований санитарных правил 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг". А нарушение данного СП, по мнению суда и со ссылкой на постановление Верховного Суда РФ от 13.11.2023 года N 5-АД23-82-К2, образует состав административного правонарушения, предусмотренный ст. 6.4 КоАП РФ - нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта. При этом суд отказался самостоятельно переквалифицировать действия стоматологии, поскольку это повлекло бы ухудшение ее положения, ведь наказание по ст. 6.4 КоАП РФ более строгое, чем по части 1 ст. 6.3 КоАП РФ.

_______________________________________________

Изменены требования к образованию и обучению травматолога-ортопеда, нефролога, гастроэнтеролога, трансфузиолога и профпатолога

Приказ Минтруда РФ от 9 октября 2024 г. N 530н (зарег. в Минюсте 13.11.2024)

Скорректированы установленные в профстандартах требования к образованию и обучению для врачей следующих специальностей: травматолог-ортопед, нефролог, гастроэнтеролог, трансфузиолог, профпатолог.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Как профилактировать коклюш: методические указания от Роспотребнадзора

Методические указания МУ 3.1.2.4066-24 "Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией"

Санитарное ведомство представило указание по эпиднадзору за коклюшем. В документе освещены вопросы:

- о трудностях диагностики коклюша. В частности, у привитых лиц регистрируются легкие и стертые формы инфекции, которые диагностируются в основном молекулярно-генетическими методами исследования, причем большая доля заболевших пациентов, особенно старше 18 лет, не обращается за медицинской помощью, т.к. нет существенного нарушения самочувствия. Трудности диагностики по клиническим признакам на ранних стадиях заболевания обусловлены сходством симптомов и синдромов с другими бактериальными и вирусными ОРИ, при этом поздний отбор материала для проведения лабораторной диагностики бактериологическим методом, нередко после продолжительного лечения антибактериальными препаратами, сложность проведения бактериологического метода по сравнению с молекулярно-генетическим и серологическим методом лабораторной диагностики, приводят к низкой высеваемости возбудителя;

- о лабораторной диагностике коклюша, в частности, отмечено, что бактериологическое исследование осуществляются в течение первых 2-х недель от начала заболевания, молекулярно-генетический метод исследования с помощью ПЦР эффективен на 1 - 4 неделе от начала заболевания, серологическую диагностику коклюша методом ИФА применяют, начиная с 3 недели заболевания, для определения уровня специфических противококлюшных антител (IgM, IgA, IgG) к отдельным антигенам бактерий В. Pertussis. Подтверждением клинического диагноза "коклюш" у непривитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgM, и (или) IgA, и (или) IgG. В случае получения отрицательных результатов исследование повторяют через 14 и более дней, подтверждением клинического диагноза "коклюш" у привитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgA и (или) четырехкратное нарастание уровня IgG при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 14 и более дней;

- о распространенности коклюша. Коклюш чаще регистрируется среди детей в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее опасен для детей в возрастной группе "до 1 года". Среди взрослых группой повышенного риска инфицирования являются медработники, работники транспорта, сферы обслуживания, сотрудники организаций, осуществляющих образовательную деятельность, летних оздоровительных учреждений и студенты ВУЗов, а также пенсионеры,

- об охвате вакцинацией против коклюша (не менее 90% у детей до года) и вакцинацией и ревакцинацией (не менее 95% у детей от года до трех лет);

- об оформлении биоматериалов, направляемых в лабораторию;

- о признаках благоприятной и неблагоприятной эпидемиологической обстановки по коклюшу;

- о мероприятиях при ухудшении ситуации по коклюшу, в том числе о введении карантина во всей школе при выявлении более 2 случаев коклюша (включая случаи носительства), о запрете пускать в садик / школу детей с длительным кашлем (более 7 дней) без лабораторного обследования на носительство коклюшной инфекции, в том числе лиц с "остаточным кашлем" после выздоровления от простудных и других респираторных инфекционных заболеваний.

_______________________________________________

С 1 сентября 2025 года отменят приказ N 308 о медосвидетельствовании на опьянение: что изменится?

Приказ Минздрава России от 9 октября 2024 г. N 526н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

Со следующей осени будет отменен старинный (от 2003 г.) приказ Минздрава РФ N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения". В свое время он был принят для подробной регламентации такого освидетельствования и состоял из 9 приложений, которыми устанавливались необходимые учетные формы, инструкция по проведению освидетельствования, "подозрительные" признаки поведения и т. п.

К настоящему времени почти все эти приложения уже давно утратили силу и не используются, а фактически приказ N 308 содержит всего 2 актуальных приложения - ими установлены Программы подготовки медицинских работников по вопросам проведения медосвидетельствования водителей и по вопросам проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медосмотров водителей.

При этом взамен указанных программ к осени 2025 года Минздрав намерен разработать и утвердить Примерную дополнительную профессиональную программу - программу повышения квалификации медицинских работников по теме "Проведение медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического и иного токсического)".

_______________________________________________

Утверждены "детские" стандарты медпомощи при периодических аутовоспалительных синдромах (D89.8) - криопирин-ассоциированных и TRAPS-синдроме

Приказы Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 533н и N 532н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

Минздрав утвердил два новых стандарта медицинской помощи детям по нозологиям, предусмотренным рубрикой D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках в МКБ-Х:

- при периодическом синдроме, ассоциированном с мутацией гена рецептора фактора некроза опухоли (TRAPS),

- при криопирин-ассоциированных периодических синдромах.

Стандарты перечисляют медицинские услуги, необходимые для диагностики, лечения и контроля за лечением (в том числе услуги с частотой предоставления 1), применяемые лекарственные препараты, компоненты крови.

В качестве лечебного питания предусматривается основной вариант стандартной диеты.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Неуказание (некорректное указание) в МИС или ГИС ОМС даты направления пациента на госпитализацию не должно влечь отказа медорганизации в оплате оказанной помощи

Определение Верховного Суда РФ от 1 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-15680

Верховный Суд РФ защитил клиническую больницу, которой ТФОМС отказывал в оплате оказанной медпомощи по 46 случаям (почти на 3,5 млн руб.) из-за ошибок в указании даты направления пациента на госпитализацию.

При этом упомянутая дата была не указана или указана неправильно не в счете на оплату медпомощи, и не в реестре счетов, а в ГИС ОМС, в файле информационного обмена при ведении персонифицированного учёта сведений об оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, в ходе проведения МЭЭ ТФОМС начал проверять и эти файлы, обнаружил несовпадение дат направления на госпитализацию, квалифицировал это нарушение по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации", и применил предусмотренную для этого нарушения полную (100%) неоплату затрат больницы на оказание медицинской помощи.

Суд первой инстанции, где больница пыталась обжаловать решение ТФОМС, принял сторону фонда:

- в соответствии с п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС при проведении МЭЭ оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медпомощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации,

- однако в соответствии с п. 8 Порядка контроля медпомощи по ОМС контроль оказания застрахованному лицу медпомощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в ГИС ОМС, а информационное взаимодействие между ТФОМС и медорганизациями при осуществлении персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи осуществляется по форматам файлов и условиям заполнения их полей, которые определяются ФФОМС,

- Таблицей Д. 1 "Файл со сведениями об оказанной медпомощи, кроме ВМП, медпомощи по диспансеризации, профилактическим медосмотрам, медпомощи при подозрении на ЗНО или установленном диагнозе ЗНО" предусмотрено около 150 элементов файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, в том числе и поле с датой направления на госпитализацию,

- поэтому отсутствие поля "Дата направления" в Реестре счетов, предусмотренном п. 147 Правил ОМС N 108н (он содержит всего только 20 элементов), не означает, что это поле в ГИС ОМС можно не заполнять или заполнять с ошибками, и в случае незаполнения или ошибочного заполнения данное нарушение квалифицируется именно по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации" со штрафом в виде 100% тарифа за оказанную медпомощь.

Но апелляционный суд и суд округа сочли такое толкование законодательства неоправданно широким:

- целью МЭЭ, - как это четко установлено ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС и следует из систематического толкования законодательства об ОМС, - является установление фактических сроков оказания медпомощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг;

- поэтому в ходе проведения МЭЭ нужно изучать только реестры счетов и медицинскую документацию, а не углубляться в дебри файла, передаваемого при информационном взаимодействии ТФОМС и медорганизации - потому что пункт 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС хотя и раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, но не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями МЭЭ, установленными законом, то есть для чего-то иного, кроме установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи;

- при этом ТФОМС не оспаривал ни объем, ни качество оказанной спорной медпомощи, он придирался исключительно к тому, что в реестре не отражена дата направления на госпитализацию;

- но указанное поле ("дата направления") не предусмотрена ни п. 147 Правил ОМС, ни формой реестра счетов, установленной методуказаниями ФФОМС;

- а тот факт, что подобное поле косвенно предусмотрено Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 31.03.2021 N 34н и обязывает участников взаимодействия соблюдать форматы файлов для информационного взаимодействия, эти форматы, в свою очередь, предусматривают введение дополнительной информации в соответствующие поля), никак не изменяет содержание положений п. 147 Правил ОМС;

- пункт 2.16.3 Приложения к Порядку контроля медпомощи по ОМС также может применяться Фондом исключительно во взаимосвязи с положениями п. 14 и п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС , предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи. Таким образом, Фонд при проведении МЭЭ, - не установив факта расхождения объема оказанной медпомощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, - вопреки требованиям Порядка контроля медпомощи по ОМС вышел за пределы проведения МЭЭ и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов;

- при этом нарушение, допущенное больницей, совершено в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности;

- некорректное внесение в МИС даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п. 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи, доводы об обратном являются излишне формальной позицией Фонда, влекущей нарушения прав и законных интересов больницы, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела, дополнительно отметив следующее:

отказ в оплате в размере 100 % стоимости медуслуг, в отношении которых выявлено некорректное внесение в информационную систему сведений первичной медицинской документации, является несоразмерной ответственностью за допущенное учреждением нарушение при фактическом наличии у застрахованных лиц, которым оказывалась медицинская помощь, направлений на госпитализацию.

_______________________________________________

Утвержден "детский" стандарт медпомощи при семейном амилоидозе

Приказ Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 535н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

С 22 ноября начнет применять новый стандарт медпомощи детям при семейной средиземноморской лихорадке (наследственном семейном амилоидозе, код по МКБ-Х - Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии).

Стандарт содержит:

- перечни медуслуг для диагностики заболевания, в том числе осмотры у врачей (по 16 специальностям) и консультацию медицинского психолога, 72 вида лабораторных исследований, 50 видов инструментальных исследований,

- перечни медуслуг для лечения и контроля за лечением, в том числе несколько медуслуг с частотой предоставления 1 (осмотры физиотерапевтом, отоларингологом, ревматологом, медицинским психологом, исследование уровней С-реактивного белка и иммуноглобулинов в сыворотке крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, очаговая проба с туберкулином, определение нескольких видов антител к различным возбудителям, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости), а также 15 видов немедикаментозных методов лечения и профилактики, включая Школу психологической реабилитации для пациентов и родственников с частотой предоставления 1;

- перечень лекарственных препаратов и компонентов крови.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Утверждены типовые условия контрактов на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи

Постановление Правительства РФ от 14 ноября 2024 г. N 1550

На официальном интернет-портале правовой информации опубликовано принятое в соответствии с ч. 11 ст. 34 Закона N 44-ФЗ Правительством РФ постановление от 14.11.2024 N 1550, которым утверждены типовые условия контрактов на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации (далее - Типовые условия). Документ предусматривает ряд условий об обязанностях заказчика и исполнителя контракта, подлежащих обязательному включению в контракт. В частности, Типовые условия предусматривают обязательное наличие у исполнителя сертификата (свидетельства) эксплуатанта, обязанность предоставлять при необходимости резервное воздушное судно и сменный экипаж. При этом заказчик обязан в том числе проинформировать экипаж воздушного судна о возможных рисках и угрозах здоровью при выполнении работ, обеспечить экипаж необходимыми средствами индивидуальной защиты.

Типовые условия применяются при осуществлении закупок, извещения об осуществлении которых размещены в ЕИС либо приглашения принять участие в которых направлены после 1 января 2025 года, а также в случае заключения контрактов с единственным контрагентом после указанной даты.

Рекомендуем:

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Можно ли наказать врача за босоножки под столом и оргстекло и медицинские документы на столе?

Постановление Девятого КСОЮ от 26 июля 2024 г. по делу N 16-1417/2024

Санитарная проверка в стоматологии (расположенной в стенах исправительного учреждения) выявила нарушения СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". В нарушениях была обвинена врач-стоматолог. В отношении медработника составили протокол, а затем вынесли постановление по ч. 1 ст. 6.3 КоАП о наложении штрафа. Согласно этим документам, врач была виновна в следующем:

- на подоконнике в кабинете установлен музыкальный центр, который не входит в стандарт оснащения кабинета стоматолога. Это, по мнению санитарного инспектора, - нарушение Приказа Минздрава РФ от 31.07.2020 N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях";

- в нарушение п. 4053 СанПиН 3.3686-21 под рабочим столом хранится уличная обувь (чёрные босоножки);

- в нарушение пп. 3544, 3563 СанПиН 3.3686-21, п. 4.25.1 СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" на рабочем столе врача-стоматолога имеется оргстекло с многочисленным количеством одинарных листков с записками, по краям рабочего стола навалом хранится медицинская документация, что препятствует качественному проведению дезинфекции и генеральных уборок в кабинете.

С выводами органа санэпиднадзора согласился и районный суд, где врач пыталась отменить штраф. А вот апелляционная и кассационная инстанция заступились за врача:

- вменяя врачу нарушение приказа Минздрава РФ N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях", выразившееся в том, что в кабинете врача-стоматолога на подоконнике установлен музыкальный центр, санитарный инспектор не указал конкретную норму приказа, которая, по мнению инспектора, была нарушена. При этом суд не усмотрел в данном Приказе N 786н прямого запрета на нахождение дополнительного оборудования в кабинете врача-стоматолога;

- нарушение, выразившееся в наличии под рабочим столом обуви, не свидетельствует о нарушении п. 4053 СанПиН 3.3686-21 именно врачом. Во-первых, в деле нет доказательств того, что указанная обувь является уличной, а не сменной. Во-вторых, хранение сменной одежды и обуви должно, действительно, осуществляться в индивидуальных шкафчиках, а хранение медицинской документации - на отдельном стеллаже, которые, как установлено по делу, отсутствуют. Однако обеспечение этим инвентарем возложено на юридическое лицо, в связи с чем наличие сменной обуви (которая также является обязательной) под столом, при отсутствии условий для хранения, в данном конкретном случае не может быть поставлено в вину медицинскому работнику, у которого, согласно должностной инструкции, отсутствуют необходимые полномочия по выполнению организационно-распорядительных и административно-хозяйственных функций;

- наличие же на рабочем столе врача оргстекла, под которым имеются стикеры с записками, а также медицинской документации, не может свидетельствовать о нарушении врачом пп. 3544, 3563 СанПиН 3.3686-21, п. 4.25.1 СП 2.1.3678-20, поскольку не препятствует проведению генеральной и влажной уборки, а также дезинфекции, ведь в случае необходимости проведения уборки поверхности рабочего стола, документы могут быть убраны, кроме того, наличие грязи или пыли на рабочем столе, имеющихся там документах не было зафиксировано в ходе КНМ.

_______________________________________________

С марта 2025 года планируют ввести новую номенклатуру медуслуг

Проект Приказа Минздрава России (подготовлен 05.11.2024)

Минздрав РФ представил проект новой номенклатуры медицинских услуг, разработанной взамен действующей (от 2017 г.).

Новая номенклатура позволить присваивать медицинской услуге более точный и информативный код:

- предполагается, что код медицинской услуги будет содержать, минимум, 13 символов (сейчас код услуги кодируется записью из 8-11 или 8-12 знаков);

- при этом будет предусмотрена возможность дополнительного расширения кода услуги до 33 знаков,

- более сложным станет алгоритм кодирования услуги. Сейчас он предполагает 5 шагов: 1. указание раздела ("А" или "В", то есть услуга, имеющая самостоятельное законченное значение, и комплекс услуг, имеющий самостоятельное законченное значение), 2. указание типа услуги, 3. указание класса услуги, 4. указание вида услуги, 5. указание подвида услуги. В новой Номенклатуре Минздрав предлагает кодировать услугу с помощью 6 ступеней кодирования: 1. указание раздела (например, оперативные вмешательства, лабораторные исследования, лечебно-диагностические приемы и т. п., при этом разделы 01 - 11 включают услуги, представляющие собой виды медвмешательств, имеющих самостоятельное законченное значение, разделы 12 и 13 - это медуслуги, представляющие собой комплекс медвмешательств, раздел 14 - судебно-медицинская / судебно-психиатрическая экспертиза), 2. указание объекта, 3. указание типа действия/ метода исследования или воздействия / группы лабораторных исследований и т.п. 4. указание порядкового номера (кода) услуги, 5. указание способа/доступа выполнения услуги / подвида лучевой терапии / метода выполнения исследования/профиля койки и т. п. 6. указание дополнительного кода расширения (при необходимости).

Приведем наглядный пример отличия действующих кодов и планируемых изменений.

По мнению Минздрава РФ, предложенный способ кодирования услуг позволяет отразить сущность медицинской услуги в уникальном коде услуги, без дублирования, и обеспечит увеличение числа медицинских услуг по мере развития системы здравоохранения без изменения методологии.

Отметим, что Минздрав РФ исключил из проекта новой номенклатуры часть тех медицинских услуг, законность нахождения которых в действующей Номенклатуре оспаривалась в Верховном Суде РФ. Так, в проект не включены такие услуги (сейчас отнесенные к медицинским), как "Удаление кожного сала", "Дермапигментация (перманентный татуаж)", "Ванны воздушно-пузырьковые (жемчужные)", "Кинематография".

Однако в новой Номенклатуре предложено оставить такие "спорные" медуслуги, как лазерная эпиляция, втирание лекарственных препаратов и косметических средств в волосистую часть головы, измерение окружности головы, шеи, подбор и настройка слухового аппарата, а также механическую чистку кожи лица ложкой Уно.

____________________________________________

Предложены новые правила учета рабочего времени медработников, которые дежурят на дому

Проект приказа Минздрава России (подготовлен 08.11.2024)

Минздрав планирует переиздать положение об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому. Принятие проекта приказа повлечет отмену Положения об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому, утв. приказом Минздрава России от 02.04.2014 N 148н (далее - Приказ N 148н). При этом разработанный проект действующие нормы положения, утв. Приказом N 148н, не изменяет.

Проект разработан в связи с тем, что Приказ N 148н действует до 01.09.2025, постановлением Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467 документ был включен в перечень НПА, временно не подпадающих под "регуляторную гильотину".

____________________________________________

Минздрав России: сроки разработки паспорта безопасности медицинской организации могут варьироваться в пределах года после утверждения акта категорирования

Письмо Минздрава России от 9 октября 2024 г. N 30-2/3121439-10542

Минздрав России представил свою позицию относительно сроков разработки паспорта безопасности объекта (территории). Напомним, необходимость разработки такого паспорта установлена постановлением Правительства РФ от 13.01.2017 N 8 о требованиях к антитеррористической защищенности объектов (территорий) Минздрава РФ и объектов (территорий), относящихся к сфере его деятельности.

По мнению ведомства:

- законодательство устанавливает обязанность провести категорирование объектов (территорий) с учетом возможных последствий совершения террористического акта и устанавливает предельные сроки этого категорирования - не более 60 рабочих дней со дня начала работы комиссии по обследованию и категорированию объекта (территории), которая назначается в течение 30 дней со дня окончания мероприятий по вводу объекта в эксплуатацию (в отношении действующих объектов такие сроки давно истекли),

- после утверждения председателем комиссии акта обследования и категорирования должен быть составлен перечень мероприятий по обеспечению антитеррористической защищенности объекта (территории), данные мероприятия должны быть реализованы в течение, максимум, 1 года со дня утверждения акта обследования и категорирования объекта (территории),

- далее на каждый объект (территорию) в соответствии с актом обследования и категорирования объекта (территории) разрабатывается паспорт безопасности объекта (территории). Однако законодательством установлен только предельный срок согласования такого акта в Росгвардии, но не срок составления самого паспорта;

- исходя из изложенного, по мнению министерства, сроки разработки паспорта безопасности объекта (территории) могут варьироваться исходя из фактических сроков исполнения мероприятий.

_______________________________________________

У Порядка обезличивания данных о пациентах в ЕГИСЗ изменятся реквизиты

Проект Приказа Минздрава России (подготовлен 11.11.2024)

Минздрав намерен издать новый Порядок обезличивания включаемых в ЕГИСЗ сведений о лицах, которым оказана медпомощь (вступит в силу с 01.09.2025).

Необходимость издания нового порядка обусловлена формальным требованием "регуляторной гильотины" - дело в том, что ныне действующий Порядок обезличивания включен в перечень актов, которые утратят силу осенью следующего года, следовательно, должен быть заменен на новый документ, который будет действовать следующие 6 лет.

При этом сам Порядок не изменится - как и сейчас, обезличивание будет проходить автоматически, средствами ЕГИСЗ, в подсистеме "Федеральная интегрированная электронная медицинская карта".

_______________________________________________

Ставка 0% по прибыли медорганизаций: как правильно определять штатную численность

Письмо Минфина России от 27 сентября 2024 г.  N 03-03-07/93537

Численность сертифицированного / аккредитованного медицинского персонала - важное условие применения нулевой ставки по налогу на прибыль для медорганизаций. Нужно, чтобы этот показатель составлял не менее 50% от общей численности работников непрерывно в течение налогового периода.

Поскольку порядок определения численности работников НК РФ не регламентирует, Минфин России для расчета указанной численности считает возможным использовать порядок определения списочной численности работников, применяемый при формировании статистической отчетности, например, формы N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников".

Ошибки в расчете численности медработников чреваты отказом налоговиков в применении нулевой ставки и доначислением налога. Поэтому стоит проверить, как рассчитывается этот показатель в вашем учреждении. Заметим, что медицинские учреждения формируют и другие формы зарплатно-кадровой отчетности (в частности, статистический отчет N ЗП-здрав и ежемесячную отчетность о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС), однако Минфин России многократно указывал, что для целей налогообложения следует применять именно порядок определения списочной численности работников на основании методики Росстата для формы N П-4

Рекомендуем:

_______________________________________________

Минздрав РФ: клинические рекомендации не могут содержать нормативных предписаний

Письмо Минздрава России от 30 октября 2024 г. N 17-1/3135293-61313

Министерство здравоохранения России изложило собственную позицию о юридической природе клинических рекомендаций:

- клинические рекомендации (далее также КР) - в отличие от нормативных правовых актов - разрабатываются не органом исполнительной власти, а медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (далее - МПНКО) по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Минздрав лишь формирует перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются КР, однако МПНКО могут разработать КР и по тем заболеваниям/ состояниям, которых в данном перечне нет;

- КР, одобренные научно-практическим советом и утвержденные МПНКО, размещаются на официальном сайте Минздрава России в сети "Интернет" (Рубрикатор клинических рекомендаций) - заметим, - в отличие от нормативных правовых актов, которые публикуются на pravo.gov.ru;

- в связи с этим, полагает Минздрав, клинические рекомендации не являются ни нормативными, ни правовыми актами и, следовательно, не могут содержать нормативных предписаний;

- но при этом лечащий врач - выбирая тактику диагностики и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и/или состояния пациента, - должен использовать в качестве основы своей деятельности, в том числе, клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.

Отметим, что вывод о ненормативном характере КР является далеко не бесспорным, учитывая, что ч. 10 ст. 3 Закона об основах охраны здоровья граждан ясно и недвусмысленно относит КР к нормативным правовым актам, принимаемым в соответствии с настоящим Федеральным законом и устанавливающим обязательные требования. При этом довод ведомства о несоответствии процедуры принятия и опубликования КР тем требованиям, что установленным в Правилах подготовки нормативных правовых актов ФОИВ и их госрегистрации (утв. постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009), может быть преодолен тем, что отдельный, специальный порядок принятия и опубликования данных актов установлен не Кабмином, а федеральным законом, и возникшая ситуация разрешается применением общеправового принципа "lex specialis derogat generali", определяющим критерий выбора в случае конкуренции общей и специальной норм.

Однако - что более важно - даже указанный тезис Минздрава о ненормативном и неправовом характере КР вовсе не отменяет их обязательности, поскольку:

- согласно прямому указанию Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций, а медорганизация обязана обеспечивать оказание пациентам именно такой медпомощи (на основах КР),

- качество медпомощи, оказанной в рамках ОМС, оценивается именно на соответствие КР.

Нельзя не отметить также, что Верховный Суд РФ прямо высказался об обязательности КР (и даже с приданием им обратной силы, мы подробно писали об этом), а нижестоящие суды санкционируют использование КР территориальными органами Росздравнадзора в целях проведения лицензионных проверок медорганизаций (обзор такого дела недавно попал в наши новости).

Наконец, данного подхода придерживаются и судебные эксперты - а именно они формируют заключение о качестве спорной медицинской помощи для суда.

Рекомендуем:

____________________________________________

Обязан ли заказчик при закупке лекарственных средств предоставлять участникам возможность поставки взаимозаменяемых препаратов?

Постановление АС Московского округа от 25 октября 2024 г. N Ф05-21961/24

Заказчик, руководствующийся при осуществлении закупок положениями Закона N 223-ФЗ, разместил в ЕИС извещение о закупке лекарственного средства конкретного производителя без возможности поставки эквивалентных препаратов. Участник закупки направил в антимонопольный орган жалобу с просьбой проверить правомерность установления заказчиком указанного требования. Доводы участника были признаны заслуживающими внимание и в действиях заказчика антимонопольный орган выявил нарушение.

Не согласившись с позицией антимонопольного органа, заказчик оспорил соответствующие решение и предписание в судебном порядке.

Суд первой инстанции пришел к выводу о законности решения и предписания ФАС России. Суд апелляционной инстанции не согласился с позицией нижестоящего суда и указал, что заказчик вправе установить требования к качеству, техническим и функциональным характеристикам товара, которые соответствуют потребностям заказчика с учетом специфики его деятельности и обеспечивают эффективное использование бюджетных средств. При том суд отметил, что антимонопольный орган не доказал, что сформулированные заказчиком требования о запрете поставки эквивалентного товара привели к ограничению количества участников аукциона, а наличие других препаратов не свидетельствует об ограничении заказчиком числа участников закупки.

Вместе с тем суд округа не поддержал позицию суда апелляционной инстанции. В частности, суд счел обоснованными выводы суда первой инстанции, согласно которым установление заказчиком требования о поставке препарата исключительно с конкретным наименованием и производимого конкретным производителем при наличии аналогов в перечне взаимозаменяемых лекарственных препаратов нарушает положения Закона N 223-ФЗ, в том числе ч. 1 ст. 2 указанного Закона. В связи с этим постановление апелляционного суда было отменено, а решение суда первой инстанции оставлено в силе.

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта в здравоохранении: новый ГОСТ

ГОСТ Р 71675-2024

С 1 января 2025 г. вводится в действие ГОСТ Р 71675-2024 "Системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта в здравоохранении. Общие требования", который распространяется на системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта, предназначенные для применения в клинической медицине. Внедрение дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов позволяет оптимизировать ресурсы системы здравоохранения. Повышение доступности медицинской помощи и цифровизация системы здравоохранения приводят к накоплению больших объемов разнородных медицинских данных, что открывает возможности для внедрения систем искусственного интеллекта (СИИ), предназначенных для анализа данных, использование которых сопряжено с рядом рисков эксплуатации.

Рекомендуем:

____________________________________________

Выборочный контроль Росздравнадзора: контролеры не обязаны показывать аптеке программу контроля

Постановление Пятнадцатого ААС от 6 сентября 2024 г. N 15АП-12191/24

Аптека, которая отказал инспекторам Росздравнадзора в проведении контрольного (надзорного) мероприятия "Выборочный контроль" (по мотиву того, что в решении о проведении КНМ не было указано оснований, разрешенных постановлением Правительства РФ N 336 о моратории на проверки), попыталась затем оспорить решение надзорного ведомства о проведении данного проверочного мероприятия, но безуспешно:

- после ознакомления с решением о проведении выборочного контроля представителем аптеки были написаны пояснения, в которых указано на невозможность проведения выборочного контроля (отбора образцов для проведения экспертизы) в аптечном пункте по причине действия ограничений, установленных постановлением Правительства РФ от 10.03.2022 N 336 "Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля";

- между тем, в силу пункта 3 постановления Правительства РФ от 10.03.2022 N 336 в 2022 - 2023 гг. в рамках видов государственного контроля (надзора) внеплановые КНМ без согласования с органами прокуратуры проводятся исключительно по основаниям, перечисленным в подпункте "б" данного пункта, в том числе при наступлении события, указанного в программе проверок (при осуществлении госстройнадзора, федерального экологического контроля, федерального госконтроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств);

- согласно ч. 1 ст. 9.1 Закона об обращении лекарственных средств в целях организации выборочного контроля качества лекарственных средств формируется программа проверок;

- при этом положениями Федерального закона N 248-ФЗ, Федерального закона N 61-ФЗ, Постановлением N 1049, Постановлением N 336 не предусмотрено предоставление Росздравнадзором программы проверок субъектам обращения лекарственных средств, в том числе посредством ее публикации;

- требования к содержанию программы проверок установлены ч. 6 ст. 9.1 Федерального закона N 61-ФЗ, в ней указываются перечень лекарственных средств, отбор образцов которых будет осуществляться в рамках выборочного контроля, и указание на событие, наступление которого является основанием для осуществления выборочного контроля (в том числе получение сведений о сериях, партиях лекарственных средств, поступающих в гражданский оборот в Российской Федерации);

- предусмотренный подп. 1 ч. 6 ст. 9.1 Федерального закона N 61-ФЗ перечень лекарственных средств программы проверок, утвержденной на 2023 год, представляет собой перечень групп лекарственных препаратов в соответствии с анатомо-терапевтической химической классификацией (АТХ);

- Росздравнадзором в территориальные органы Росздравнадзора направлена информация о проведении экспертизы лекарственных средств по выборочному контролю качества лекарственных средств для медицинского применения, в соответствии с которым в 2023 году проводится отбор образцов лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих выборочному контролю качества лекарственных средств, и их направление в адрес экспертной организации;

- из материалов дела следует, что 28.02.2023 врио руководителя территориального органа на основании п. 6 ч. 1 ст. 57 Федерального закона N 248-ФЗ принято решение о проведении выборочного контроля в отношении данной аптеки, это решение размещено в ЕГРН;

- перед выходом на КНМ территориальный орган Росздравнадзора на основании лекарственных препаратов, включенных в задание центрального аппарата Росздравнадзора, по системе ФГИС МДЛП определяет, какие лекарственные препараты находятся в гражданском обороте у контролируемого лица. В этой связи руководителем территориального органа Росздравнадзора утвержден перечень организаций, в которых планируется проведение отбора образцов лекарственных средств в рамках федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств в форме выборочного контроля качества в 1-4 кв. 2023 г.;

- таким образом, попытка осуществления КНМ "Выборочный контроль" в отношении аптеки проведена территориальным органом Росздравнадзора в рамках выполнения мероприятий выборочного контроля в целях подтверждения соответствия лекарственных препаратов для медицинского применения обязательным требованиям к безопасности и качеству в соответствии с решением о проведении выборочного контроля, принятого на основании программы проверок в соответствии с п. 55 Постановления Правительства РФ от 29.06.2021 N 1049 "О федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств",

- а само решение территориального органа Росздравнадзора о проведении выборочного контроля в отношении аптеки соответствуют закону и не нарушает её права и законные интересы.

Рекомендуем:

____________________________________________

Перечень сельских медпунктов, торгующих лекарствами, является открытым

Постановление Правительства РФ от 6 ноября 2024 г. N 1498

Правительство скорректировало ряд своих актов в сфере лекарственного обеспечения и лицензирования фармдеятельности. Изменения носят технико-юридический характер:

- термин "органы исполнительной власти" заменен на "исполнительные органы",

- исключен закрытый перечень обособленных подразделений медицинских организаций, имеющих лицензию на фармдеятельность и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (эта корректировка связана с попраками в Законы об обращении лекарственных средств и об основах охраны здоровья граждан, мы писали о них ранее).

____________________________________________

Гипофосфатазия у детей: принят новый стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 534н (зарег. в Минюсте 05.11.2024)

С 16 ноября вступает в силу стандарт медицинской помощи детям при нарушении обмена фосфора (гипофосфатазии) (код по МКБ-Х - E83.3 Нарушения обмена фосфора и фосфатаз).

Стандарт содержит перечень медицинских услуг (с указанием усредненной частоты предоставления и кратности):

- для диагностики заболевания (в том числе широкий спектр лабораторных исследований крови, а также патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, и большое количество инструментальных методов исследования, включая МРТ суставов и костной ткани, ЭЭГ и ЭЭГ с видеомониторингом, рентгеноденситометрию, ортопантомографию (в том числе спиральную), томографию, в том числе конусно-лучевую),

- для лечения заболевания и контроля его результатов (в том числе исследования с частотой предоставления "1" - уровней общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, ионизированного кальция, 25-ОН витамина Д в крови, кальция в моче). В качестве немедикаментозных методов лечения предусмотрены лечебная гимнастика, массаж и постуральная коррекция.

В качестве допустимых лекарственных препаратов Стандарт предусматривает применение колекальциферола, асфотазы альфа и ибупрофена.

Рекомендуем:

____________________________________________

Больничный на срок свыше 3 дней часто болеющим пациентам будет выдавать только комиссия

Проекты Минздрава России (подготовлен 02.11.2024)

Минздрав России планирует ввести новые правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности и внести соответствующие поправки в действующий порядок формирования больничных листков (с 01.09.2025).

В частности, предусмотрен специальный порядок оформления и выдачи больничных листков (на срок более 3 дней) в отношении часто болеющих пациентов - а именно тех, кто сидел на больничном более 4 раз за последние полгода (сюда не включаются эпизоды получения листков нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, а также по случаям медицинской реабилитации, случаям социально значимых заболеваний и почечного диализа).

Согласно предложенным поправкам, больничный указанным пациентам врач / фельдшер единолично может оформить лишь на три календарных дня. Если этого срока недостаточно для выздоровления, врач/фельдшер обязан направить пациента на экспертизу временной нетрудоспособности, которую проводит врачебная комиссия медицинской организации, и предоставить комиссии медицинскую документацию с целью определения трудоспособности такого пациента.

Соответственно, на врача/фельдшера возлагается специальная обязанность - не просто оценить состояние здоровья пациента, но и провести анализ ранее выданных пациенту листков нетрудоспособности за полгода, предшествующих дате фактического обращения, а также отразить эти сведения в медицинской документации пациента.

Предложенная мера призвана одновременно и снизить количество "липовых" больничных, и обратить внимание врачебной комиссии на часто болеющих граждан, которым, возможно, необходимо провести дополнительные диагностические или лечебные мероприятия.

____________________________________________

О применении ГОСТа для медицинских приборов, аппаратов и оборудования

Письмо Росстандарта от 8 ноября 2024 г. N 3859-ОГ/03

Росстандарт сообщает, что ГОСТ 20790-93 "Приборы, аппараты и оборудование медицинские. Общие технические условия" является действующим. При этом он не включен в Сводный перечень документов по стандартизации оборонной продукции.

____________________________________________

Оборудование для контроля за хранением лекарств должно проходить поверку

Письмо Росздравнадзора от 31 октября 2024 г. N 02И-1203/24

Оборудование, используемое для контроля условий хранения лекарств (температуры, влажности), должно быть внесено в госреестр средств измерений и подвергаться обязательной поверке.

Рекомендуем:

____________________________________________

Заявили потребность в остатке целевых средств? Нужно сверить показатели в годовой отчетности

Письмо Минздрава России от 2 ноября 2024 г. N 22-0/1496

Ситуация, когда бюджетному или автономному учреждению предоставили целевые средства, а именно субсидии на иные цели или субсидии на цели осуществления капитальных вложений, а учреждение не потратило их до конца года в полном объеме, не является редкой. Использовать такие средства можно и в очередном году для достижение целей, установленных при предоставлении субсидии, однако необходимо получить согласие от органа-учредителя - пройти процедуру согласования и подтвердить потребность в средствах. Положительное решение о расходовании в очередном году не использованных на 1 января отчетного финансового года остатков субсидий принимается при наличии у учреждения неисполненных обязательств, источником финансового обеспечения которых являются не использованные остатки целевых субсидий. При этом учреждению нужно предоставить Учредителю документы, которые подтвердят наличие и объем неисполненных обязательств учреждения. При отсутствии документов, подтверждающих объем указанных обязательств учреждения, расходование остатка средств прошлогодней субсидии даже при наличии решения органа-учредителя о согласовании потребности квалифицируется в качестве нецелевого расходования средств субсидии (см. Постановление Тринадцатого ААС от 20.03.2023 N 13АП-2170/23).

Здесь возможно два варианта - у учреждения потребность в остатке целевых средств может быть подтверждена наличием:

1) принятого в отчетном году, но не исполненного денежного обязательства и показателем кредиторской задолженности на конец года. Например, заключен контракт/договор, условия контрагентом исполнены - поставка товара произведена, работы выполнены, услуги оказаны, признана кредиторская задолженность перед контрагентом, но оплатить учреждение до конца года не успело. По разным причинам - контрагент исполнил обязательства в последние дни декабря, или приемка завершена лишь в начале января очередного года, или же платеж был произведен, но деньги вернулись из банка, поскольку неверно были указаны реквизиты или закрыт банковский счет контрагента. В такой ситуации учреждение признает доходы отчетного года в объеме принятого, но не исполненного денежного обязательства, подтвержденного наличием "кредиторки", и расчеты с учредителем на сумму остатка неисполненных обязательств учреждения и денежных обязательств не формирует при согласовании потребности в целевых средствах.

2) принятого в отчетном году, но не исполненного обязательства учреждения. Например, заключен контракт/договор, принято обязательство учреждения, но его исполнение еще не окончено, нет документов о приемке - контрагент нарушил сроки, но исполнение контракта/договора учреждением ожидается, и расторгать контракт/договор учреждение не планирует. А значит, при наличии неисполненного обязательства учреждения на конец года у АУ/БУ нет принятого денежного обязательства и "кредиторки" по расчетам с контрагентом. Вместе с тем такой остаток средств, в котором есть потребность, должен найти свое отражение в отчетности, а именно у учреждения формируются расчеты с учредителем - кредитовый остаток на конец года на счете (АнКВД 150) 5 303 05 001 или (АнКВД 150) 6 303 05 001 в разделе 1 Сведений по кредиторской задолженности учреждения (ф. 0503769).

В обоих случаях у учреждения на годовую отчетную дату формируются неисполненные обязательства учреждения. Такие словосочетания, как не исполненные обязательство учреждения и денежное обязательство сразу заставляют вспомнить, что одноименные показатели содержатся в Отчете об обязательствах учреждения (ф. 0503738). Именно данная отчетная форма позволила контролирующему органу сделать вывод о высокой вероятности недостоверных сведений в отчетности бюджетных и автономных учреждений.

Счетная палата РФ при проверке сопоставила два показателя - объем неисполненных принятых обязательств учреждения в разделе 1 Отчета (ф. 0503738) по КФО 5 и 6 с суммой подтвержденного Учредителем к использованию остатка целевых средств в очередном году. Поскольку суммы не совпали, у проверяющих закрались сомнения, и вполне обоснованно, в достоверности представленной отдельными учреждениями бухгалтерской отчетности.

Чтобы избежать таких выводов, которые могут иметь негативные последствия как для учреждений, так и для Учредителя, следует проанализировать показатели годовой отчетности на соблюдение условия:

____________________________________________

Маркетинговые акции, которые финансируются за счет фармпроизводителей, предложено ограничить

Проект федерального закона N 755616-8

В Госдуму внесен законопроект, направленный на защиту производителей лекарств от агрессивной маркетинговой политики аптечных сетей и дистрибьюторов.

Авторы проекта указывают, что сейчас - как в аптечной рознице, так у оптовиков - широко распространена практика взимания с фармпроизводителей платы за различные маркетинговые услуги - за "продвижение" препарата, за лучшее место на полке, за выкуп определенных объемов препарата и т. п., причем для небольших производителей выплата указанного вознаграждения может быть единственным способом передать свой препарат в аптеку. Это увеличивает прибыль организаций, которые торгуют лекарствами, но уменьшает финансирование фармпрозводителей, у которых остается меньше свободных средств для проведения исследований и внедрения инноваций. Кроме того, в проигрыше также оказываются потребители, которым аптеки склонны навязывать те препараты, с производителями которых у них заключены маркетинговые соглашения. Наконец, подобную практику - по различным соображениям - не одобряет и значительная часть сотрудников аптек.

В связи с этим предложено следующее:

- предусмотреть в Законе об обращении лекарственных средств возможность заключения между фармпроизводителями и оптовиками/аптеками соглашений (в рамках договора поставки лекарств) о дополнительном вознаграждении покупателю за выкуп определенного объема препарата, а также за оказание услуг по предоставлению, распространению и обеспечению доступа к информации о лекарственном препарате, логистических услуг, услуг по подготовке к продаже и иных подобных услуг,

- однако одновременно установить, что совокупный максимальный размер такого вознаграждения должен быть рассчитан в порядке, определенном Кабмином, а взимать с фармпроизводителя какое-либо иное вознаграждение сверх указанного - запрещено.

Отметим, что аналогичная проблема несколько лет назад существовала и в продуктовом ритейле, однако ее остроту удалось значительно сгладить благодаря поправкам в Закон о госрегулировании торговой деятельности о предельном размере (не более 5% от цены продовольственных товаров) бонуса за приобретение определенного объема товаров и иные услуги маркетингового характера.

____________________________________________

Подписан закон о регулировании труда наставников

Федеральный закон от 9 ноября 2024 г. N 381-ФЗ

Президент России подписал закон о внесении изменений в ТК РФ, поправки посвящены регулированию труда наставников.

Особенности регулирования труда прописали в новой статье 351.8 ТК РФ. В ней закрепили, в частности, определение наставничества - это выполнение работником на основании его письменного согласия по поручению работодателя работы по оказанию другому работнику помощи в овладении навыками работы на производстве и (или) рабочем месте по полученной (получаемой) другим работником профессии (специальности).

Также согласно новой статье 351.8 ТК РФ особенности работы наставника (ее содержание, сроки и форма выполнения) должны быть прописаны в трудовом договоре сотрудника или допсоглашении к нему. При этом работник может досрочно отказаться от осуществления им наставничества, а работодатель - досрочно отменить поручение об осуществлении наставничества, предупредив об этом работника не менее чем за 3 рабочих дня.

Размеры и условия осуществления выплат за наставничество работнику устанавливаются трудовым договором (или допсоглашением к нему) в соответствии с действующими у работодателя системами оплаты труда с учетом содержания и (или) объема работы по наставничеству. Указанные размеры и условия осуществления выплат за наставничество должны быть не хуже, чем размеры и условия осуществления выплат за наставничество, установленные нормативными правовыми актами, соглашениями в соответствующей сфере.

Закон вступает в силу с 1 марта 2025 г.

____________________________________________

Порядок контроля за применением принудительных мер медицинского характера к осужденным в период УДО и после отбытия наказания утвердят Минюст и Минздрав

Проект федерального закона N 675903-8

В первом чтении приняты поправки к УИК РФ и Закону об основах охраны здоровья граждан, которые предусматривают следующее:

- Минюст России совместно с Минздравом России будет наделен полномочием на утверждение порядка осуществления контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания в отношении педофилов,

- для эффективного осуществления указанного контроля будет предусмотрено изъятие из режима врачебной тайны - необходимые для контроля сведения медицинская организация будет предоставлять по запросу органа уголовно-исполнительной системы.

____________________________________________

Сообщение пресс-службы суда о поступлении "пациентского" иска о возмещении вреда здоровью - законный повод для внеплановой проверки Росздравнадзором

Постановление Второго ААС от 17 октября 2024 г. N 02АП-6050/24

В салон красоты нагрянула выездная внеплановая проверка Росздравнадзора (проверялось обращение медицинских изделий), по итогам которой был составлен акт (о нарушениях) и выдано предписание.

Хозяйка салона (ИП) оспорила решение о проведении проверки, указывая, что она была проведена без законного повода и без уведомления. Однако суды поддержали надзорное ведомство:

- основанием спорной проверки являлся факт поступления в Росздравнадзор сведений о причинении вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям. Эти сведения были изложены в мотивированном представлении сотрудника Росздравнадзора, а само это представление было составлено на основании информации городского суда и копии искового заявления о возмещении вреда;

- при этом в силу ч. 1 ст. 57 Закона о госконтроле основанием для проведения КНМ может быть наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (пункт 1), данные сведения контрольный (надзорный) орган получает при поступлении обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов власти, ОМСУ, из СМИ (п. 1 ч. 1 ст. 58 Закона N 248-ФЗ);

- поскольку в данном случае основанием для выездной проверки явились сведения от органа государственной власти, изложенные в исковом заявлении физического лица о причинении вреда жизни и здоровью, что не противоречит п. 1 ч. 1 ст. 57 Закона о госконтроле, спорное КНМ было согласовано прокуратурой в соответствии с требованиями пп. "а" п. 3 постановления Правительства РФ N 336 о моратории на проверки;

- более того, правомерность принятого прокурором решения о согласовании спорного КНМ подтверждена судами в рамках рассмотрения иного дела, где суды отметили, что в представлении Росздравнадзора содержались сведения о проведении в салоне красоты процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов с использованием медизделий и требующих врачебного контроля, для проведения которых требуется получение лицензии на медицинский вид деятельности, а у салона красоты такой лицензии нет. Это свидетельствует о наличии угрозы причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью граждан, поэтому у прокуратуры имелись основания для согласования проведения внеплановой выездной проверки;

- в связи с этим отклоняется довод ИП о том, что исковое заявление клиентки салона красоты о возмещении вреда, причиненного здоровью некачественным оказанием услуг, не подтверждает факт причинения вреда жизни и здоровью гражданина, поскольку судебный акт по данному иску не принят;

- кроме того, Росздравнадзор надлежащим образом уведомил ИП о проведении КНМ - во-первых, путем размещения сведений в ЕРКНМ (1 ноября), а во-вторых, путем электронного письма на адрес указанный, в ЕГРИП (10 ноября, притом, что проверка началась 13 ноября);

- при этом в ходе проверки при осуществлении федерального государственного контроля за обращением медицинских изделий выявлены нарушения обязательных требований: частей 1, 3, 3.1, 4, 16, 17, 18, 19 ст. 38 Закона об основах охраны здоровья граждан, выраженных в обращении медицинских изделий без госрегистрации и применения недоброкачественных медизделий при осуществлении деятельности. Между тем, осуществляемая салоном красоты деятельность по оказанию косметологических услуг с помощью аппаратной методики (проведение вакуумного массажа, прессотерапия, лазерной депиляции и т.д.) не подпадает под косметические услуги парикмахерских и салонов красоты, оказывающих услугу СПА-ухода по телу, включая гигиенические, релаксирующие, эстетические методы с использованием косметических средств, природных и преформированных факторов.

Рекомендуем:

____________________________________________

Даже если пациент проиграл в споре с медорганизацией, возмещение ей судебных расходов может затянуться

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 23 сентября 2024 г. N 1-КГ24-6-К3

Тройка судей СК ГД Верховного Суда РФ вернула на пересмотр дело о возмещении судебных расходов частной стоматологии. Ранее пациентка подала на стоматологов в суд, указывая на некачественные стоматологические услуги и требуя вернуть деньги за лечение, а также компенсировать моральный ущерб. По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, выводы которой однозначно указывали на то, что спорные стоматологические услуги были оказаны качественно, а требования пациентки - не основаны на нормах законодательства.

Затем стоматология обратилась в суд за возмещением произведенных судебных расходов - на проведение экспертизы (159 000 рублей) и на работу юриста (чуть более 100 000 руб).

Пациентка просила освободить ее от возмещения судебных расходов выигравшей стороне или снизить соответствующую сумму, ссылаясь на незавидное имущественное положение - она пенсионерка, содержит свою больную мать, да еще и в кредиты залезла.

Однако суды трех инстанций от возмещения расходов ее не освободили, а сумму к возмещению снизили незначительно (потому что к возмещению были заявлены расходы на услуги юриста, которые он оказал клинике в другом деле).

Однако судьи Верховного Суда РФ не согласились с состоявшимися судебными решениями:

- ст. 96 ГПК РФ разрешает суду освободить гражданина с учётом его имущественного положения от уплаты судебных расходов, предусмотренных частью 1 ст. 96 ГПК РФ, или уменьшить их размер. В этом случае расходы возмещаются за счёт средств соответствующего бюджета;

- кроме того, в силу ч. 1 ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. Согласно п. 11 постановления Пленума ВС РФ от 21.01. 2016 г. N 1, разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд - в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) - вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер, причем разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги;

- следовательно, суду при решении вопроса о возмещении стороной (гражданином) судебных расходов, в том числе на оплату экспертизы, услуг представителя, следует учитывать его имущественное положение, а также необходимо проверять и принимать во внимание всю совокупность обстоятельств, связанных с имущественным положением гражданина, на которые он ссылается в подтверждение неразумности (чрезмерности) взыскиваемых с него судебных расходов;

- между тем, в нарушение ч. 2 ст. 56, ч. 1 ст. 196 ГПК РФ суды не устанавливали обстоятельства, связанные с личностью пациентки, её материальным и семейным положением, на обсуждение их не выносили, в связи с чем судебными инстанциями им не была дана надлежащая оценка. Суд первой инстанции ограничился лишь указанием на то, что пациенткой не представлены доказательства, свидетельствующие о том, что она не имеет возможности возместить судебные расходы в заявленном стоматологией размере, а обстоятельства, касающиеся её имущественного положения, не могут являться основанием для отказа в удовлетворении заявления о взыскании судебных расходов. Суд апелляционной инстанции с данным утверждением суда первой инстанции согласился. При этом суды первой и апелляционной инстанций в нарушение ч. 2 ст. 57 ГПК РФ (суд вправе предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства) не предложили пациентке представить дополнительные доказательства, свидетельствующие о наличии оснований для освобождения её от уплаты судебных расходов или для их снижения;

- следовательно, вывод судебных инстанций об отсутствии оснований для применения положений ч. 3 ст. 96 ГПК РФ, предусматривающих возможность освобождения гражданина с учётом его имущественного положения от уплаты судебных расходов или снижения размера этих расходов, вопреки требованиям статей 195, 196, 198, 329 ГПК РФ не мотивирован и не основан на соответствующих доказательствах;

- кроме того, суды не проверили доводы пациентки и ее представителя о том, что заявленный стоматологической клиникой размер судебных расходов на оплату услуг представителя не соответствует расценкам, установленным на аналогичные услуги в юридических организациях области, является завышенным (соответствующие сведения были представлены пациенткой в материалы дела), не сравнили цены на юридические услуги представителя стоматологии с ценами, обычно взимаемыми за аналогичные юридические услуги в области, не указали мотивов, по которым размер судебных расходов, определённый к взысканию с истца в пользу ответчика, обеспечивает установление баланса между правами лиц, участвующих в деле, соответствует требованиям разумности и справедливости;

- наконец, ответчик ходатайствовал о поручении судебной медицинской экспертизы в государственное бюджетное учреждение, находящееся в данном регионе, с чем был согласен представитель пациента. А суд назначил проведение этой экспертизы в коммерческой организации из другого региона. Однако данное экспертное учреждение в качестве исполнителя экспертизы до производства судебно-медицинской экспертизы судом первой инстанции со сторонами по делу не обсуждалась, стоимость судебно-медицинской экспертизы сторонам не оглашалась, в то время как ч. 5 ст. 95 ГПК РФ установлена обязанность суда определять размер вознаграждения за проведение судебной экспертизы по согласованию со сторонами и по соглашению с руководителем государственного судебно-экспертного учреждения;

- исходя из изложенного выводы судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для освобождения пациентки полностью или в части от уплаты расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы или уменьшения их размера, сделанные без учёта положений ч. 3 ст. 96 ГПК РФ, являются неправомерными, нарушающими нормы процессуального права.

____________________________________________

Порядок допуска студентов к медицинской деятельности на должностях среднего медперсонала станет бессрочным

Приказ Минздрава России от 2 октября 2024 г. N 511н (зарег. в Минюсте 31.10.2024)

Минздрав России продлил (и дополнил) порядок допуска студентов мед- и фармвузов (а также лиц с высшим медицинским или фармобразованием) к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях специалистов со средним медицинским или фармобразованием:

- упомянутый порядок будет действовать бессрочно (изначально он принимался как временный, действующий в 2022-2024 годах),

- уточняется порядок образования комиссий по допуску,

- наименования должностей медсестер дополнены аналогичными наименованиями должностей медицинских братьев,

- установлено, что с 01.01.2025 студенты 5/6 курса (или выпускники с дипломом специалиста/бакалавра) по "Лечебному делу", "Педиатрии", "Стоматологии" или "Сестринскому делу" могут допускаться к работе на должностях фельдшера СМП в составе выездной бригады СМП (но только под контролем врача СМП с сертификатом или аккредитацией специалиста по специальности "Скорая медицинская помощь", или фельдшера СМП с сертификатом или аккредитацией по специальности "Скорая и неотложная помощь") или фельдшера по приему вызовов СМП.

____________________________________________

Медорганизация из сферы ОМС вправе оказывать плановую специализированную медпомощь "неприкрепленным" пациентам из других регионов, если у них есть направление из своей медорганизации

Определение Верховного Суда РФ от 11 октября 2024 г. N 309-ЭС24-17349

ТФОМС проиграл спор с частной медорганизацией по результатам МЭК в отношении 735 случаев оказания плановой медпомощи по профилю "рентгенология" (проведение МРТ) в рамках базовой программы ОМС, причем все застрахованные, получившие спорную медпомощь, - из других регионов и не прикреплялись к данной медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи.

При этом арбитражный суд области счел доводы ТФОМС обоснованными:

- спорная медпомощь является видом первичной специализированной медико-санитарной помощи, следовательно, при ее оказании гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию;

- согласно ч. 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача или в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, но и в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медпомощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию, и, таким образом, для получения плановой первичной специализированной медпомощи за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медорганизацию, имеющую прикрепленное население, для медобслуживания на территории оказания медпомощи и получить в ней соответствующее направление для оказания медицинской помощи;

- медорганизация не представила доказательств прикрепления к ней этих 735 пациентов - в деле нет письменных заявлений о выборе медицинской организации, соответствующих сведений нет и в Федеральном едином регистре застрахованных лиц;

- следовательно, спорная медпомощь оказана по направлениям от медорганизаций (из других регионов), не имеющих права выдавать соответствующие направления, а сама частная медорганизация нарушила положения ч. 2, 3, 6 ст. 21 Закона N 323-ФЗ, Порядка N 1342н при заполнении полей реестра счетов (указала ненадлежащие сведения о направившей организации).

Однако апелляционный суд и суд округа защитили интересы медицинской организации:

- Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных лиц из других субъектов РФ согласно Порядку N 1342н к медорганизации в Челябинской области данная медорганизация не вправе была оказывать им первичную специализированную медико-санитарную помощь;

- между тем, из содержания пунктов 4-11 Порядка N 1342н следует, что им урегулированы случаи выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта РФ, где проживает гражданин, при изменении им места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации;

- между тем, из материалов дела следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места регистрации на территории Челябинской области, что препятствовало их прикреплению к медицинской организации на территории Челябинской области в соответствии с Порядком 1342н, при этом указанные лица застрахованы в системе ОМС на территории других субъектов РФ и прикреплены к медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- также при обращении в частную медорганизацию застрахованными лицами из других субъектов РФ для оказания этой медорганизацией первичной специализированной медико-санитарной помощи представлены направления врачей-специалистов медорганизаций (из других регионов), к которым они прикреплены. При этом в силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы, не допускаются;

- поскольку гражданин не может выбрать медорганизацию для получения первичной медико-санитарной помощи чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в рамках базовой программы ОМС получить первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им медорганизации, то медицинская организация, участвующая в базовой программе ОМС, не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона РФ при наличии направления врача-специалиста;

- с учетом фактического оказания частной медорганизацией медпомощи застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медорганизации, суд приходит к выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых случаев.

Верховный Суд РФ отказал Фонду в пересмотре дела. Таким образом, указанная правовая позиция - о возможности оказания и получения оплаты из средств ОМС за медпомощь, оказанную неприкрепленным пациентам из других регионов по направлениям врачей из прикрепленных медорганизаций других регионов, - прошла проверку в судебной системе РФ.

____________________________________________

Минздрав уточнил ограничения на работу для лиц с нарушением слуха

Приказ Минздрава России от 2 октября 2024 г. N 509н (зарег. в Минюсте 01.11.2024)

Скорректирован перечень медицинских противопоказаний к вредным работам, а также к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медосмотры. Уточнили, что противопоказанием является кондуктивная, нейросенсорная, смешанная форма потери слуха с одно- или двусторонним снижением слуха или глухотой (за исключением лиц с врождённой или приобретённой в детстве (до 17 лет включительно) тугоухостью или глухотой):

для поступающих на работу - I - IV степень снижения слуха;

для работающих - II - IV степень снижения слуха.

Приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г. и действует до 1 апреля 2027 г.

Рекомендуем:

____________________________________________

Специальность эксперта КМП должна соответствовать специальности лечащего врача, указанному в счете на оплату случая медпомощи, либо одному из профилей оказания медицинской помощи

Определение Верховного Суда РФ от 16 октября 2024 г. N 304-ЭС24-17543

При проверке работы СМО территориальный фонд ОМС обнаружил, что СМО организовала проведение ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи, связанной с лечением заболевания центральной нервной системы. Однако экспертизу проводил не эксперт по специальности "неврология", а эксперт качества медицинской помощи травматолог - ортопед.

ТФОМС счел проведение такой ЭКМП недопустимым, а СМО обвинил в нарушении договорных обязательств и потребовал уплаты штрафа.

Суды всех инстанций с требованиями ТФОМС не согласились:

- согласно п. 98 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС N 231н, экспертизу качества медпомощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медпомощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медпомощи;

- в соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медпомощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам медпомощи;

- ни положения Федерального закона N 326-ФЗ, ни положения Порядка N 231н, ни какие-либо иные нормативные правовые акты не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы. При этом, исходя из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме ФОМС от 05.06.2023 N 00-10-30-4-06/8300 "По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП", специальность единственного эксперта качества медпомощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медорганизацией на оплату медпомощи: 1. специальности одного из лечащих врачей, оказавших медпомощь застрахованному лицу; 2. одному из профилей оказания медицинской помощи;

- исходя из представленного в материалы дела счета, выставленного по рассматриваемому случаю, "Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу" указан как "158 - медицинской реабилитации / 28 - Травматология и ортопедия";

- при изложенных обстоятельствах, получив счёт с указанием специальности медработника "травматология и ортопедия", СМО обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем;

- при этом ТФОМС не представлено доказательств предъявления медорганизацией счёта с указанием профиля медицинского работника "неврология".

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

____________________________________________

Уточнен состав нормативных затрат на выполнение работ учреждениями Минздрава

Приказ Минздрава России от 23.10.2024 N 566н (зарег. в Минюсте 30.10.2024)

Скорректирован состав нормативных затрат на выполнение работ федеральными бюджетными или автономными учреждениями, в отношении которых Министерство здравоохранения РФ осуществляет функции и полномочия учредителя.

С 11.11.2024 исключены затраты на формирование резерва на полное восстановление состава объектов ОЦДИ, используемого как в процессе оказания работ, так и необходимых для общехозяйственных нужд бюджетного/автономного учреждения.

Напомним, что в 2023 году аналогичные изменения были внесены в постановление Правительства РФ от 26.06.2015 N 640 "О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений финансового обеспечения выполнения государственного задания".

Экономическое обоснование внесенных изменений читайте в нашем специальном материале - Энциклопедия решения. Резерв на восстановление ОЦДИ при расчете субсидии на выполнение госзадания (для бюджетной сферы).

____________________________________________

Росздравнадзор может использовать клинреки в ходе лицензионных проверок медицинских организаций

Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26 сентября 2024 г. N Ф02-4442/24

Пациенту - по показаниям - провели плановую аденомэктомию в частной клинике. Однако сразу после операции врачи клиники не заметили у пациента признаки ТЭЛА, из-за чего пациент скончался (уже в другой медицинской организации; причина смерти - тромбогеморрагический синдром с развитием ДВС синдрома в стадии гиперкоагуляции).

Росздравнадзор по жалобе родных умершего пациента провел - в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности - проверку клиники в части соблюдения ею лицензионных требований при оказании медицинской помощи пациенту и обнаружил в ее деятельности грубые нарушения лицензионных требований, в связи с чем привлек ее к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (с наложением штрафа в 8 тысяч рублей).

Оспаривая административное взыскание, клиника указывала на то, что спорная проверка была проведена Росздравнадзором с нарушениями, в частности:

- ведомство проверяло исполнение клиникой клинических рекомендаций, на что оно не уполномочено,

- привлеченный к проверке эксперт имеет квалификацию анестезиолога-реаниматолога, между тем проведенное пациенту вмешательство относится к профилю "Урология", а эксперта-уролога Росздравнадзор к участию в проверке не привлекал.

Однако суд отклонил эти доводы:

- по результатам проверки установлены многочисленные факты нарушения клиникой Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология", утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 907н, в том числе - при ухудшении состояния пациента (понижение АД до 80/60 мм рт.ст., слабость, нехватка воздуха ) лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом-анестезиологом, пациент переведен в палату интенсивной терапии без осмотра врача-анестезиолога (нарушение п. 12 Порядка N 907н), врачом-урологом недооценена степень тяжести пациента, ТЭЛА не заподозрена, врачом-урологом при поступлении пациента на плановое оперативное лечение не дана оценка результатам общего анализа мочи, отсутствует обоснование в необходимости проведения операции (нарушение п. 11, п. 13 Порядка N 907н), лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом, не назначена рентгенография легких и дуплексное сканирование сосудов (нарушение пункта 8 Приложения N 7 Порядка N 907н);

- кроме того, установлены факты нарушения Порядка оказания медпомощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" N 919н, в частности, врачом анестезиологом-реаниматологом недооценена степень тяжести пациента, не заподозрена ТЭЛА; врачом анестезиологом-реаниматологом при осмотре пациента не дана оценка наличию сопутствующей патологии: Гипертоническая болезнь 2 стадии высокого риска, контролируемая; не дана оценка изменениям на ЭКГ; врачом-анестезиологом в осмотре до и перед операцией установлен средний риск тромбоэмболических осложнений, что противоречит данным медицинской документации. Оценка степени риска ВТЭО (по Caprini) "ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов" (утв. и введен в действие приказом Госстандарта от 31.03.2015 N 201-ст) - 8 баллов соответствует высокой степени риска. Не дана оценка проведенной пациентом профилактике ТЭЛА;

- при этом при проведении проверки Росздравнадзором не были допущены грубые нарушения, перечисленные в ст. 91 Закона о госконтроле и ст. 20 Закона N 294-ФЗ, которые могли бы послужить основанием для отмены решений, принятых по результатам контрольного (надзорного) мероприятия;

- Росздравнадзором к проведению проверки был привлечен аттестованный эксперт - врач анестезиолог-реаниматолог, выводы которого в заключении сделаны относительно осмотров пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и степени риска тромбоэмболических осложнений пациента до операции, что не относится конкретно к профилю "урология". Привлечение врача-эксперта по профилю "урология" к проведению документарной проверки являлось правом Росздравнадзора, а не обязанностью;

- Росздравнадзор осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. В силу должностного регламента, инспектор и заместитель начальника отдела организации государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, проводившие проверку, имеют полномочия для оценки соблюдения обязательных требований контролируемым лицом при проведении контрольного (надзорного) мероприятия. При этом нормативно-правовыми актами не запрещено инспекторам Росздравнадзора использовать клинические рекомендации в работе;

- при этом инспекторы не проводили экспертизу по оказанию медицинской помощи по клиническим рекомендациям. В акте проверки Росздравнадзором в заключении указаны выводы о нарушении порядка оказания медицинской помощи, в том числе по профилю "урология";

- таким образом, доводы клиники о привлечении к проверке не аккредитованного эксперта и об установлении инспектором противопоказаний к хирургическому лечению пациента являются необоснованными.

____________________________________________

Лекарственные взаимодействия в новом сервисе ГАРАНТ

Вопросы безопасности и эффективности применения лекарств играют ключевую роль в современной медицине. Своевременная оценка рисков взаимодействия лекарственных препаратов позволяет как врачам, так и пациентам избежать возможных нежелательных эффектов при назначении лечения. Особенно это важно для пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, которые часто принимают более пяти различных медикаментов, что повышает вероятность возникновения нежелательных побочных реакций. При применении комбинации лекарств возможны взаимодействия в виде усиления или ослабления терапевтических эффектов. Одним из опасных факторов риска довольно часто является сочетание лечения с алкоголем.

Основная трудность заключается не в отсутствии информации о взаимодействиях, а в ее поиске для определенной комбинации принимаемых лекарственных препаратов. Например, "Амфотерицин В", противогрибковый антибиотик, может вступать в сотни взаимодействий. Для оценки совместимости лекарств создан новый сервис "Гарант ЧекФарм". Он производит поиск и анализ информации в официально утвержденных Минздравом РФ инструкций по медицинскому применению, подключенных в "ИнФарм" из Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС).

Сервис учитывает данные о взаимодействии между действующими веществами лекарств и фармакотерапевтическими группами. Благодаря "Гарант ЧекФарм" можно в кратчайший срок узнать о возможных взаимодействиях и рисках одновременного применения выбранных препаратов. Кроме того, сервис предоставляет информацию о совместимости лекарства с алкоголем и влиянии на способность к управлению автомобилем. Если лекарственный препарат, к примеру, снижает внимание или вызывает сонливость, пользователь получит соответствующее предупреждение и может изучить подробнее причину в его инструкции.

Все заключения сервиса носят справочный характер и не должны служить основанием для принятия решения по использованию лекарственных комбинаций. Окончательное заключение по безопасному применению лекарств может дать только лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента.

Быстро перейти к сервису можно по ссылке из раздела "Сервисы":

____________________________________________

ВС РФ признал не противоречащим закону пункт санитарных правил об обязательном обследовании медработников на маркеры гепатитов В и С

Решение Верховного Суда РФ от 26 сентября 2024 г. N АКПИ24-66

Согласно пункту 3461 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" медицинский персонал организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и её компонентов, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и лёгочной хирургии, гематологии, хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, отоларингологических, анестезиологических, реанимационных, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, диспансеров (в том числе процедурных, прививочных), клинико-диагностических лабораторий, персонал станций и отделений скорой помощи, перинатальных центров, центров медицины катастроф, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов при приёме на работу и далее 1 раз в год (дополнительно - по клиническим и эпидемиологическим показаниям) подлежит обследованию на маркеры вирусов гепатитов В и С.

Гражданин, привлеченный к административной ответственности за отсутствие обследований на маркеры гепатитов В и С, считал, что данным пунктом СанПиН требование об обязательных обследованиях возложено на граждан незаконно. В связи с этим требовал признать данный пункт частично недействующим.

Верховный Суд РФ в иске отказал.

Санитарные правила утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ в пределах предоставленных ему полномочий. Порядок принятия, государственной регистрации и опубликования оспариваемого нормативного правового акта соблюдён. В связи с этим довод административного истца об отсутствии у Главного государственного санитарного врача РФ компетенции на издание оспариваемого акта является несостоятельным.

Пункт 3461 СанПиН 3.3686-21 соответствует положениям Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, ТК РФ, Закона об основах охраны здоровья граждан, целью которых является подтверждение пригодности работника по состоянию здоровья к осуществлению трудовой функции, обеспечение безопасности населения, сохранение жизни и здоровья работников.

____________________________________________

Реализация в РФ медизделий и принадлежностей к ним: что с НДС

Письмо Минфина России от 3 октября 2024 г. N 03-07-07/95804

Освобождение от НДС в отношении медицинских изделий, реализуемых в РФ, применяется при наличии регистрационных удостоверений на данные изделия, а также при включении их в Перечень, утв. постановлением Правительства РФ от 30.09.2015 N 1042, с учетом примечаний к данному Перечню.

В отношении принадлежностей к медизделиям, реализуемых на территории РФ отдельно от этих изделий, действует тот же принцип: освобождение от НДС применяется при наличии регистрационных удостоверений на данные принадлежности, а также при включении таких принадлежностей в Перечень.

Рекомендуем:

____________________________________________

Верховный Суд РФ заступился за земского доктора, уволившегося из больницы до конца 5-летней отработки, но вскоре трудоустроенного в иное бюджетное медучреждение

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 9 сентября 2024 г. N 38-КГ24-3-К1

Областной минздрав перечислил молодому врачу-терапевту социальную выплату по программе "Земский доктор", а врач обязалась отработать пять лет на полную ставку на условиях нормальной продолжительности рабочего времени в ЦРБ. Однако через пять лет (из которых несколько лет врач провела в отпуске по уходу за ребенком) врач уволилась из ЦРБ по собственной инициативе, сославшись на неприязненные отношения в коллективе.

Областной минздрав потребовал от врача вернуть сумму социальной выплаты (пропорционально отработанному времени - почти половину).

Райсуд иск удовлетворил - врач не выполнила условия заключённого между сторонами договора о предоставлении социальной выплаты, а условие договора в части невключения в 5-летний срок отработки период нахождения в отпуске по уходу за ребенком врач не оспаривала, значит, была с ним согласна. Что касается увольнения, то врач не доказала, что оно - хотя бы и в недружелюбно настроенном коллективе - было вынужденным.

Апелляционная инстанция, напротив, решение отменила, а в иске отказала, - условие договора об исключении из пятилетнего срока работы периода нахождения в отпуске по уходу за ребёнком противоречит положениям ст. 256 ТК РФ, а без учета этого условия врач уже отработала положенные 5 лет и договор прекращен исполнением.

КСОЮ отменил акт областного суда и оставил в силе решение районного, однако мотивировал это решение весьма скупо - указав, что "судом первой инстанции нормы материального права применены правильно, юридически значимые обстоятельства по делу установлены в полном объёме, оценка представленным доказательствам дана по правилам статьи 67 ГПК РФ", а выводы суда области основаны на ошибочном толковании условий договора о предоставлении социальной выплаты, сделаны без учёта целей и задач программы, во исполнение которой был заключён указанный договор, а также норм специального областного законодательства, регулирующих спорные отношения.

Верховный Суд РФ с этим не согласился и отправил дело на новое рассмотрение (в КСОЮ):

- действующее в момент заключения договора с молодым врачом областное Положение о порядке и размере предоставления социальных выплат медработникам (разработанное для реализации программы "Земский доктор") устанавливало, что медработник возвращает в течение 60 календарных дней на лицевой счёт минздрава области часть социальной выплаты в случае прекращения трудового договора с учреждением до истечения пятилетнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным п. 8 ч. первой ст. 77, пп. 1, 2 и 4 части первой ст. 81, пп. 1, 2, 5, 6 и 7 части первой ст. 83 ТК РФ, а также за исключением случая увольнения по п. 5 части первой ст. 77 ТК РФ при условии, что новым местом работы будет государственное учреждение здравоохранения области), рассчитанной с даты прекращения трудового договора, пропорционально не отработанному медицинским работником периоду (п. 17 Положения);

- с учётом целей и задач госполитики в сфере здравоохранения, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, на обеспечение системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами, устранение дефицита медицинских кадров, обеспечение социальной защищенности и повышение качества жизни медработников путём предоставления им различных социальных выплат, само по себе досрочное расторжение трудового договора с медицинским учреждением, в том числе по инициативе медицинского работника - получателя социальной выплаты, без учёта конкретных обстоятельств, послуживших основанием для расторжения трудового договора и последующего осуществления медицинской деятельности медработником в государственном учреждении здравоохранения субъекта РФ, в котором медработнику была предоставлена социальная выплата, не может служить безусловным основанием для истребования у него этой выплаты;

- представители врача - причем во всех инстанциях - приводили доводы о том, что врач после её увольнения 25 ноября 2022 г. из районной больницы 13 декабря 2022 г. была принята на работу в государственное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница" на должность врача функциональной диагностики, где работает по настоящее время, что свидетельствует о том, что она не нарушила условия договора о предоставлении социальной выплаты, поскольку продолжила работать в системе здравоохранения области;

- между тем суды первой и второй инстанции не дали оценку этому доводу, а КСОЮ эту ошибку не исправил.

______________________________________

Готовится новый профстандарт врача-психиатра

Проект Приказа Минтруда РФ (подготовлен 25.10.2024)

Минтруд спроектировал новый профстандарт врача-психиатра. Оказывать медицинскую помощь населению по профилю "психиатрия" смогут специалисты с высшим образованием по направлению "лечебное дело" или "педиатрия", прошедшие профильную ординатуру. Будут уточнены трудовые функции.

Рекомендуем:

____________________________________________

Стимулирующие выплаты медработникам за раннее выявление онкологии будут выплачивать до конца 2027 г.

Федеральный закон от 29 октября 2024 г. N 369-ФЗ

Предоставление межбюджетных трансфертов из ФФОМС в ТФОМС для осуществления стимулирующих денежных выплат медработникам за раннее выявление онкозаболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медосмотров населения будет продолжаться и в 2027 году. Ранее срок предоставления таких трансфертов ограничивался 2026 годом.

Соответствующие поправки внесены в Закон об ОМС.

Напомним, что с мая действуют новые правила таких выплат (см. новость от 07.05.2024).

Рекомендуем:

______________________________________

Региональные информсистемы ОМС можно продолжать использовать в 2025 году

Федеральный закон от 29 октября 2024 г. N 369-ФЗ

До конца текущего года ТФОМСы (по решению губернатора) могут использовать региональную ИС ОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных с последующей передачей сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Поправки в Закон об ОМС продлили такую возможность до 1 января 2026 года.

Это второе продление срока использования РИС: изначально оно предполагалось до 1 января 2023 года, затем было продлено на 2 года.

______________________________________