Новости в сфере медицинского права (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Сомнения об обстоятельств заражения медработника коронавирусом должны трактоваться в пользу медработника

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 21 октября 2024 г. N 69-КГ24-13-К7

Верховный Суд РФ отправил на пересмотр гражданское дело по иску медсестры к работодателю об установлении факта заражения COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей (непосредственной работы с ковидными пациентами), о признании права на единовременную страховую выплату, компенсации морального вреда по факту ненадлежащего и несвоевременного расследования случая заражения COVID-19.

Медсестра, которая обычно работала в офтальмологическом отделении, была всего на день (с 22 по 23 октября 2020 г.) временно переведена в качестве палатной медсестры во взрослое инфекционное отделение, где находились пациенты с подтвержденным COVID-19, которым не требовалось проведения ИВЛ.

9 ноября 2020 г. у медсестры был диагностирован коронавирус, который протекал с осложнениями и привел к инвалидности. Правда, само заболевание, по словам медсестры, началось раньше, она безуспешно пыталась вызвать врача на дом и занималась самолечением.

Однако работодатель - по итогам проведенного расследования случая заражения - пришел к следующим выводам:

- заразиться COVID-19 от пациентов в инфекционном отделении медсестра не могла - потому что период времени между контактом и заболеванием (16 дней) превышает инкубационный период для коронавируса (от 2 до 14 суток),

- "глазных" пациентов с COVID-19 в относимый период тоже не было,

- а вот коллега медсестры по офтальмологическому отделению, врач-офтальмолог, как раз болел COVID-19 в период, относящийся к инкубационному, следовательно, заражение имело место от коллеги, а не от пациента,

- а значит, права на страховую "ковидную" выплату у медсестры нет.

Суды, в целом, согласились с данной позицией, дополнительно "подкрепив" ее выводами назначенными по делу судебных экспертиз:

- согласно выводам, изложенным в заключении судебно-медицинской экспертизы от 31.08.2021, истец не могла получить заражение COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей в период с 22 по 23 октября 2020 г., она могла получить заражение названной инфекцией при совместном оказании медицинской помощи пациентам от другого сотрудника больницы в период с 26 по 27 октября 2020 г.;

- аналогичные выводы содержатся в заключении экспертизы от 11.02.2022;

- согласно выводам дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 15.06.2023, оснований для установления причинно-следственной связи между заболеванием истца COVID-19 и её работой в инфекционном отделении больницы нет, заражение истца могло произойти где угодно при контакте с больным новой коронавирусной инфекцией;

- поскольку период работы истца в инфекционном отделении (с 22 по 23 октября 2020 г.) исключён экспертными заключениями как возможный вариант её заражения новой коронавирусной инфекцией, а истец не представила суду доказательств, достоверно свидетельствующих о её заражении COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей и при взаимодействии с пациентами, заражёнными этой инфекцией, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Верховный Суд РФ указал, что эти выводы судов основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны с существенным нарушением норм процессуального права:

- при рассмотрении спора по требованию медработника, оспаривающего отказ в признании факта его инфицирования ковидом при исполнении им трудовых обязанностей и, соответственно, об отсутствии у него права на получение единовременной страховой выплаты по Указу Президента РФ от 06.05.2020 N 313, суду необходимо устанавливать, произошло ли заражение при исполнении трудовых обязанностей и был ли непосредственный контакт такого работника с пациентами с подтвержденным COVID-19 или подозрением на эту инфекцию, исходя из конкретных обстоятельств дела (места работы медработника, его должностных обязанностей, санитарно-гигиенической характеристики условий его труда и т.д.). Работодатель при наличии такого спора должен доказать, 1. что у работника не имелось непосредственного контакта с указанными пациентами, а также 2. что расследование случая заболевания проведено в соответствии с установленным порядком, в ходе расследования были изучены документы и установлены все имеющие значение обстоятельства, то есть подтвердить своё решение о том, что заболевание работника, вызванное коронавирусной инфекцией, не связано с исполнением им трудовых обязанностей;

- основанием для получения единовременной страховой выплаты, предусмотренной Указом Президента РФ N 313, является решение врачебной комиссии работодателя по расследованию страхового случая о признании заболевания медицинского работника страховым случаем, при этом в случае наличия у врачебной комиссии сомнений в том, имеет ли место страховой случай, такие сомнения, исходя из необходимости обеспечения приоритета сохранения жизни и здоровья работника и права работника на возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, должны трактоваться в пользу работника;

- между тем, суды исходили исключительно из выводов, изложенных экспертами в заключениях проведённых по делу судебно-медицинских экспертиз. Однако при этом не оценили доводы истца о том, что первые симптомы COVID-19 появились у нее за несколько дней до её обращения 9 ноября 2020 г. в поликлинику, а до дня первичного приёма у врача и постановки диагноза (9 ноября 2020 г.) истец предпринимала попытки самостоятельного лечения, представив в подтверждение данного факта платёжные документы о приобретении ею противовирусных лекарственных препаратов, а на основании детализации счёта номера телефона, принадлежащего истцу, указывала, что первое её обращение в медучреждение имело место по телефону 7 ноября 2020 г., когда истец дважды звонила в регистратуру городской поликлиники с целью вызова врача по поводу наличия у неё клинических признаков развития инфекционного заболевания;

- таким образом, истец неоднократно обращала внимание судебных инстанций на то обстоятельство, что дата её обращения с симптомами заражения (9 ноября 2020 г.) не является первым днём течения её заболевания, работодатель при проведении расследования эти обстоятельства не устанавливал, не учёл, что заражение произошло ранее, чем такой диагноз был подтверждён;

- отказывая в иске, суды ограничились формальным суждением о том, что истец не представила суду доказательств, достоверно свидетельствующих о её заражении COVID-19 при исполнении трудовых обязанностей медицинской сестры палатной в инфекционном ковидном отделении с 22 по 23 октября 2020 г. в результате взаимодействия с пациентами, заражёнными этой инфекцией. Тем самым они неправильно распределили бремя доказывания обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора, и неправомерно возложили на работника, - которая находится не только в экономической (материальной), но и организационной зависимости от работодателя, - обязанность подтвердить факт её заражения, освободив работодателя, исходившего лишь из продолжительности инкубационного периода данного инфекционного заболевания, от доказывания своих возражений по иску;

- кроме того, судом не были учтены разъяснения, приведённые в п. 13 постановления Пленума ВС РФ от 24.06.2008 N 11 о недопустимости постановки перед экспертами вопросов правового характера, разрешение которых относится к компетенции суда, сформулировав в определениях о назначении судебной медицинской экспертизы перед экспертами вопрос (могла ли истец получить заражение новой коронавирусной инфекцией при исполнении трудовых обязанностей в период с 22 октября по 23 октября 2020 г., осуществляя трудовые функции в отделении для взрослого населения с новой коронавирусной инфекцией, не нуждающегося в ИВЛ?), который не требовал специальных познаний в области медицины, а фактически являлся юридически значимым обстоятельством по настоящему делу, подлежащим установлению судом.

___________________________________________

Действует ли приказ Минздрава СССР о профилактике ОКИ?

Письмо Минздрава России от 4 декабря 2024 г. N 30-4/3151475-12810

Минздрав России представил свою позицию по вопросу действия приказа Минздрава СССР от 16.08.1989 N 475 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране".

По мнению ведомства, данный приказ в установленном порядке не отменен, хотя соответствующие правоотношения в настоящий момент регулируются иными нормативными правовыми актами:

- СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4,

- Порядком оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 521н,

- клиническими рекомендациями, разработанными по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), в частности по ОКИ.

Отметим, что Минздрав РФ не упомянул в своем письме о существенном обстоятельстве, из-за которого применение упомянутого приказа Минздрава СССР не может признаваться обязательным: согласно частям 1-3 ст. 15 Закона об обязательных требованиях в РФ Правительство РФ - в соответствии с определенным им перечнем видов госконтроля - должно было обеспечить признание утратившими силу, не действующими на территории РФ или отмену правовых актов исполнительных и распорядительных органов государственной СССР, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), притом независимо от такой отмены с 01.01.2021 не допускается оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в указанных актах, а их несоблюдение не может являться основанием для привлечения к административной ответственности (регуляторная гильотина). При этом в перечне видов госконтроля, к которым применяется регуляторная гильотина, поименованы и госсанэпиднадзор, и надзор за качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Следовательно, в указанном приказе Минздрава СССР либо в принципе нет обязательных правил, либо соблюдение их в данный момент необязательно в силу прямого указания ст. 15 Закона об обязательных требованиях в РФ.

___________________________________________

Утверждены требования к использованию аптечек и укладок первой помощи с наборами лекарств

Приказ МЧС России от 19 ноября 2024 г. N 999 (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Приказ Минтранса России от 18 ноября 2024 г. N 408 (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Отраслевые министерства утвердили требования (с 01.03.2025) к размещению и использованию аптечек и укладок первой помощи, в которых предусмотрены не только медизделия, но и лекарственные препараты:

- Минтранс утвердил требования к использованию аптечек и укладкок для самолетов гражданской авиации Аптечку (в ней только медизделия) смогут применять бортпроводники, а вот лекарства из укладки - только пассажиры, которые имеют подготовку и навыки для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Медизделия из такой "лекарственной" укладки можно применять и бортпроводникам. В случае использования аптечки и (или) укладки бортпроводник, оказывающий первую помощь, указывает в бланке оказания помощи на борту воздушного судна дату, номер рейса, сведения о пассажире, которому оказывалась первая помощь, наименование и количество использованных медизделий / лекарств, сведения о лице из числа пассажиров, оказывающем вместе с бортпроводником первую помощь с использованием медизделий и лекарств (при наличии);

- МЧС утвердил требования к использованию аптечек и укладки для спасателей, осуществляющих аварийно-спасательные работы. Требования не предусматривают каких-либо ограничений к применению лекарственных препаратов спасателями.

___________________________________________

Росздравнадзор: соблюдение клинреков можно - косвенно - проверять в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности

Письмо Росздравнадзора от 28 ноября 2024 г. N 08-Р-50121/г

На фоне нашумевшей позиции Минздрава РФ о ненормативном характере клинических рекомендаций (мы подробно освещали этот вопрос ранее) Росздравнадзор представил свои пояснения по поводу статуса клинреков:

- с одной стороны, предмет какого-либо государственного контроля должен определяться федеральным законом о виде контроля (п. 2 ст. 15 Закона о госконтроле), соответственно, предмет федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности определен положениями ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- как можно увидеть из текста ст. 87 клинические рекомендации не включены - прямо и очевидно - в предмет федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности;

- однако, с другой стороны, к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности отнесено, в том числе, соответствие оказываемой медпомощи критериям оценки качества медицинской помощи. А вот действующие Критерии качества (утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н), в свою очередь, содержат положения, предусматривающие применение клинических рекомендаций при установлении клинического диагноза и проведении коррекции плана обследования и плана лечения.

Таким образом, Росздравнадзор - обосновывая необходимость инспекторов своего ведомства придерживаться клинреков при проведении государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности - фактически провозглашает обязательное соблюдение клинических рекомендаций медицинскими работниками в ходе оказания медицинской помощи.

Рекомендуем:

___________________________________________

Установлены размеры трансфертов региональным фондам ОМС на стимвыплаты за онконастороженость в 2025 году

Распоряжение Правительства России от 07.12.2024 N 3609-р

Утверждены правила распределения в 2025 году трансфертов из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС на финансирование "премий" медработника, проводившим диспансеризацию или профилактический медосмотр, за ранее выявление рака. При этом - в случае нехватки средств ФФОМС - деньги на трансферты можно будет взять из средств резерва.

Всего на указанные цели предусмотрено более 121 млн руб., наиболее значительные размеры трансфертов выделены для Башкортостана, Татарстана, Краснодарского и Красноярского края, Белгородской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тюменской, Челябинской и Московской областей, Санкт-Петербурга. Самый большой трансфер (более 6,5 млн руб.) предусмотрен для столицы.

Напомним, что стимулирующие выплаты медработникам за раннее выявление онкологии будут выплачивать до конца 2027 г.

___________________________________________

Верховный Суд РФ отказался признавать недействующей квалификационную характеристику в ЕКС для должности завотделения медорганизации

Решение Верховного Суда РФ от 30 октября 2024 г. N АКПИ24-579

Верховный Суд РФ не удовлетворил иск заведующего стоматологическим отделением врача-стоматолога-имплантолога о признании частично недействующим абз. 1 квалификационных характеристик должностей "Заведующий структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) - врач-специалист" раздела II "Должности руководителей" ЕКС должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".

По мнению истца, данный абзац - перечисляя многочисленные административные обязанности завотделением (контролировать лечение, расставлять кадры, формировать материальную базу, обеспечивать охрану труда, планировать и т. п.), совершенно упускает из виду главную обязанность любого врача, в том числе занимающего должность завотделения, - лично оказывать медицинскую помощь, то есть исполнять обязанности по врачебной должности, соответствующей специальности по профилю структурного подразделения.

По этой причине, по мнению истца, спорный абзац противоречит целому ряду норм ТК РФ и Закона об основах охраны здоровья граждан, а также национального стандарта РФ ГОСТ 12.0.002-2014 "Система стандартов безопасности труда. Термины и определения". А его работодатель, опираясь на спорный абзац ЕКС, по своему усмотрению в одностороннем порядке посредством издания локального нормативного акта (должностной инструкции) определил и изменил его трудовые функции (должностные обязанности).

Однако Верховный Суд РФ не увидел в спорной норме ничего противозаконного:

- вопреки заявлению истца, ни нормы ТК РФ, ни нормы Закона об основах охраны здоровья граждан, ни нормы вообще каких-либо актов, имеющих большую юридическую силу (чем ЕКС), не устанавливают квалификационных требований к должности заведующего структурным подразделением (отделом, отделением, лабораторией, кабинетом, отрядом) - врача-специалиста;

- оспариваемыми положениями ЕКС в числе прочих должностных обязанностей предусмотрено, что завотделением - врач-специалист осуществляет руководство деятельностью отделения в соответствии с его функциями и задачами, осуществляет контроль за работой персонала, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медпомощи при выполнении медперсоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медпомощи, то есть должностные обязанности приведены с учетом особенностей труда работников медицинских организаций, в том числе по врачебной должности (врача-специалиста) с учетом профиля структурного подразделения и стандартов медпомощи;

- при этом работодатель при разработке и установлении требований к квалификации работника, определении его трудовых функций использует квалификационные справочники либо профессиональные стандарты. При определении обязанностей работника работодатель может включать в них трудовые функции и действия, содержащиеся как в одном, так и в нескольких профессиональных стандартах, распределять трудовые действия, предусмотренные одним профессиональным стандартом, между работниками, занимающими различные должности, имеющими различные профессии или специальности, с учетом применяемых технологий и организации труда;

- что касается ГОСТ 12.0.002-2014, введенного для добровольного применения в РФ, то он не является нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу по отношению к ЕКС,

- наконец, требование истца о признании ЕКС не действующим в оспариваемой части сводится к отстаиванию позиции о необходимости внесения в него соответствующих изменений и дополнений указанного истцом содержания и фактически основано на несогласии с должностными обязанностями, предусмотренными в должностной инструкции, утвержденной работодателем по месту его работы.

___________________________________________

С 01.01.2025 обновятся правила создания и деятельности совета по этике и правила проведения этической экспертизы

Приказ Минздрава России от 31 октября 2024 г. N 586н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Проведение клинических исследований лекарств (КИ) и госрегистрации лекарств, предназначенных для применения в условиях угрозы или наличия ЧС, а также госрегистрация лекарств в случае их дефектуры или риска возникновения дефектуры в связи с экономическими санкциями против РФ - все эти процедуры возможны только после получения положительного заключения об этической обоснованности КИ или госрегистрации, а это заключение выносится по итогам этической экспертизы, которую проводит специально формируемый совет по этике.

В настоящий момент экспертиза проводится в соответствии с порядком, принятым в 2010 году.

Минздрав утвердил новые порядок организации и проведения этической экспертизы, положение о совете по этике, порядок его создания и деятельности, а также иные документы, необходимые для организации деятельности совета по этике.

В частности, совет по этике, как и сейчас, будет рекрутироваться из медиков, а также представителей вузов, научных организаций, общественных организаций, религиозных организаций и СМИ, при этом медиков в нем не должно быть более половины.

С 01.01.2025 уточняется, что в совете должно быть не менее 25 человек, включая председателя, который должен иметь научную степень по медицине и личный опыт проведения КИ (это новое требование). Требования к участникам совета - медикам также ужесточат: сейчас они должны иметь высшее образование по педиатрии, лечебному делу, медико-профилактическому делу или стоматологии, а с Нового года - еще и подготовку в интернатуре/ординатуре или ДПО, а также иметь опыт по проведению КИ.

При этом установлен перечень критериев, на основании которых совет принимает решения, например критериями решения об этической обоснованности КИ будут являться, в том числе, обоснованность объема компенсации и условий ее выплаты в случае смерти пациента-участника КИ или ухудшения его здоровья и обоснованность принципов набора пациентов для участия в КИ.

___________________________________________

ВС РФ признал незаконным увольнение за неоднократное неисполнение обязанностей

Определение Верховного Суда РФ от 7 октября 2024 г. N 36-КГПР24-3-К2

Заведующую офтальмологическим детским отделением больницы уволили по пункту 5 части первой статьи 81 ТК РФ. Суды трех инстанций посчитали увольнение законным, но с их решением не согласился Верховный Суд РФ.

1. В соответствии с приказом об увольнении гражданка уволена за дисциплинарный проступок, выразившийся в нарушении положений должностной инструкции и трудового договора, неисполнении распоряжения непосредственного руководителя о распределении обязанностей между врачами-офтальмологами в октябре 2022 г., что привело к факту несвоевременного оказания медицинской помощи пациенту, а также за наличие дефектов при оказании медицинской помощи с 12 по 21 октября 2022 г., выявленных при проведении работодателем внутреннего контроля качества.

ВС РФ отметил, что письменные заявления гражданки на имя главного врача больницы от 21 и от 27 октября 2022 г., которые указаны в приказе в качестве основания к увольнению и поименованы работодателем как объяснительные, таковыми по смыслу части первой ст. 193 ТК РФ не являются. Эти заявления составлены по результатам проведения совещания в больнице, касаются вопроса осуществления лечебного процесса и не объясняют те нарушения, которые вменяются в качестве дисциплинарного проступка.

Следовательно, вывод судов о соблюдении работодателем порядка привлечения гражданки к дисциплинарной ответственности в виде увольнения является незаконным.

2. При увольнении работницы не учитывались тяжесть вменяемого ей в вину дисциплинарного проступка, ее предшествующая профессиональная деятельность и отношение к работе. Она проработала в больнице 44 года, из них 12 лет в качестве заведующей офтальмологическим детским отделением, имеет большое количество благодарностей и наград, регулярно повышает свой профессиональный уровень, за все время работы нареканий от пациентов и дисциплинарных взысканий не имела до смены в 2021 году руководства больницы.

Между тем документы, представленные работницей в подтверждение нарушения работодателем положений части пятой ст. 192 ТК РФ (о соразмерности дисциплинарного взыскания совершенному проступку) были отвергнуты судами первой и апелляционной инстанций, а свои выводы о том, что примененное дисциплинарное взыскание в виде увольнения соответствует тяжести совершенного ею проступка, судебные инстанции основывали исключительно на доказательствах, представленных работодателем. Тем самым судебные инстанции фактически встали в спорных правоотношениях на сторону работодателя, создав ответчику необоснованные преимущества, что привело к нарушению принципов гражданского судопроизводства - состязательности и равноправия сторон.

Утверждение судов о том, что наличие межличностного конфликта между работницей и заместителем главного врача правового значения не имеет и не подтверждает предвзятое отношение к работнице со стороны руководства больницы, по мнению ВС РФ, является несостоятельным. Действия работодателя по неоднократному привлечению гражданки за небольшой промежуток времени к дисциплинарной ответственности, в том числе в виде увольнения (5 приказов в период с декабря 2021 г. по ноябрь 2022 г.), могут свидетельствовать о намеренных действиях работодателя ввиду конфликтных отношений между сторонами.

3. В ходе рассмотрения дела судами установлено, что заведующей офтальмологическим отделением нагрузка между врачами-офтальмологами была распределена в день их направления руководством в отделение, иных указаний по распределению нагрузки от руководства больницы не поступало, локального нормативного акта о распределении нагрузки между врачами в офтальмологическом детском отделении больницы не имелось, заведующей была оказана консультация пациенту (которому согласно приказу об увольнении была несвоевременно оказана медпомощь), мать данного пациента не предъявляла претензий к качеству оказанной медицинской помощи.

Следовательно, у судов не было оснований для вывода о наличии в действиях заведующей отделением дисциплинарного проступка и для отказа в удовлетворении ее требований о признании увольнения незаконным.

Рекомендуем:

___________________________________________

Нормальная беременность: утвержден стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 25 октября 2024 г. N 573н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Вступил в силу стандарт медпомощи при нормальной беременности (коды по МКХ: Z32.1 Беременность подтвержденная; Z33 Состояние, свойственное беременности; Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности; Z35 Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску; Z36 Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]).

Средняя продолжительность лечения законченного случая - 245 дней.

Стандарт содержит:

- перечни медицинских услуг для диагностики состояния, в том числе услуги с частотой предоставления 1 - осмотры акушера, терапевта, стоматолога, медицинского психолога и офтальмолога, исследования уровней ТТГ, хорионического гонадотропина, РАРР-А, антител к ТПО, исследование влагалищных мазков, определение антител к гепатиту С, ВИЧ и бледной трепонеме, общие анализы крови и мочи, биохимия крови, ЭКГ и скрининг I ( на 11-14 неделе беременности). Определение антител к вирусу краснухи и гепатиту В предусмотрено с -частотами предоставления менее единицы (0,7, 0,3 и 0,8)

- перечни медуслуг для лечения и контроля за лечением, в том числе не менее 6 осмотров акушером, широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований. Скрининг II (УЗИ на 19-21 неделе беременности) предусмотрен с частотой предоставления 0,93, УЗИ плода в III триместре беременности - с частотой предоставления 0,92.

Стандарт предусматривает 4 лекарственных препарата - фолиевую кислоту, колекальциферол, йодил калия и иммуноглобулин человека антирезус Rho[D].

Рекомендуем:

___________________________________________

Инклюзивное высшее образование: рекомендации Минздрава

Письмо Минздрава России от 11 октября 2024 г. N 16-1/5549

Минздрав представил Методические рекомендации по организации инклюзивного образования в вузах.

Начинать работу с такими студентами рекомендуется еще на этапе их довузовской подготовки, поскольку выпускники школ с инвалидностью и ОВЗ зачастую не готовы к обучению в вузах - из-за недостатков базовой подготовки и в связи с тем, что обучение в вузе кардинально отличается от школьного.

Отдельная глава рекомендаций посвящена приемной кампании в вузах - в частности, Минздрав напоминает, что абитуриенту с инвалидностью или ОВЗ не может быть отказано в приеме на основании того, что в вузе отсутствуют специальные условия для получения образования, или на основании того, что в ИПРА абитуриента не указаны конкретные образовательные организации или конкретные специальности (направления подготовки). Сопровождение лиц с ОВЗ и инвалидностью на данном этапе включает информирование о реализуемых образовательных программах, помощь в подборе направления подготовки и подаче документов, предоставление специальных условий, включая услуги переводчика русского жестового языка, тифлосурдопереводчика, тифлокомментатора, ассистента и др. В ходе приемной кампании рекомендуется вести учет и сопровождение лиц с инвалидностью, поступающих как по особой квоте, так и по общему конкурсу или на договорной основе, независимо от формы обучения.

При прохождении поступающими с инвалидностью внутривузовских вступительных испытаний, вуз должен создать специальные условия, включающие в себя: обеспечение беспрепятственного доступа и пребывания поступающих с инвалидностью и ОВЗ в аудиториях, туалетных и других помещениях (при очном проведении вступительных испытаний); возможность выбора формы вступительных испытаний (письменно или устно); возможность использовать технические средства; помощь ассистента; увеличение продолжительности вступительных испытаний. В задачи ассистента входит оказание технической помощи абитуриенту: зачитывание заданий, ввод и оформление ответов на задания, оказание помощи в общении с преподавателями и др. При проведении дистанционных вступительных испытаний в функции ассистента может входить дополнительная помощь: запуск необходимого программного обеспечения, контроль за работой программного обеспечения, отправка выполненных заданий. Продолжительность вступительного испытания для этой категории абитуриаентов при необходимости увеличивается по решению вуза, но не более чем на 1,5 часа. Ответы на задания вступительных испытаний поступающий с инвалидностью и ОВЗ может давать удобным для себя способом: на компьютере; устно; письменно; письменно шрифтом Брайля; с использованием услуг ассистента, оказывающего техническую помощь; при необходимости, с использованием услуги по переводу РЖЯ, тифлокомментированию, тифлосурдопереводу.

Рекомендации также подробно рассматривают вопросы:

- по сопровождению студентов с инвалидностью и ОВЗ,

- по содействию в трудоустройстве и постдипломному сопровождению своих выпускников с инвалидностью и ОВЗ;

- по комплексному сопровождению обучающихся с инвалидностью и ОВЗ,

- по кадровому обеспечению вуза в связи с обучением лиц с инвалидностью и ОВЗ,

- по материально-техническому обеспечению образовательного процесса инвалидов и лиц с ОВЗ.

___________________________________________

После успешной аттестации медработникам автоматически будут продлевать аккредитацию на 5 лет (проект)

Проект Федерального закона (подготовлен Минздравом 03.12.2024)

Минздрав РФ подготовил проект поправок в Закон об основах охраны здоровья граждан, направленный на "сближение" процедур периодической аккредитации специалиста и присвоения специалисту квалификационной категории: специалист, который прошел аттестацию и получил квалификационную категорию, автоматически будет считаться прошедшим аккредитацию специалиста по той же специальности (должности), и таким образом, получит 5-летнее продление права на осуществление профессиональной деятельности. Проект представлен в Правительство РФ.

Идея имеет под собой здравое основание - дело в том, что периодическая аккредитация специалистов, по сути, представляет собой лишь формальную процедуру изучения пакета документов. А вот для получения квалификационной категории аттестуемый работник не только подает идентичный аккредитационному пакет документов, но и проходит очные испытания - собеседование и тестирование. Следовательно, проведение в его отношении еще и аккредитации является бессмысленной тратой ресурсов.

При этом сведения о квалификационной категории медработника появятся в ЕГИСЗ: данные, подтверждающие как факт прохождения аккредитации специалиста, так и факт присвоения квалификационной категории, должны будут вноситься в ЕГИСЗ в рамках ведения персонифицированного учета медиков и фармспециалистов в соответствии со ст. 92 и 93 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Кроме того, планируют отказаться от бумажного свидетельства об аккредитации специалиста - сведения об успешной аккредитации будут подтверждаться только информацией в ЕГИСЗ и выпиской о прохождении аккредитации.

Нововведения планируют ввести с весны 2026 года.

Конечно, это совсем предварительная версия проекта: чтобы он воплотился в жизнь, ему необходимо пройти все законотворческие этапы (внесение в Госдуму, депутатские чтения, одобрение Сенатом, визирование Президентом и опубликование), а пока проект размещен на федеральном портале проектов НПА для публичного обсуждения, которое продлится до 23 декабря. Свои замечания и предложения можно оставить на портале или отослать по указанному в паспорте проекта (ID 02/04/12-24/00152847) адресу электронной почты, также на портале можно просто проголосовать "за" или "против" проекта.

Женщина планирует беременность: необходимо проверить её на антитела к краснухе, гепатиту С и ВИЧ, определить резус-фактор и уровень ТТГ и антител к ТПО

Приказ Минздрава России от 25 октября 2024 г. N 572н (зарег. в Минюсте 27.11.2024)

Минздрав утвердил стандарт медпомощи на прегравидарном этапе (код по МКБ-Х Z32.0 Беременность, (еще) не подтвержденная).

Стандарт перечисляет:

- перечень медуслуг для диаг6ностики заболевания, состояния, в том числе - обязательные (с частотой предоставления 1) осмотры у стоматолога и гинеколога, а также лабораторные исследования - исследование уровней ТТГ и антител к тиреопероксидазе, определение группы и резус-фактора крови, микроскопическое исследование влагалищных мазков, определение антигенов к ВИЧ, краснухе, гепатитам В и С, бледной трепонеме, клинические анализы крови и мочи. Предусмотрены также (с частотой предоставления менее 1) исследования на наличие антител к гепатиту В, определение уровня ферритина, цитологические исследования препаратов шейки матки, цервикального канала, а также инструментальные исследования - УЗИ матки и придатков (трансабдоминальное, трансвагиальное, трансректальное).

В качестве лекарственных препаратов предусмотрены фолиевая кислота и йодид калия.

Рекомендуем:

____________________________________________

Кабмин определил условия маркировки антисептиков и БАД

Постановление Правительства РФ от 30 ноября 2024 г. N 1680

С 1 марта 2025 г. участники оборота парфюмерно-косметической продукции, предназначенной для гигиены рук, с заявленным в маркировке потребительской упаковки антимикробным действием, а также средств для дезинфекции помещений, оборудования, инструментов, одежды, белья (кроме средств для ветприменения) и кожных антисептиков, должны подавать в ГИС МТ заявление на их регистрацию. Мера не распространяется на участников оборота, которые подали такое заявление в период с 1 сентября 2023 г.

Информация о нереализованных товарах предоставляется участниками оборота до 28 февраля 2025 г. При вводе в оборот вышеуказанных средств маркировку необходимо наносить с 1 марта 2025 г. Информация о выводе из оборота и об обороте средств должна предоставляться с 1 сентября 2025 г.

По 31 августа 2025 г. допускаются оборот и вывод из оборота немаркированных средств, произведенных в России или ввезенных в нее, в случае ввоза с территории ЕАЭС в рамках трансграничной торговли или выпуска таможенными органами при их помещении под таможенные процедуры выпуска для внутреннего потребления или реимпорта (при их производстве вне РФ) по 28 февраля 2025 г.

Участники оборота БАД, осуществляющие ввод в оборот товаров с 1 марта 2025 г., наносят маркировку на потребительскую упаковку и представляют в ГИС МТ сведения о нанесении средств идентификации, о вводе в оборот, об обороте и выводе из оборота таких БАД. Продукция, приобретенная по 28 февраля 2025 г. и имеющаяся в наличии на 1 марта 2025 г., может быть реализована без маркировки до окончания срока годности.

Маркировка БАД осуществляется по 31 марта 2025 г. С 1 сентября 2025 г. участники оборота таких товаров должны подавать сведения о кодах идентификации в ГИС мониторинга.

____________________________________________

Священнослужитель в стационаре медорганизации: Минздрав утвердил новые правила посещения набожных пациентов

Приказ Минздрава России от 19 ноября 2024 г. N 628н (зарег. в Минюсте 29.11.2024)

Поправки в Закон об основах охраны здоровья граждан требуют от медорганизаций обеспечивать (с марта 2025 года) возможность посещения пациента священнослужителем централизованных религиозных организаций (право на допуск к себе священнослужителя пациенты имеют и сейчас, как и право на предоставление условий для отправления религиозных обрядов в стационаре медорганизации, однако из-за отсутствия единых федеральных правил на практике организация таких встреч в больницах зачастую сопровождается сложностями).

Для регламентации прав и обязанностей всех сторон в ходе встреч пациентов со священнослужителями Минздрав РФ разработал Общие требования к организации посещения пациента священнослужителями для совершения религиозных обрядов, в том числе в ОРИТ, при оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях (начнут действовать с 01.03.2025).

Медорганизации обязаны предоставить священнослужителям возможность посещать пациента в стационаре, в том числе в подразделении, в котором проводятся интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, в целях совершения богослужений, других религиозных обрядов и церемоний. Но такая обязанность установлена только в отношении централизованных религиозных организаций и религиозных организаций, входящих в их структуру, поэтому священнослужители допускаются в медорганизацию только после предъявления документа, подтверждающего статус священнослужителя централизованной религиозной организации или религиозной организации, входящей в ее структуру.

Посетитель - священнослужитель должен учитывать правил внутреннего распорядка медицинской организации, посещение проводится либо в установленные часы посещений, либо в согласованное "индивидуальное" время - согласовать его может либо руководитель структурного подразделения, либо дежурный врач, если это посещения пациента реанимации в тяжелом состоянии. Вообще, пациент реанимации не может принимать более двух священнослужителей одновременно.

Богослужения и обряды проводятся в отдельном помещении или в специально выделяемом администрацией медорганизации помещении для этих целей, при этом должны соблюдаться санитарные правила.

Правила принципиально разрешают допуск священнослужителей и в военные госпитали. Однако решение о таком допуске всегда принимается руководителем такой медицинской организации.

____________________________________________

Некачественная платная пломба одного зуба "обошлась" муниципальной стоматологии в более миллиона рублей выплат

Определение СКГД Второго КСОЮ от 25 июня 2024 г. по делу N 8Г-13448/2024

Москвич выиграл иск к муниципальной стоматологической поликлинике, в которой ему неудачно запломбировали зуб: после медицинской манипуляции, которая стоила всего 1 670 рублей, он начал мучаться от боли в области нижней челюсти.

В платной стоматологии ему объяснили, что это происходит из-за попадания инородного тела в костную ткань нижней челюсти, и эту проблему клиника берется решить, правда, за существенно большую сумму - 135 000 рублей.

В ходе судебного разбирательства были назначены две экспертиза:

- первая, о дефектах лечения в поликлинике, к которым эксперты отнесли следующие - выведение пломбировочного материала из верхушки корня зуба в большом количестве; неопределение рабочей длины корневого канала, неуказание, до какого размера инструмента расширен корневой канал; искажение описания рентгеновского снимка - несоответствие клинической картины и записи в медицинской документации. По мнению экспертов, в результате получения спорной медпомощи, а именно выведения пломбировочного материала за верхушку корня и попадании в кость нижней челюсти у истца развилась невралгия третьей ветви тройничного нерва, - из-за того, что материал прилежит к месту выхода нерва и происходит его сдавление, что провоцирует болевые ощущения. Стоимость лечения для восстановления истца у ответчика составит 37 680 руб, но в стоимость не входят затраты на послеоперационное восстановление, т.к. определить его состав в рамках назначенной экспертизы не представляется возможным;

- вторая, о рыночной стоимости восстановительного лечения, по завершению которой эксперты пришли к сумме в 710 000 руб. (стоимость хирургического лечения - 218 000 руб, стоимость протезирования и имплантации - 492 000 руб.).

За нарушение прав истца на охрану здоровья, а также нарушение его прав как потребителя суд взыскал с поликлиники:

- 710 000 рублей - стоимость лечения для восстановления,

- 710 000 рублей - размер неустойки,

- 20 000 рублей - компенсация морального вреда ,

- 720 000 рублей - штраф в пользу потребителя.

Вторая инстанция сильно "урезала" совокупный размер выплат:

- был полностью отменен штраф в пользу потребителя, потому что вопрос о качестве оказанной истцу медицинской помощи у ответчика разрешался в процессе судебного разбирательства, размер компенсации морального вреда был определен судом после исследования и установления юридически значимых обстоятельств;

- также был изменен размер неустойки, он составил 1 670 рублей (стоимость злосчастного пломбирования).

Второй КСОЮ, куда истец обратился жалобой на отказ в назначении штрафа за неудовлетворение его претензии до суда, согласился с пересчетом размера неустойки, а вот отмену штрафа счел незаконной:

- как следует из правовой позиции, приведенной в п. 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона).

____________________________________________

Размер платы за биомедэкспертизу БМКП: утверждена методичка по определению такого размера

Приказ Минздрава России от 23 августа 2024 г. N 430н  (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

Разработана методика определения размера платы за оказание услуги по проведению биомедицинской экспертизы БКП, предназначенного для исполнения индивидуального назначения продукта, специально произведенного для конкретного пациента непосредственно в медорганизации.

Определяет такой размер в каждом конкретном случае ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздрава РФ (оно же и проводит биомедэкспертизу). Пересмотр размера такой платы осуществляется не чаще одного раза в год не ранее 1 апреля и не позднее 1 декабря текущего финансового года.

Предельный размер платы составляет 189 556,38 руб.

____________________________________________

Плановая специализированная медпомощь пациентам из других регионов должна оказываться только после их прикрепления к поликлинике данного региона и по направлению ее лечащего врача

Определение Верховного Суда РФ от 18 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-15468

Верховный Суд РФ поддержал отказ ТФОМС в оплате плановой специализированной медпомощи, которая была оказана федеральным медцентром пациентам их других регионов, при этом направление на медпомощь оформляли врачи данного медцентра.

Претензии ТФОМС сводились к тому, что "полноценное" направление в сфере ОМС может выдать исключительно лечащий врач той медорганизации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (а для этого он должен "открепиться" от "своей" медорганизации в своем регионе проживания), чего в данном случае не было сделано.

При этом суды первой и второй инстанций придерживались иной позиции - они указали, что Закон об основах охраны здоровья граждан и Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи N 543н устанавливают право граждан самостоятельно обращаться в любую медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поэтому пациенты были вправе пойти и к истцу без специальных дополнительных условий, а следовательно, спорная медпомощь должна быть оплачена медцентру.

Однако суд округа отменил состоявшиеся акты, поскольку нижестоящие суды неправильно истолковали законодательство:

- действительно, по общему правилу, оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, причем гражданин имеет право на выбор этой медорганизации (ч. 1 и ч. 3 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан);

- однако ч. 6 ст. 21 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено специальное правило, согласно которому при оказании гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ПГГ этот гражданин выбирает медорганизацию за пределами того региона, где он живет, в специальном порядке, установленном Минздравом РФ. Такой порядок установлен приказом от 21.12.2012 N 1342н;

- согласно пп. 3-9 Порядка N 1342н, процедура выбора медорганизации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, пациентом из другого региона предполагает, что выбранная им медорганизация уведомляет об этом ту медорганизацию, в которой обслуживался пациент на момент выбора, и та вторая организация снимает пациента с обслуживания и высылает первой организации медицинскую документацию пациента;

- при этом в силу прямого указания п. 12 Порядка N 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медпомощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление о выборе и прикрепившей этого пациента;

- в соответствии с положениями Закона об основах охраны здоровья граждан и на основании Порядка N 1342н для получения специализированной медпомощи в плановой форме за пределами субъекта РФ, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте РФ, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медорганизации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован;

- кроме того, исходя из пунктов 3, 7 Порядка направления застрахованных лиц в федеральные медорганизации для оказания медпомощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС N 1363н, направление лечащего врача для получения специализированной медпомощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний;

- из материалов дела видно и истцом не опровергнуто, что по спорным пяти случаям пациентам была оказана плановая первичная специализированная медико-санитарная помощь. Во всех спорных случаях Порядок N 1342н не соблюден; федеральный медцентр направлял к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта РФ, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в медцентр, не выбирали его в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом N 1342н;

- вопреки выводам судов двух инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лиц в медучреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

- в рассматриваемых пяти случаях был нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме, поскольку пациенты были госпитализированы в плановом порядке для оказания специализированной медицинской помощи без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица, а, соответственно, в полученных ТФОМС счетах по спорным пяти случаям госпитализации указана медицинская организация, не обладавшая правом направлять застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал федеральному медцентру в пересмотре дела.

Отметим, что поддержанная судом округа и ВС РФ правовая позиция отражена также свежем в Обзоре судпрактики по ОМС, утвержденном Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября этого года.

____________________________________________

Утвержден предварительный стандарт по системам управления потоками пациентов, построенным на основе нейросетей и других систем искусственного интеллекта

ПНСТ 962-2024 "Системы маршрутизации и оптимизации потоков пациентов на основе искусственного интеллекта. Основные положения"

Росстандарт утвердил предварительный нацстандарт по управлению потоками пациентов с помощью искусственного интеллекта. Напомним, что предварительные стандарты разрабатывают для определения общих характеристик объекта стандартизации, а также правил и общих принципов в отношении объекта стандартизации на ограниченный срок в целях накопления опыта для возможной последующей разработки на его основе национального стандарта.

Предварительный стандарт предполагает возможность использования таких систем управления потоками пациентов (включая маршрутизацию) при оказании медицинской помощи всех видов и в любой форме, в частности:

- в рамках оказания экстренной и неотложной медицинской помощи нейросеть может решать следующие задачи: определение оптимальной медорганизации для доставки пациента в зависимости от времени доезда, специализации бригад, типа вызова, тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и ее профиля, загруженности дорог, свободных коек в стационарных медицинских организациях; ведение справочника медицинских организаций;

- в рамках плановой медицинской помощи допустимо решать задачи: определение оптимальной медорганизации / подразделения для направления на основе актуального списка, времени ожидания, территориальной принадлежности, актуального порядка маршрутизации; регистрация выданных направлений; ведение справочника медорганизаций.

Кроме того, предварительный стандарт напоминает о необходимых требованиях к таким системам, в частности:

- соответствие актуальным стандартам безопасности информации и кибербезопасности,

- обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных пациентов путем шифрования данных,

- обеспечение возможности проверки соблюдения требований законодательства РФ применительно к любому конкретному пациенту,

- возможность обновления с учетом требований законодательства РФ,

- интеграция с ЕГИСЗ, МИС, ГИС ОМС и иными ИС.

Рекомендуем:

____________________________________________

Для работников полевых госпиталей и центров медицины катастроф разрешено закупать бронежилеты и бронеавтомобили

Приказ Минздрава России от 29 октября 2024 г. N 580н (зарег. в Минюсте 28.11.2024)

Скорректированы правила организации деятельности полевых многопрофильных госпиталей и территориальных центров медицины катастроф.

Разрешено оснащать работников территориальных центров и полевых госпиталей, которые обеспечивают оказание и оказывают медпомощь:

- средствами индивидуальной защиты,

- средствами индивидуальной бронезащиты, включая бронежилеты, шлемы и иные средства,

- средствами связи,

- автотранспортными средствами, в том числе бронированными, необходимыми для спасения жизни и сохранения здоровья работников.

Закупать эти средства и оснащать ими работниками можно будет при соблюдении следующих условий:

- в том регионе, на территории которого осуществляет свою деятельность центр медицины катастроф или полевой госпиталь, введен режим ЧС, а также введены режим военного положения / среднего уровня реагирования, и (или) режим КТО,

- имеется финансовое обеспечение таких расходов.

____________________________________________

Медицинские организации на УСН: основания для освобождения от НДС с 2025 года

Письмо Минфина России от 28 октября 2024 г. N 03-07-11/104895

Согласно положениям Закона N 176-ФЗ организации, применяющие упрощенную систему налогообложения, признаются налогоплательщиками НДС с 1 января 2025 года. При этом они освобождаются от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой НДС, если за предшествующий год сумма доходов организации не превысила 60 миллионов рублей.

Разъяснено, что если организация, применяющая в 2025 году УСН, оснований для такого освобождения от НДС не имеет, то операции по реализации товаров (работ, услуг), осуществляемые ею с 1 января 2025 года, подлежат налогообложению НДС либо не облагаются НДС на основании п. 2 ст. 146 и ст. 149 НК РФ.

На основании абзаца третьего подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ от налогообложения НДС освобождаются поименованные в Перечне медицинские услуги по диагностике, профилактике и лечению, оказываемые населению медицинскими организациями, ИП, осуществляющими медицинскую деятельность, при наличии соответствующей лицензии. При этом конкретные виды услуг, относящиеся к услугам по диагностике, профилактике и лечению, предусмотрены Положением и Требованиями.

Таким образом, при реализации с 1 января 2025 года медицинских услуг, предусмотренных подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ, медицинскими организациями, применяющими УСН и не имеющими оснований для освобождения от исполнения обязанностей налогоплательщика НДС, такие медуслуги не облагаются НДС при соблюдении установленных ст. 149 НК РФ условий.

Рекомендуем:

____________________________________________

Нельзя заставить медорганизацию оказать потребителю медицинскую услугу, если к ней есть лишь эстетические (но не медицинские) показания

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 25 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16564/2024

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 13 мая 2020 г. по делу N 8Г-6467/2020

Суды не поддержали пациентку, которая страстно желала улучшить свою внешность: молодая женщина "загорелась" идеей удлинить себе ноги и увеличить рост. Подобные операции проводят и в РФ. Она обратилась в один из ведущих центров в России (НМИЦ травматологии и ортопедии) и даже получила платную консультацию профессора, доктора медицинских наук, который осмотрел пациентку и констатировал, что кости скелета у нее в прекрасной форме, рост (170 см) является нормальным для женщины, невзирая на жалобы о "субъективно малом росте", а следовательно, медицинских показаний к операции по увеличению роста нет. Впоследствии медицинский центр отказал пациентке в проведении такой операции (платной), а пациентка попыталась в судебном порядке принудить центр к заключению с ней договора по удлинению голеней, но потерпела фиаско:

- в клинике ответчика был созван консилиум специалистов, который проводился с участием истицы, на котором принято решение отказать ей в заключении договора на оказание платных медицинских услуг для выполнения реконструктивно-пластической операции по удлинению голени, ввиду отсутствия медицинских показаний для проведения данной операции;

- учитывая, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к операции, то, в соответствии с требованиями п. 1 ст. 421, п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ, Закона об основах охраны здоровья граждан, а также Правил предоставления медицинскими организациями платных медуслуг у ответчика отсутствовала обязанность для заключения данного договора на оказание медицинских услуг (аналогичный вывод, кстати, суды сделали по иску той же пациентки с теми же самыми требованиями к другой медорганизации - раз нет медпоказаний, то обязать медорганизацию оказывать помощь нельзя).

Затем предприимчивая пациентка попыталась пересмотреть данное дело по вновь открывшимся обстоятельствам, утверждая, что в рамках совершенно иного судебного разбирательства из акта судебно-медицинской экспертизы ей стало известно, что показанием к операции является, в том числе, желание пациента увеличить свой рост и избавиться от комплексов и укороченных нижних конечностей, а никаких иных медицинских показаний не требуется.

Однако суды и тут отказали:

- приведенные истцом доводы не содержат правовых оснований для пересмотра решения суда, так как направлены на переоценку доказательств, положенных в основу этого решения, в связи с чем указанное ответчиком обстоятельство не является вновь открывшимся обстоятельством,

- в своём заявлении истец настаивает на том, что при рассмотрении гражданского дела судом установлено, что у истца имелись показания для проведения операции, вместе с тем, истец смешивает понятия "показания" и "медицинские показания", при этом медицинскими показаниями для хирургической операции являются исцеление органа или целой системы организма с целью лечения, то есть восстановления утраченных функций организма, между тем материалами дела подтверждается, что никаких диспропорций телосложения у истца не выявлено и врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", а стандартов оказания медицинской помощи для данного диагноза не существует.

Тогда женщина испробовала новый способ атаки - она предъявила иск о некачественной медицинской услуге (медицинском осмотре, который проведен профессором, доктором медицинских наук, и результаты которого послужили причиной отказа в операции): во-первых, по причине неверной диагностики и неправильного ведения медицинской документации ответчиком ей была дана ложная надежда на проведение операции по удлинению голеней, в проведении которой впоследствии было отказано, а во-вторых, на сайте ответчика нет указаний о том, что желанная операция проводится только при наличии медицинских показаний, следовательно, этим были нарушены права пациентки на получение достоверной информации об оказываемой услуге. Однако и данный судебный эпизод был выигран медицинским центром:

- по ходатайству стороны истца по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза с целью определения качества оказанной медпомощи при ее обращении к ответчику на консультацию и качества последующего обследования, в том числе соответствия установленным методикам и стандартам оказания медпомощи, а также условиям договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг, также поставлены вопросы правильности ведения и оформления медицинской документации, причинения действиями (бездействием) ответчика при оказании медицинской помощи вреда здоровью, степени его тяжести;

- заключением комиссии экспертов установлено, что при осмотре пациентки ответчиком никаких диспропорций телосложения не выявлено, рост 170 см для лиц женского пола является нормой, в связи с этим врачом обоснованно выставлен диагноз "субъективно низкий рост", пациентке рекомендовано "удлинение голеней по Илизарову" без указания конкретного учреждения после предъявления рентгенограмм;

- качество спорной медпомощи при обращении истца на консультацию в НМИЦ и последующем обследовании соответствовало принятым в медицине методикам. Стандартов оказания медпомощи при данном диагнозе не существует;

- текст договора об оказании платных амбулаторных медицинских услуг содержит лишь описание прав и обязанностей сторон и не содержит данных о конкретных медицинских услугах и методах их выполнения, поэтому условиям договора качество спорной медпомощи противоречить не может;

- в связи с этим качество оказанной истцу медицинской помощи при ее обращении к ответчику на консультацию соответствует условиям договора с учетом приложений к нему; по вопросу правильности оформления и ведения ответчиком медицинской документации при обращении истца на консультацию и последующем обследовании комиссией экспертов сделан вывод, что медицинская документация велась и оформлялась правильно;

- действиями (бездействием) ответчика вред здоровью истца причинен не был, поскольку при консультировании врач не оказывал физических, химических, биологических и психических воздействий на истца; нарушений анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей истца в результате данной консультации не зарегистрировано;

- медицинская консультативная помощь по договору ответчиком истцу оказана надлежащим образом, вины ответчика в причинении вреда здоровью истца и как следствие причинение материального ущерба и морального вреда не имеется;

- у истца не было выявлено медицинских показаний к операции, оснований для ее проведения не имелось. При этом имеющиеся на сайте медицинского учреждения сведения об услугах, оказываемых учреждением, не являются публичным договором, а лишь раскрывают информацию об оказываемых услугах.

Отметим, что вывод о праве медорганизации отказать потребителю в предоставлении платной медицинской услуги, к которой имеются исключительно эстетические показания, был поддержан судами и в рамках аналогичных дел с участием той же пациентки - она безуспешно требовала от клиники ринопластики предоставить ей медицинские услуги, целью которых было бы, в том числе, улучшение формы носа. Однако суды отметили, что ответчиком не выявлено медицинских показаний к проведению истцу операции септопластики и ринопластики в рамках программы ОМС, а документов, подтверждающих заключение между сторонами договора об оказании услуг на платной основе, в материалы дела не представлены. При этом суд сослался, в том числе, на мнение ответчика (больницы) о том, что хотя в ней и проводятся платные операции по ринопластике, но "в ходе беседы и осмотра пациентки врач больницы пришел к выводу, что проведение оперативного вмешательства в условиях больницы в объеме ринопластики не позволит удовлетворить пожелания истца в отношении улучшения эстетики лица, ввиду чего ей предложено рассмотреть возможность обращения в другие клиники города, занимающиеся пластической (эстетической) хирургией".

Рекомендуем:

_______________________________________________

Обновлена форма N 47 "Сведения о сети и деятельности медицинских организаций"

Приказ Росстата от 20 ноября 2024 г. N 567

Росстат представил новую форму N 47 "Сведения о сети и деятельности медицинских организаций" и указания по ее заполнению.

Напомним, что по этой форме отчитываются региональные органы управления здравоохранением:

- до 5 марта после отчетного периода форму необходимо представить в Минздрав РФ,

- до 25 марта после отчетного периода - территориальному органу Росстата в субъекте РФ.

Форма включает в себя 19 разделов - со сведениями, в том числе, о количестве медорганизаций по видам помощи и профилям, а также о коечном фонде, количестве врачебных посещений, техническом состоянии зданий, плановой мощности и кадровом обеспечении организаций здравоохранения.

_______________________________________________

Утверждены МР по факторам риска и диагностике суицидального поведения детей

Письмо Минздрава России от 8 октября 2024 г. N 15-2/4373

Минздрав РФ представил Методические рекомендации по диагностике суицидального поведения у несовершеннолетних (утверждены Ученым Советом НМИЦ психиатрии им. В.П.Сербского).

В Рекомендациях освещены:

- факторы развития суицидального поведения, как краткосрочные, так и долгосрочные, в том числе триггеры суицида, приводится классификация суицидального риска, описаны клинико-психопатологический "портрет" подростка с активными суицидальными интенциями и механизмы развития суицидального поведения;

- проведение диагностики суицидального поведения, в том числе алгоритм маршрутизации такого ребенка, включающий первичный скрининг (проводится медиками первичного звена при обращении к ним за помощью, а также соцработниками), направление на госпитализацию (по показаниям, - в том числе это активные мысли о суициде, высокий суицидальный риск, то есть больше 10 баллов по чек-листу оценки суицидального кризиса, сохраняющиеся/усиливающиеся внешние и внутренние факторы, явившиеся причиной суицида). Приводятся также параметры оценка риска при проведении фармакотерапии.

Кроме того, в МР установлены критерии эффективности внедрения данных МР.

_______________________________________________

Суд обязал онкодиспансер закупить медицинское изделие, которого не существует

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 23 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16190/2024

Прокурор, который провел проверку торакального отделения областного онкодиспансера, обнаружил вопиющее нарушение Стандарта оснащения онкоотделений хирургических методов лечения онкологического диспансера (утв. приказом Минздрава РФ от 19.02.2021 N 116н о порядке оказания онкологической медпомощи) - отделение, вопреки требованиям стандарта, не было оснащено системой палатной сигнализации в виде датчика/устройства подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания (с кодом номенклатурной классификации медизделий 233890).

Ввиду данного обстоятельства прокурор обратился в суд к онкодиспансеру и региональному ОУЗ об обязании совершить определенные действия, а именно закупить в хирургическое торакальное отделение онкодиспансера систему палатной сигнализации (вид номенклатурной классификации - датчик/устройство подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания, код вида номенклатурной классификации - 233890) в количестве 1 шт. на отделение, а при отсутствии на момент исполнения решения данного медицинского изделия - с возможностью заменить его на альтернативное оборудование для вызова медперсонала к пациенту с действующим на момент приобретения регистрационным удостоверением.

Региональный ОУЗ и онкодиспансер по существу нарушения не возражали - палатной сигнализации, действительно, нет, и, действительно, пользоваться таким медицинским оборудованием было бы очень хорошо.

Но вот беда - согласно официальным данным (сайтов "reestrinform.ru" и "roszdravnadzor.gov.ru") в РФ с данным кодом вида Номенклатурной классификации зарегистрировано всего одно изделие (ФСР 2010/09785 Стимулятор электронный ЭНУРА по ТУ 9444-001-24224939-2010), регистрационное удостоверение на которое перестало действовать. Стало быть, закупать его сейчас нельзя.

Ответчики обратились за разъяснениями в Минздрав РФ и Росздравнадзор РФ, которые проинформировали их, что продление недействующего регистрационного удостоверения законодательством РФ не предусмотрено, поэтому при отсутствии зарегистрированного медицинского изделия (код вида 233890) "Датчик/устройство подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания" медицинская организация может заменить его на альтернативное: "Сигнализация палатная для вызова медперсонала к пациенту СПВ-01-"Альтернативная наука" по ТУ 9452-005-16793014-2003" с действующим регистрационным удостоверением от 27 июля 2015 г. РЗН 2013/1288.

Однако, согласно письму от производителя данного медизделия, оно вообще снято с производства.

Получается, что обязанность оснащать данным оборудованием Стандартом N 116н закреплена, но самого оборудования в натуре в стране не имеется.

Суд первой инстанции счел данные обстоятельства достаточными для отказа в иске прокуратуры - ведь решение об оснащении онкодиспансера палатной сигнализацией будет неисполнимо, поскольку фактически эти требования истца сводятся к тому, чтобы установить медицинское оборудование с недействующим регистрационным удостоверением, либо альтернативное оборудование, в отношении которого индивидуализирующие признаки не указаны, а предложенное Росздравнадзором медицинское изделие снято с производства, в связи с чем отказал в их удовлетворении.

Однако суды апелляционной и кассационной инстанции с этим не согласились и удовлетворили исковые требования:

- в упомянутый Стандарт оснащения онколотделений хирургических методов лечения онкодиспансера - в части оснащения системой палатной сигнализации - какие-либо изменения на законодательном уровне не вносились,

- необходимость в установке и наличии палатной сигнализации в хирургическом торакальном отделении (30 коек) в суде не отрицалась ни представителем онкодиспансера, ни представителем регионального ОУЗ,

- отсутствие датчика/устройства подачи предупреждающего сигнала для контроля недержания с названным выше кодом не освобождает онкодиспансер от обязанности соблюдения стандартов медицинской помощи, поскольку отсутствие системы палатной сигнализации создает угрозу здоровью и жизни людей,

- тем более что из пояснений представителя онкодиспансера, данных в суде апелляционной инстанции, следует, что проводится ремонт на 4 этаже в хирургическом отделении, в ходе которого планируется установка сигнализации, по смете сигнализация числится как "палатная", ремонт планируется закончить в 2024 году, деньги на ремонт выделил второй ответчик, и их должно хватить,

- таким образом, заявленные прокурором города исковые требования являются правомерными.

_______________________________________________

В следующем году бюджет ФФОМС вновь будет дефицитным

Федеральный закон от 30 ноября 2024 г. N 422-ФЗ

Принят Закон о бюджете ФФОМС на 2025-2027 гг. Общий доход ФФОМС установлен в сумме более 4,3 трлн рублей, расходы - более 4,4 трлн рублей (дефицит составит более 136 млрд рублей). Основным источником доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, на долю которых запланировано 3,7 трлн руб. (86%).

Основной статьей расходов бюджета ФФОМС является субвенция, которая в соответствии с Законом об ОМС предоставляется в бюджеты ТФОМС в целях финансового обеспечения базовой программы ОМС в регионах (всего в 2025 году - 3,6 трлн руб., прирост субвенции по сравнению с предыдущим годом - 16,7%). Утверждены размеры субвенций из ФФОМС в бюджеты территориальных фондов ОМС.

Согласно пояснительной записке к проекту данного закона, размер субвенции обеспечивает:

- сохранение соотношения заработной платы к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в регионе по врачам - 200%, среднему медперсоналу - 100% в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 N 597 с учетом доли средств ОМС в фонде оплаты врачей и среднего медицинского персонала - 83,0%;

- увеличение заработной платы младшего медперсонала и прочего персонала на индекс потребительских цен с 1 октября;

- увеличение остальных расходов медорганизаций, работающих в сфере ОМС, на индекс потребительских цен с 1 января;

- финансовое обеспечение оказания медицинской помощи онкобольным в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения;

- мероприятия по медицинской реабилитации застрахованных лиц, в том числе перенесших COVID-19, во исполнение Послания Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 21.04.2021. На указанные цели в субвенции предусматривается на 2025 год - 10,4 млрд рублей.

Средства НСЗ на 2025 год составят 425,5 млрд рублей и будут направляться, в том числе, на финансовое обеспечение отдельных решений Правительства РФ, например:

- дополнительные трансферты бюджетам ТФОМС в связи с необходимостью применения с 1 января 2025 клинических рекомендаций, в случае недостаточности средств субвенции на реализацию территориальных программ ОМС,

- целевые трансферты бюджетам ТФОМС на оказание дополнительных объемов медпомощи при реализации мероприятий Нацпроекта "Продолжительная и активная жизнь",

- дополнительные трансферты бюджетам тех ТФОМС, в регионах которых фактический темп роста среднемесячного дохода от трудовой деятельности превышает среднероссийский показатель, используемый для расчета подушевого норматива, используемого при расчете субвенции на реализацию территориальных программ ОМС,

- дополнительное финобеспечение ТП ОМС в регионах, где введены особые режимы готовности и реагирования.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Врачи и фельдшеры "неотложки", пострадавшие во время работы, смогут получить право на бесплатную юридическую помощь по этим эпизодам

Проект федерального закона N 782448-8

В Госдуму внесен проект поправок к закону о бесплатной юридической помощи в РФ, которые расширяют круг получателей такой помощи.

Предложено включить в перечень категорий граждан, имеющих такую льготу, следующих:

- медицинских работников выездных бригад СМП. Но только в случае, если их здоровью, при исполнении ими своих служебных обязанностей, причинен вред преступлением или административным правонарушением, и только по вопросам, связанным с возмещением этого вреда,

- педагогических работников - по вопросам, связанным с нарушением права на уважение человеческого достоинства, защиту от всех форм физического и психического насилия, оскорбления личности.

_______________________________________________

Стартовал эксперимент по мониторингу производителей маркируемых БАДов

Постановление Правительства РФ от 22 ноября 2024 г. N 1607

С 1 декабря 2024 года по 30 июня 2025 года проводится эксперимент по мониторингу российских производителей отдельных видов товаров легкой промышленности, обуви и БАДов с использованием ГИС "Честный знак". Установлен перечень таких товаров с кодами по ТН ВЭД ЕАЭС. Участники оборота товаров участвуют в эксперименте на добровольной основе.

Цель - оценить достоверность представляемой юрлицами информации о маркируемой продукции.

Постановление вступит в силу 6 декабря 2024 года.

Рекомендуем:

____________________________________________

Уточнен ряд приказов по вопросам обращения лекарств и биомедицинских клеточных продуктов

Приказ Минздрава России от 14 октября 2024 г. N 538н (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

В связи с изменением структуры, штатного расписания, наименований некоторых департаментов Минздрава скорректирован ряд приказов по вопросам обращения лекарств и биомедицинских клеточных продуктов (БКП), в т. ч.:

- правила ведения госреестра лекарств;

- процедура ведения госреестра БКП;

- порядок рассмотрения сообщения о необходимости внесения изменений в протокол клинического исследования БКП.

____________________________________________

Изменены правила размещения на сайте Минздрава информации, касающейся осуществления регистрации лекарственных средств

Приказ Минздрава России от 30 сентября 2024 г. N 502н (зарег. в Минюсте 25.11.2024)

С 7 декабря будет отменен утвержденный в 2010 году Порядок размещения на официальном сайте Минздрава информации, связанной с осуществлением госрегистрации лекарственных препаратов для медицинского применения N 747н.

Вместо него будет действовать новый, и он будет касаться в том числе сведений о регистрации препаратов, которые регистрируются по особым правилам:

- по правилам регистрации ЛС, предназначенных для применения в условиях угрозы ЧС, пандемии и т. п. N 441 (проект о продлении срока его действия до конца 2027 года уже подготовлен),

- по правилам регистрации ЛС, для которых существует риск дефектуры N 593 (также планируется продлить срок действия до 2028 г.).

Как и сейчас, информация будет размещаться Минздравом России не позднее чем через 5 рабочих дней со дня получения Минздравом России заявления о госрегистрации (регистрации) ЛС, а также:

- не позднее чем через 5 рабочих дней со дня принятия Минздравом России решения о государственной регистрации или регистрации препарата,

- не позднее чем через 5 рабочих дней со дня принятия Минздравом России решения об исключении лекарственного препарата из ГРЛС.

В указанную информацию не включаются сведения, составляющие коммерческую, государственную и иную охраняемую законом тайну.

В отличие от действующего Порядка N 747н в новом порядке нет правила о том, что доступ в базу данных по регистрации препаратов осуществляется посредством предоставления заявителю персонального входа. Как, однако, и нет указаний, что размещаемая на сайте Минздрава РФ информация является публичной и общедоступной.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Компенсация морального вреда в 100 000 рублей за дефекты оформления документации: много или нет?

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 18 сентября 2024 г. по делу N 8Г-16870/2024

Третий КСОЮ пересмотрел дело о компенсации морального вреда за некачественное лечение в центральной районной больнице, повлекшее (по мнению истца) ухудшение состояния здоровья и "усиление" группы инвалидности.

Свои доводы истец подкрепил выводами проверки ЦРБ, которая проводилась в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи региональным ОУЗ. Проверка обнаружила следующие факты:

- нарушены правила оформления первичной медицинской документации, от пациента не забрали подписанное ИДС,

- лекарственные препараты были назначены без учета инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний,

- препараты назначались не по МНН,

- не была проведена коррекция обследования и лечения по результатам дополнительных исследований,

- при оформлении выписного эпикриза допущены расхождения диагноза и полученного лечения.

Однако суд назначил по делу СМЭ, выводы которой оказались довольно мягкими:

- ЦРБ действительно совершила несколько шибок в заполнении медицинской документации, однако эти дефекты носят формальный характер;

- врачи ЦРБ допустили ряд других недостатков, которые, впрочем, не повлияли на тактику ведения и лечения пациента, не сказались на объеме проведенного обследования и лечения, не влияли на течение артериальной гипертонии у пациента и не привели к ухудшению состояния его здоровья в последующий период времени, а потому не несут квалифицирующих признаков причинения вреда здоровью человека и не подлежат квалификации по тяжести вреда, причиненного здоровью человека;

- объем проведенного лечения полностью соответствовал клиническим рекомендациям, на фоне проведенного лечения пациент отмечал улучшение состояния, выписан под диспансерное наблюдение терапевта;

- патологические изменения в ткани головного мозга пациента явились следствием многолетнего течения его заболеваний, имели место задолго до лечения в ЦРБ, не требовали проведения какого-либо дополнительного лечения (помимо симптоматического, которое проводилось пациенту в ЦРБ) как в спорный, так и последующий период времени. Вышеназванные изменения ткани головного мозга могут быть причиной неустойчивости (шаткости) при ходьбе, являющейся доминирующей жалобой у данного пациента;

- при этом у самого пациента "имеют место многочисленные факторы, обуславливающие высокий риск реализации" одних заболеваний на фоне течения других, при этом пациент не использует немедикаментозные методы лечения, - другими словами, не меняет собственный образ жизни.

Опираясь на выводы СМЭ об отсутствии причинения вреда здоровью в ходе проводимого ответчиком лечения, суд первой инстанции в иске отказал.

Однако суд апелляционной инстанции с этим не согласился - даже СМЭ (не говоря о региональном ОУЗ) признала факты ненадлежащего ведения медицинской документации. Следовательно, спорная медпомощь все-таки оказывалась истцу с недостатками. то есть была некачественной, следовательно, требования пациента законны. Поэтому суд удовлетворил иск частично (пациент требовал от ЦРБ сумму в 10 млн руб.), взыскав денежную компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

Такая щедрая сумма компенсации удивила кассационный суд, который отменил акты и вернул дело на новое рассмотрение:

- судом апелляционной инстанции было установлено полное и достаточное оказание медицинской помощи истцу ответчиком, отсутствие недостатков оказания медпомощи на стадии стационарного лечения, соответствие оказанной медицинской помощи клиническим нормам, что свидетельствует о том, что медпомощь, как на стадии проведенной операции, так и последующего лечения, оказана истцу в полном объеме;

- установленные экспертами дефекты (дефекты ведения медицинской документации) не повлияли на оказание медицинской помощи истцу, каких-либо неблагоприятных последствий экспертами не установлено;

- нарушения в оформлении медицинской документации является нарушениями требований к качеству медицинской услуги и не освобождают ответчика от ответственности в виде компенсации морального вреда, вместе с тем, при определении размера компенсации должны быть учтены конкретные обстоятельства дела и приведены мотивы для определения ее размера;

- определяя ко взысканию с ЦРБ компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб. за дефекты оформления медицинской документации, которые не повлияли на объем оказанной истцу помощи и правильное назначение лечения, суд апелляционной инстанции не привел мотивов, по которым отклонил возражения ответчика относительно размера компенсации и счел необходимым возложить на ответчика обязанности компенсировать моральный вред в размере 100 000 руб.

_______________________________________________

Врожденный цитомегаловирус: утвержден "детский" стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 23 октября 2024 г. N 559н (зарег. в Минюсте 22.11.2024)

С 3 декабря начал действовать новый стандарт медпомощи детям при врожденной цитомегаловирусной инфекции (код по МКБ-Х - P35.1).

Стандарт содержит перечни:

- медицинских услуг для диагностики заболевания, в том числе лабораторных (широкий спектр исследований на определение ДНК цитомегаловируса в биопробах) и инструментальных методах (включая исследования с частотой предоставления "1" - УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, нейросонографию, исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии),

- медицинских услуг для лечения и контроля за лечением

- лекарственных препаратов (валганцикловир, ганцикловир и иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный).

В качестве лечебного питания предусмотрены сухая адаптированная молочная смесь для вскармливания детей с рождения и сухая специальная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Диспансерное наблюдение осуществляют врачи - офтальмолог и сурдолог-оториноларинголог, а также невролог и инфекционист.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Новый "детский" порядок медпомощи по эндокринологии начал действовать с 1 декабря

Приказ Минздрава России от 29.10.2024 N 583н (зарег. в Минюсте 20.11.2024)

Минздрав заменил Порядок оказания медпомощи по профилю "детская эндокринология" от 2012 г. на новый (вступает в силу 01.12.2024).

Установлено, что медпомощь детям по профилю "детская эндокринология" организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи.

Медорганизации, оказывающие медицинскую помощь, делятся на три группы:

первая группа - оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Они должны иметь в своей структуре кабинет врача-детского эндокринолога и обеспечивать оказание врачами-детскими эндокринологами первичной медико-санитарной помощи детям с заболеваниями эндокринной системы. В кабинете (отделении) неотложной медицинской помощи такой медорганизации обязательно должны быть глюкометры и лекарственный препарат глюкагон;

вторая группа - оказывающие специализированную (кроме ВМП) медпомощь, они должны иметь в своей структуре детские эндокринологические койки или даже детское эндокринологическое отделение, а также отделения функциональной диагностики, лучевой диагностики. Кроме того, они должны иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований;

третья А группа - оказывающие специализированную медпомощь (кроме федеральных медорганизаций), в том числе ВМП. Они должны иметь в своей структуре детское эндокринологическое отделение, отделения функциональной диагностики и лучевой диагностики, иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований;

третья Б группа - медицинские федеральные организации, оказывающие медпомощь, включая ВМП, имеющие в своем составе детское эндокринологическое отделение, отделения функциональной и лучевой диагностики, молекулярно-генетическую лабораторию, а также иметь возможность проведения лабораторных биохимических исследований.

В медорганизациях третьей группы организуют региональный эндокринологический центр для детей.

При подозрении или выявлении у ребенка заболевания эндокринной системы врач должен направить такого ребенка к врачу-детскому эндокринологу в медорганизацию первой группы. Исключение - впервые возникшее подозрение на сахарный диабет: таких детей направляют сразу в медорганизацию второй группы.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь детям с заболеваниями эндокринной системы из "глухой" провинции (живущим далеко от медорганизации, или в плохой транспортной доступности, или там, где в местной медорганизации нет врачей-специалистов или оборудования) можно оказывать с использованием мобильных медицинских бригад (по Положению N 92н).

Подробно регламентированы вопросы оказания скорой и неотложной помощи. Например, установлено, что при развитии жизнеугрожающих состояний у детей с сахарным диабетом, неважно, с комой или без (диабетический кетоацидоз, тяжелая гипогликемия, гипергликемическое гиперосмолярное состояние) выездная бригада СМП проводит медицинскую эвакуацию ребенка в ближайшую по пути следования медорганизацию 2й группы либо в другую, где есть педиатрическое отделение и отделение анестезиологии-реанимации (койки реанимационные) или стационарное отделение СМП, и которая обеспечит круглосуточное медицинское наблюдение и лечение в стационарных условиях, оказание медицинской помощи в экстренной форме и неотложной форме. После устранения жизнеугрожающих состояний выездной бригадой СМП проводится новая медицинская эвакуация ребенка с сахарным диабетом из педиатрического отделения в медорганизацию 2-й группы.

Для своевременного выявления специфических осложнений СД дети направляются к врачам-специалистам: врачу-офтальмологу, врачу-нефрологу, врачу-неврологу, врачу-детскому кардиологу, врачу-гастроэнтерологу, врачу-акушеру-гинекологу.

Дети с СД и их родители направляются в "Школу для детей с сахарным диабетом и их родителей" для обучения навыкам самостоятельного управления заболеванием с практической отработкой в режиме групповых или индивидуальных занятий по структурированным программам, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий.

Детей с впервые выявленным СД, с декомпенсированным СД, а также детей с эндокринными заболеваниями, находящихся в трудной жизненной ситуации, вместе с родителями должны обязательно направить на консультацию медицинского психолога для индивидуальной и (или) групповой клинико-психологической коррекции, а также к специалисту кабинета медико-социальной помощи (специалисту по социальной работе) медицинской организации.

Закреплено право детей на обезболивание, если медицинское вмешательство может сопровождаться болевыми ощущениями.

Разрешено оказание медпомощи с применением телемедицины.

Приложениями к порядку утверждены Правила организации деятельности:

- кабинета врача-детского эндокринолога,

- регионального (краевого, республиканского, областного, окружного) эндокринологического центра для детей,

- детского эндокринологического отделения,

- кабинета "Школа для детей с сахарным диабетом и их родителей",

- дневного стационара по профилю "детская эндокринология",

- рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения указанных подразделений.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Нулевая ставка по налогу на прибыль организаций медицины, образования, соцобслуживания: заявление надо подать не позднее 2 декабря

Письмо Минфина России от 28 ноября 2024 г. N 03-03-06/1/119495

В соответствии с п. 5 ст. 284.1 НК РФ и п. 5 ст. 284.5 НК РФ медицинские и образовательные организации, а также организации соцобслуживания граждан для применения ставки 0% по налогу на прибыль в конкретном налоговом периоде должны не позднее чем за один месяц до начала этого налогового периода представить в налоговый орган - заявление и сведения, подтверждающие выполнение условий, установленных ст. 284.1 и п. 3 ст. 284.5 НК РФ.

Учитывая, что в 2024 году последний день срока предоставления таких заявления и сведений в целях применения с 2025 года налоговой ставки по налогу на прибыль в размере 0 процентов, предусмотренной п. 1 ст. 284.1 НК РФ, приходится на 30 ноября 2024 года (выходной день), срок переносится на первый рабочий день, следующий за ним, то есть на 2 декабря 2024 года.

Рекомендуем:

______________________________________

Верховный Суд РФ в очередной раз подтвердил правомерность казначейских проверок в отношении частных медорганизаций системы ОМС

Определение СКЭС Верховного Суда РФ от 2 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-7875

УФК провело внеплановую проверку частного медцентра (по теме - осуществление расходов бюджета ТФОМС в части средств ТП ОМС, источником финобеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального ФОМС и федерального бюджета). По итогам проверки, которая выявила нецелевое использование средств ОМС на 13 млн рублей, УФК выдало медцентру представление с требованием вернуть "нецелевые" деньги в бюджет ТФОМС.

Арбитражный суд региона согласился с тем, что эти требования законны, однако суды апелляционной и кассационной инстанции пришли к выводу, что:

- УФК фактически проверило расходы медорганизации, источником финансирования которых был бюджет ТФОМС, а не федеральный бюджет и не федеральные трансферты,

- следовательно, УФК вообще не вправе было проводить такую проверку, а значит, и представление, выданное по итогам проверки, незаконно.

Однако тройка судей Экономколлегии ВС РФ отменила акты апелляционного и окружного судов и оставила в силе решение первой инстанции:

- законодательство об обязательном медицинском страховании основывается, в том числе, и на положениях бюджетного законодательства РФ;

- являясь элементом бюджетной системы, бюджеты ТФОМС представляют собой бюджетные фонды, отделенные от иных бюджетов в составе бюджетной системы РФ, при этом статьей 129 Бюджетного кодекса РФ предусмотрено предоставление бюджетам ТФОМС из федерального бюджета денежных средств в форме межбюджетных трансфертов;

- в силу п. 3 ст. 166.1 БК РФ Федеральное казначейство осуществляет функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, согласно п. 3 ст. 265 БК РФ государственный (муниципальный) финансовый контроль подразделяется на внешний и внутренний, предварительный и последующий. Внутренний государственный (муниципальный) финансовый контроль является контрольной деятельностью, в том числе, Федерального казначейства, а в соответствии с абз.10 п. 1 ст. 266.1 БК РФ объектами государственного финансового контроля являются исполнители по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения договоров (соглашений) о предоставлении средств из соответствующего бюджета;

- при этом организация ОМС является полномочием Федерации, которое передано субъектам (ч. 1 ст. 6 Закона об ОМС), а финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, которые возникают при выполнении переданных Федерацией полномочий в сфере ОМС, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС (ч. 2 ст. 6 Закона об ОМС). Указанные субвенции в силу п. 4 ст. 27 и подп. 1 п. 1 ст. 28 Закона об ОМС носят целевой характер и предоставляются ТФОМСам на финансовое обеспечение ОМС медицинским страховым организациям в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС,

- таким образом, договоры о финансовом обеспечении ОМС по смыслу абз. 10 п. 1 ст. 266.1 БК РФ являются договорами о предоставлении средств бюджета Федерального фонда ОМС, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - договорами, заключенными в целях исполнения договоров о финобеспечении ОМС (предоставление средств бюджета ФФОМС), а медорганизация, которая исполняет такой договора, является объектом контроля Федерального Казначейства (через УФК - его территориальные органы).

Напомним, это далеко не первое определение СКЭС ВС РФ - ранее мы уже рассказывали об аналогичных делах.

____________________________________________

Утверждена новая форма статнаблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний"

Приказ Росстата от 13 ноября 2024 г. N 543

Росстат представил новую форму федерального статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации".

Медорганизации (государственной и муниципальной формы собственности, имеющие лицензию на осуществление первичной медико-санитарной и паллиативной медпомощи) и амбулаторные подразделения медорганизаций сдают заполненную форму исполнительно-распорядительному органу местного самоуправления муниципального образования до 20 января после окончания отчетного года. В свою очередь ОМСУ сдают ее региональным ОУЗ, а те пересдают ее в Минздрав РФ и территориальные органы Росстата.

____________________________________________

КС РФ: предоставление компенсации стоимости проезда в другой регион к месту оказания ВМП, только если на пациента оформлен "вызов", не нарушает прав пациента

Определение Конституционного Суда РФ от 29 октября 2024 г. N 2910-О

Онкопациентка, являющаяся также инвалидом, не смогла оспорить в судах общей юрисдикции отказ региональных органов власти в оплате / компенсации стоимости проезда в столицу, в НМИЦ им. Блохина, где ей - по направлению, выданному региональным онкодиспансером, - оказали высокотехнологичную медицинскую помощь (провели FISH-тест).

При этом суды ссылались как на нормы федерального законодательства, так и на положение регионального закона о здравоохранении:

- в силу ст. 6.2 Закона о государственной социальной помощи в состав набора социальных услуг для инвалидов включён бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,

- при этом Порядок финансового обеспечения расходов по предоставлению гражданам социальной помощи в виде набора социальных услуг утверждён постановлением Правительства РФ N 864 от 29.12.2004, согласно подп. "б" п. 11 которого проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно предоставляется по направлению региональных ОУЗ;

- в соответствии п. 2 ст. 17 Закона Приморского края N 750-КЗ, граждане при наличии медицинских показаний (вызова) имеют право на получение за счет средств краевого бюджета компенсации стоимости проезда к месту оказания ВМП и обратно в расположенных за пределами Приморского края федеральных медицинских центрах;

- между тем, Порядок направления граждан региональными ОУЗ к месту лечения при наличии медицинских показаний утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.10.2005 N 617, и в силу п. 4 данного Порядка принимающее медицинское учреждение информирует соответствующий региональный ОУЗ о принятом решении с указанием даты госпитализации гражданина;

- однако доказательств, что НМИЦ им. Блохина принимало решение о госпитализации истца, в деле нет. Напротив, истец не доказала необходимости госпитализации в стационарное отделение или отделение дневного стационара, а направление в Москву на FISH-тест выдано по настоянию пациентки, краевой онкодиспансер не оформлял пакет документов, необходимый для случаев направления пациентов в федеральные медцентры и предусмотренный приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, а также не оформлял документы для получения пациенткой в региональном отделении ФСС специального талона для оплаты билетов.

Тогда пациентка обратилась в Конституционный Суд РФ с жалобой на норму регионального закона, поскольку той мере, в какой она обусловливает предоставление компенсации стоимости проезда к месту оказания ВМП наличием вызова на проведение консультации и необходимого медицинского исследования, спорная норма не соответствует статье 41 Конституции РФ.

Однако жалоба не была принята к рассмотрению:

- федеральный законодатель предусмотрел гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, в том числе ВМП, на получение которой граждане вправе рассчитывать (ст. 34 Закона об основах охраны здоровья граждан). Согласно положениям указанной статьи, организация оказания ВМП осуществляется с применением ЕГИСЗ в порядке, установленном Минздравом РФ (ч. 8);

- в целях обеспечения прав граждан на охрану здоровья, доступную и качественную медицинскую помощь законодатель Приморского края в ст. 17 краевого Закона "О здравоохранении" установил условия получения дополнительных гарантий реализации права на получение специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи;

- указанное законоположение, принятое в рамках дискреции законодателя субъекта РФ и направленное на повышение уровня социальной защиты граждан, нуждающихся в оказании ВМП, за счет средств субъекта РФ не может расцениваться как нарушающее конституционные права заявительницы, у которой, как это следует из материалов жалобы, отсутствовали основания для оказания такой помощи.

____________________________________________

Обзор Президиума Верховного Суда РФ по спорам в сфере ОМС: что интересного?

Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября 2024 г.)

Президиум Верховного Суда РФ впервые утвердил отдельный Обзор судебной практики по делам сферы ОМС. В обзоре представлены 39 правовых позиций, основанных на делах, которые, в основном, ранее попадали в наши новости.

Свои правовые позиции Верховный Суд РФ сгруппировал по разделам:

- споры между ТФОМС и медорганизациями. Отмечено, что оплачивать специализированную медпомощь, - кроме экстренной и неотложной, - нужно только в том случае, если у пациента было направление на нее от врача из поликлиники, к которой он прикреплен (неважно, получил он помощь в другом регионе или в своем). Уточнено, что даже если Комиссия по разработке ТП ОМС уменьшила объем медпомощи, то медпомощь, правомерно оказанная до этого момента, подлежит оплате в полном объеме (пп. 1, 3 Обзора). Описки и другие технические ошибки в счетах и реестрах счетов не могут влечь отказа в оплате медпомощи (п. 10 Обзора). Отдельно отмечен риск привлечения к ответственности медорганизации системы ОМС, которая оказала пациенту медицинские услуги за плату, хотя могла оказать их за счет средств ОМС, - если она не докажет, что должным образом проинформировала пациента о праве получить ту же помощь бесплатно (п. 8 Обзора);

- споры между медорганизациями и Комиссиями по разработке территориальных программ ОМС. В частности, указано, что если медорганизация обращается в Комиссию за увеличением выделенного ей объема, то она должна доказать обоснованность и законность испрашиваемых объемов (п. 14 Обзора), если Комиссия рассмотрела такое заявление, но так и не вынесла итогового решения по нему (об отказе или удовлетворении), то она незаконно бездействует (п. 13 Обзора);

- споры между медорганизациями и СМО. Так, отмечено, что СМО, поскольку не наделены правом перераспределения объемов выделенной медпомощи, сами оплачивать сверхобъем не могут, однако медорганизация может получить оплату за оказанные медуслуги сверх установленных объемов, если эти услуги оказаны в экстренной форме (п. 15, п. 17 Обзора), превышение объема медпомощи, выделенного на месяц, если не превышены выделенные совокупные годовые объемы - не нарушение, а взыскать с медорганизации аванс можно лишь в том единственном случае, если не выполнила распределенные ей объемы медпомощи (п. 18, п. 19 Обзора);

- споры между ТФОМС и СМО. В частности, высказана позиция об отсутствии у ТФОМС обязанности возместить СМО пени, которые СМО выплатила медорганизации в связи с просрочкой оплаты медпомощи из денег НСЗ, если ТФОМС принял все необходимые меры по своевременному предоставлению денежных средств из НЗС в адрес СМО и не уклонялся от их перечисления (п. 21 Обзора);

- ответственность участников системы ОМС. Вновь указано, что при спорах между ТФОМС положения ст. 395 ГК РФ не применяются (см. п. 25 Обзора, ранее эта позиция высказывалась в другом Обзоре), а также, что суд вправе снизить размер пеней, взыскиваемых с медорганизаций, если он несоразмерен характеру нарушения и его последствиям. Также Президиум ВС РФ обратил внимание, что наказывать СМО за непредъявление регрессных исков (о возмещении расходов на лечение к причинителю вреда) можно только в тех случаях, когда у СМО была информация, необходимая для подачи такого иска (п. 24 Обзора);

- дела по оспариванию нормативных правовых актов, действий и решений уполномоченных органов. В частности, высказана позиция о том, что оплата из ОМС оказанного медорганизацией "сверхобъема", - кроме экстренной помощи, см. п. 17, - возможна только при условии, что медорганизация исполнила возложенную на нее обязанность по корректировке объемов путем обращения в комиссию по разработке ТП ОМС (п. 32 Обзора), обращено внимание, что расходы медорганизаций на оплату аудиторских услуг не могут оплачиваться из средств ОМС (п. 29 Обзора), в оплате оказанной вне медорганизации скорой медпомощи нельзя отказать из-за того, что скорую вызвали не по номеру 112 (п. 33 Обзора), ТФОМС вправе проверять аффилированность СМО и медорганизации (п. 35 Обзора);

- процессуальные вопросы. Отмечено, что суд вправе оценивать акт ЭКМП только в делах об оспаривании решений/заключений ТФОМС, основанных на данном акте (п. 37 Обзора), ТФОМС вправе обращаться в суд с требованием к медорганизации о предоставлении документов, необходимых для проведения проверки (п. 38 Обзора), решения Комиссии по разработке ТП ОМС не имеют обратной силы, если на это прямо не указано в законе (п. 39 Обзора).

Рекомендуем:

____________________________________________

Неуказание в ИДС на химиотерапию вводимого онкопациенту препарата не является нарушением, если ЛС зарегистрировано в РФ и назначено в общем порядке, а не по жизненным показаниям

Определение Верховного Суда РФ от 11 ноября 2024 г. N 301-ЭС24-19584

ЦРБ выиграла спор с ТФОМС о выводах МЭЭ, а затем ЭКМП: эксперты СМО и ТФОМС установили, что в информированных добровольных согласиях, которые подписали 17 онкопациентов больницы, отсутствует наименование вводимого им лекарственного препарата (данный факт ЦРБ и не оспаривала). Но и СМО, и ТФОМС сочли, что данное нарушение соответствует коду 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медпомощи (Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) ИДС застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях) и влечет уменьшение оплаты пролеченных случаев на 10 %. А вот с этим больница была категорически не согласна.

Две инстанции согласились с Фондом, однако суд округа заступился за больницу:

- в силу ч. 1 и ч. 8 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, при этом порядок дачи ИДС, в том числе в отношении определенных видов медвмешательства, и его форма утверждаются Минздравом РФ;

- приказом Минздрава РФ от 12.11.2021 N 1051н утверждена форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которая включает в себя различные сведения, - однако не требует указывать наименование используемого лекарственного препарата;

- при этом ТФОМС обосновывает довод о необходимости указывать в ИДС лекарственный препарат ссылками на п. 4 и п. 5 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, а не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия;

- между тем, Положением N 494 установлено, что оно определяет порядок применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям (пункт 1), в то время как назначенные пациентам препараты во всех 17 спорных случаях зарегистрированы на территории РФ и не являются лекарственными средствами, назначенными по жизненным показаниям;

- следовательно, в настоящее время наличие в медицинской документации ИДС пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций законодательством РФ не предусмотрено, а доводы ТФОМС о неправильном оформлении ИДС в части неуказания конкретного лекарственного препарата не основаны на нормах права. Вывод Фонда, поддержанный судами, о том, что содержание формы информированного добровольного согласия пациента перед применением зарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата для химиотерапии должно соответствовать требованиям пункта 4 Положения N 494, сделан на основании неправильного применения норм материального права и является ошибочным.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

_______________________________________________

В рамках программы "Развитие здравоохранения" нуждающиеся беременные женщины бесплатно обеспечиваются системами НМГ

Постановление Правительства РФ от 11 ноября 2024 г. N 1522

Кабмин дополнил программу "Развитие здравоохранения" новыми Правилами предоставления и распределения в 2024 году субсидий из федерального бюджета бюджетам регионов.

Указанные субсидии предоставляются для софинансирования расходных обязательств субъектов РФ на следующие цели:

- обеспечение нуждающихся беременных женщин с диабетом (обоих типов, а также гестационным СД, моногенными формами СД) системами непрерывного мониторинга глюкозы (предпочтительно - отечественного производства) в рамках федерального проекта "Борьба с сахарным диабетом",

- создание и развитие, а также оснащение (и дооснащение) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом в рамках ФП "Борьба с сахарным диабетом",

- дооснащение (переоснащение) медицинских организаций, оказывающих медпомощь сельским жителям и жителям отдаленных территорий, оборудованием для выявления сахарного диабета и контроля за состоянием пациента с ранее выявленным сахарным диабетом в рамках ФП "Борьба с сахарным диабетом". Речь идет об анализаторах гликированного гемоглобина, предпочтительно - отечественного производства.

_______________________________________________

Эксперимент по прослеживаемости лекарств и сырья для их производства продлен еще на полгода

Постановление Правительства РФ от 11 ноября 2024 г. N 1523

Кабмин продлил до 30.06.2025 эксперимент, начавшийся в конце 2023 года, по прослеживаемости лекарственных средств для медицинского применения и сырья, используемого для производства лекарственных средств для медприменения. Правилами эксперимента утвержден, в том числе, Перечень прослеживаемых лекарственных средств и сырья.

До конца мая следующего года Минпромторг должен провести еще одну оценку итогов эксперимента.

_______________________________________________

Компенсацию за неправильное лечение умершего пациента могут взыскать даже без вскрытия такого пациента

Определение Третьего КСОЮ от 25 сентября 2024 г. по делу N 8Г-18867/2024

Вдова и дети пациента городской больницы смогли взыскать более 1,5 млн руб. в счет компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием тому медицинской помощи. При этом после кончины супруга вдова не разрешила провести его вскрытие, а потом обратилась в Следственный комитет РФ (но не смогла добиться возбуждения уголовного дела) и в суд.

Удовлетворяя иск, суды указали на следующее:

- хотя медицинская экспертиза усопшего (вскрытие) не проводилась, СК РФ смог провести проверку сообщения о ненадлежащем оказании медицинской помощи пациента, в том числе путем опросов вдовы пациента, его лечащего врача, других сотрудников больницы. В рамках материала проверки была проведена также комплексная судебно-медицинская экспертиза, выявившая дефекты оказания медицинской помощи (диагноза, лечения, диагностики и тактики), допущенные врачами больницы;

- ввиду отказа вдовы от вскрытия трупа ее супруга достоверно установить причину его смерти не представилось возможным. Поэтому нельзя и установить прямую причинно-следственную связь выявленных дефектов со смертью пациента (в частности, в постановлении следователя об отказе в возбуждении уголовного дела указано, что смерть пациента находилась в прямой причинно-следственной связи с имеющимися у него тяжелыми заболеваниями, а не с дефектами оказания медицинской помощи, которые могли являться только неблагоприятными условиями, но не были причиной наступления летального исхода);

- кроме того, страховой медицинской организацией была также проведена ЭКМП, по результатам которой выявлен дефект - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медпомощи и провести оценку качества оказанной медпомощи;

- наконец, в рамках гражданского дела судом также была назначена судебно-медицинская экспертиза, которую проводили по имеющимся документам, и эксперты пришли к выводу, что тактика ведения пациента и его маршрутизация была неверной, а несвоевременное и неполное лечение пациента обусловлено дефектами диагностики. При этом они также указали на невозможность установления причинно-следственной связи (прямой или косвенной) между допущенными дефектами и наступлением смерти;

- тем не менее, факт наличия дефектов оказания медпомощи установлен, в связи с чем суд удовлетворил иск. При определении суммы компенсации морального вреда учитывалась также глубина нравственных страданий вдовы и детей, ухудшение их здоровья, подтвержденные медицинскими документами.

_______________________________________________

Критика руководителя в присутствии других подчиненных - законный повод для дисциплинарного наказания врача

Определение СКГД Третьего КСОЮ от 11 сентября 2024 г. по делу N 8Г-19020/2024

Кассационный суд отклонил жалобу врача-кардиолога (медико-санитарной части МВД) на состоявшиеся судебные акты по спору о признании незаконным приказа о наложении дисциплинарного взыскания и лишении стимулирующих выплат.

Поводом к наказанию стал конфликт врача и начальника МСЧ МВД: врач, которая имеет ученую степень и по совместительству работает доцентом кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии медицинского университета, попросила отпустить ее с работы (но с сохранением заработной платы) на полный рабочий день для участия в XI Всероссийской научно-практической конференции в качестве докладчика. Начальник ответил отказом, посоветовав сделать свой доклад после окончания рабочего дня.

При этом врач вела разговор с руководителем в резкой форме, на повышенных тонах, угрожая направлением жалоб в различные органы власти, а впоследствии в уничижительной форме прибегла к личным оскорблениям в адрес руководителя (в деле имеется аудиозапись разговора). По выходу из кабинета руководителя в приемную, в присутствии заведующей канцелярии врач снова публично неоднократно пренебрежительным тоном высказывалась в адрес руководителя, используя оскорбительные слова и выражения. На замечания руководителя о недопустимости такого поведения истец демонстративно повторила все ранее высказанные оскорбления, унижающие его честь, достоинство и деловую репутацию.

Работодатель затребовал у врача объяснения по факту высказанных в приемной начальника МСЧ МВД публичных оскорблений, а затем привлек к дисциплинарной ответственности в виде выговора в связи с допущением нарушения трудовой дисциплины, выразившегося в невыполнении должностных обязанностей и несоблюдении профессиональной медицинской этики.

Врач оспорила приказ о наложении дисциплинарного взыскания в суде, указывая, что это акт дискриминации - в отношении лиц, обладающих учеными степенями, поскольку у начальника МСЧ МВД ученой степени нет.

Однако суд удовлетворил иск лишь частично:

- нормативно-правовыми актами, регламентирующими профессиональную деятельность медицинских работников (ст. 73 Закона об основах охраны здоровья граждан, ч. 2 ст. 21 ТК РФ, Кодекс профессиональной этики врача РФ (статьи 43, 45, 46), должностная инструкция и трудовой договор истца, раздел 3.1 профстандарта "Врача-кардиолога", утв. приказом Минтруда РФ от 14.03.2018 N 140н), предусмотрена обязанность врача-кардиолога по соблюдению принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами и коллегами,

- следовательно, негативное высказывание в адрес своего руководителя в присутствии подчинённого сотрудника свидетельствует о совершении истцом проступка,

- следовательно, у работодателя имелись основания для привлечения её к дисциплинарной ответственности,

- порядок применения дисциплинарного взыскания соблюден, избранная им мера дисциплинарного воздействия соответствует степени вины, обстоятельствам совершения проступка, его тяжести и предшествующему поведению работника,

- поэтому в признании незаконным приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности отказано,

- вместе с тем, работодатель не имел права лишать работника надбавки за выполнение целевых показателей деятельности, в связи с чем в пользу врача взысканы и надбавка, и компенсация морального вреда в размере 5 000 руб.

Третий КСОЮ согласился с правильностью выводов нижестоящих судов и отверг доводы кассационной жалобы о том, что, во-первых, суд должен был применять не Кодекс врачебной этики, а исключительно Закон об основах охраны здоровья граждан, но этот закон распространяется лишь на врачебную деятельность, то есть на отношения врача с пациентами (а не коллегами, тем более - вышестоящими), а во-вторых, доказательства проступка добыты работодателем незаконным путем - оскорбленный начальник представил в суд аудиозаписи, которые он сделал без согласия истца:

- в соответствии с ч. 1 ст. 73 Закона N 323-ФЗ медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. А вышеуказанный Кодекс врачебной этики является нормативным актом (по мнению Третьего КСОЮ), положения которого также обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции;

- доводы о том, что аудиозапись является недопустимым доказательством, поскольку записана без истца согласия, отклоняются, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, которые могут быть получены из аудио- и видеозаписей. Лицо, представляющее аудиозаписи на электронном или ином носителе либо ходатайствующее об их истребовании, обязано указать, когда, кем и в каких условиях осуществлялись записи (ст. 77 ГПК РФ). Оценивая аудиозапись, суд принял во внимание, что она произведена начальником МСЧ в рабочее время, на рабочем месте исключительно для фиксации нарушения конфликтной ситуации в целях защиты интересов работодателя. Запись не затрагивает прав на неприкосновенность частной жизни истца, личной и семейной тайны и др. При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно принял аудиозапись в качестве допустимого и относимого доказательства по делу.

_______________________________________________

Медсестра военного госпиталя оспорила дисциплинарное взыскание за отсутствие установленной формы одежды, потому что работодатель нарушал сроки выдачи спецодежды

Определение СКГД Второго КСОЮ от 19 сентября 2024 г. по делу N 8Г-25153/2024

Медсестре хирургического отделения военного госпиталя объявили замечание (с депремированием) за то, что во время проверки отделения она допустила нарушение санитарных норм и требований охраны труда, выразившееся в следующем:

- на ней была одежда неустановленного образца (медицинские брюки серого, а не белого цвета),

- на ней были наручные часы,

- защитная одежда была надета с нарушениями, а именно: рукава кофты выступали из-под рукава спецодежды (куртки от костюма), при том, что ранее ей были выданы два халата с рукавом 3/4, шапочка не скрывает полностью волосы.

У районного суда (и даже профсоюзного комитета госпиталя) законность взыскания не вызвала сомнений, а вот суд апелляционной инстанции обратил внимание на следующее:

- согласно оспариваемому приказу работодателя дисциплинарный проступок истца выражался в виде несоблюдения требований использования установленной специальной формы одежды, за что к ней применено дисциплинарное взыскание - замечание. Часы одеждой не являются и, следовательно, исходя из содержания приказа, наличие на руке часов не расценено работодателем как дисциплинарный проступок;

- согласно объяснительной, данной медсестрой работодателю, в связи с загрязнением брюк белого цвета она заменила их медицинскими брюками серого цвета, дополнительный костюм не выдавался, в связи с чем она была вынуждена купить медицинские брюки иного цвета самостоятельно, нательное белье серого цвета выступало из-под рукава куртки на несколько сантиметров;

- при этом приказами Минобороны РФ от 22.12.2015 N 819 и от 14.08.2017 N 500 утверждены нормы снабжения специальной формой одежды гражданского персонала Вооруженных сил РФ, согласно которым среднему медицинскому персоналу выдаются на два года колпак 3 шт, на 1 год халат 2 шт, костюм (блуза и брюки) 1 комплект, сандалии 1 пара. Между тем, вопреки положениям указанных приказов Минобороны, костюм медсестре выдавался 12 января 2021 года, тогда как должен был выдаваться каждый год (дата проверки - 05.04.2023);

- кроме того, требования к ношению спецодежды медицинскими работниками установлены инструкцией работодателя по охране труда для среднего медперсонала, согласно которой работникам выдаются сертифицированные СИЗ, санитарно-гигиеническая одежда; приобретение, стирка, ремонт санитарной одежды работников осуществляется за счет средств работодателя; персонал должен выполнять работу в санитарной одежде и защитных средствах, предусмотренные нормативными документами: халат хлопчатобумажный, медицинская шапочка, медицинские перчатки, медицинская маска, сменная обувь; средний медицинский персонал должен строго соблюдать правила личной гигиены и противоэпидемического режима, для предохранения себя от инфицирования через кожу и слизистые оболочки соблюдать следующие правила: защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медперсонала, не пропускать жидкость; перед началом работы надевать чистую санитарную одежду, подбирать волосы под колпак (косынку) или надевать специальную шапочку для волос, работать в чистой санитарной одежде, менять ее по мере загрязнения;

- очевидно, что данная инструкция не содержит конкретных требований к форме одежды по длине, комплектности и цвету,

- следовательно, доводы ответчика о том, что на медсестре защитная одежда была надета с нарушениями, являются несостоятельными;

- кроме того, работодатель нарушил процедуру наложения взыскания - дисциплинарное взыскание в виде замечания применено к истцу как медицинской сестре палатной (постовой) кардиологического отделения, временно переведенной в хирургическое отделение (на 25 коек). В то же время, согласно приказу работодателя, на истца - медсестру палатную (постовую) кардиологического отделения, временно переведенную в хирургическое отделение, возложено исполнение обязанностей медсестры процедурной хирургического отделения, при этом обязанности медсестры палатной (постовой) хирургического отделения с нее сняты. Сведений об ознакомлении истца с должностной инструкцией медсестры процедурной хирургического отделения суду не представлено. Таким образом, дисциплинарное замечание в виде замечания применено к истцу по той должности, которую она не занимала;

- в связи с изложенным спорный приказ об объявлении истцу замечания и лишении ее премии следует признать незаконным и подлежащим отмене.

_______________________________________________

Минздрав утвердил признаки, при наличии которых психиатрический пациент "официально" считается склонным к совершению общественно опасных деяний

Приказ Минздрава РФ от 1 ноября 2024 г. N 594н (зарег в Минюсте 21.11.2024)

Минздрав внес изменения в Порядок диспансерного наблюдения за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами (вступят в силу с весны следующего года). Необходимость изменений обусловлена поправками в законодательство, которые требуют от психиатров информировать органы внутренних дел о пациентах, потенциально представляющих угрозу общественной безопасности, а полиция, со своей стороны, будет "участвовать в наблюдении" за такими пациентами в целях предупреждения совершения ими преступлений и административных правонарушений.

В связи с этим появилась необходимость формализовать те признаки, которые могут указывать на склонность пациента к совершению общественно опасных действий. Они перечислены в новом Приложении к упомянутому Порядку диспансерного наблюдения:

- антисоциальная структура личности в стадии декомпенсации (эмоционально неустойчивая, возбудимая, диссоциальная),

- нарушения поведения с агрессивностью, антисоциальными тенденциями,

- ряд эмоционально-волевых нарушений - эксплозивность, дисфории, эмоциональная неадекватность с жестокостью, парадоксальностью эмоционального реагирования с агрессивными поступками;

- ряд психотической симптоматики - императивные галлюцинации; маниакальные и депрессивные состояния; бредовые расстройства; импульсивные действия; сумеречное состояние сознания.

Кроме этого, склонность к совершению общественно опасных деяний подразумевается у пациента с любым психическим расстройством, если он употребляет психоактивные вещества, после чего ведет себя антисоциально.

_______________________________________________

Утратит силу Порядок организации медпомощи по восстановительной медицине

Приказ Минздрава РФ от 17 октября 2024 г. N 552н (зарег. в Минюсте 15.11.2024)

В целях упорядочивания нормативной правовой базы утратит силу приказ 2007 года о порядке организации медпомощи по восстановительной медицине. Утрата силы представляется целесообразным, поскольку фактически все вопросы, урегулированный данным приказом, уже разрешены действующими нормативными правовыми актами по медицинской реабилитации (напомним, термин "восстановительная медицина" появился в нормативных актах и медицинской литературе в начале века, однако затем был заменен более удачным "медицинская реабилитация").

_______________________________________________

15 лишних секунд: ошибочное указание в СОП времени втирания антисептика является правонарушением, предусмотренным ст. 6.3 КоАП РФ

Постановление Восьмого КСОЮ от 10 сентября 2024 г. по делу N 16-5233/2024

Частная стоматология не смогла оспорить административное наказание по ч. 1 ст. 6.3 КоАП РФ (предупреждение), назначенное из-за выявленных прокурорской проверкой нарушений санитарного законодательства.

В частности, прокурора возмутила ошибка в стандартной операционной процедуре по обработке рук, утвержденной директором стоматологии, - данный СОП предписывал сотрудникам втирать кожный антисептик в течение 30 секунд, хотя согласно инструкции производителя необходимое для втирания антисептика время составляет всего 15 секунд.

Стоматология пыталась доказать, что указание времени втирания антисептика, отличного от инструкции по применению того антисептика, которым на момент проверки пользовались в клинике, не является нарушением конкретных санитарных правил, является техническим нарушением, которое было устранено, однако суды с этим не согласились:

- стандартная операционная процедура, утвержденная директором стоматологии, не имеет указания на конкретный антисептик. При этом в данном СОП указано время втирания антисептика - 30 сек. Между тем, у проверяемого лица имелось дезинфицирующее средство для рук "Софтасепт-С", в соответствии с инструкцией по применению которого время его втирания в кожу составляет 15 сек. Таким образом, стандартная операционная процедура разработана не в соответствии с инструкцией по применению используемого антисептика "Софтасепт-С";

- между тем, согласно положениям п. 3476, 3481 СанПиН 3.3686-21 стандартная операционная процедура (СОП) по обработке рук разрабатывается в зависимости от применяемых конкретных гигиенических средств и кожных антисептиков. Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком проводят способом втирания в кожу кистей рук (готовое к применению средство, раствор, гель) в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, с обработкой кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Длительность обработки определяется инструкцией по применению.

Помимо ошибки в СОП, стоматология допустила и другие нарушения - не смогла предъявить к осмотру индикаторную ленту стерилизатора, а также допустила работу с биксой (с простерилизованными ватными шариками), на которой не было бирки с проставленной датой и временем вскрытия и подписью вскрывавшего.

Отметим, что прокурор выявил и другие нарушения санитарных правил, которые судом были исключены из "предъявленного обвинения" (это цитата из судебного акта):

- в стоматологическом (хирургическом) кабинете имелись насекомые (мухи) (нарушен п. 4.25.7 СП 2.1.3678-20);

- стоматологические кресла не разделены непрозрачной перегородкой высотой не ниже 1,5 метров (перегородка отсутствует) (п. 4.26.9 СП 2.1.3678-20 );

- на подоконнике имеется паутина, пыль, на горизонтальной поверхности окна пластиковой панели имеется пыль;

- площадка для сбора твердых коммунальных отходов не оборудована, а именно: площадка не защищена от постороннего доступа, не имеет ограждения и навеса (п. 4.1.11 СП 2.1.3678-20);

- инвентарь для уборки туалетов не имеет маркировки, швабра для уборки туалета находится вместе с другим уборочным инвентарем (п. 2.11 СП 2.1.3678-20).

Данные нарушения были исключены, поскольку все они свидетельствуют о несоблюдении стоматологией требований санитарных правил 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг". А нарушение данного СП, по мнению суда и со ссылкой на постановление Верховного Суда РФ от 13.11.2023 года N 5-АД23-82-К2, образует состав административного правонарушения, предусмотренный ст. 6.4 КоАП РФ - нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта. При этом суд отказался самостоятельно переквалифицировать действия стоматологии, поскольку это повлекло бы ухудшение ее положения, ведь наказание по ст. 6.4 КоАП РФ более строгое, чем по части 1 ст. 6.3 КоАП РФ.

_______________________________________________

Изменены требования к образованию и обучению травматолога-ортопеда, нефролога, гастроэнтеролога, трансфузиолога и профпатолога

Приказ Минтруда РФ от 9 октября 2024 г. N 530н (зарег. в Минюсте 13.11.2024)

Скорректированы установленные в профстандартах требования к образованию и обучению для врачей следующих специальностей: травматолог-ортопед, нефролог, гастроэнтеролог, трансфузиолог, профпатолог.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Как профилактировать коклюш: методические указания от Роспотребнадзора

Методические указания МУ 3.1.2.4066-24 "Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией"

Санитарное ведомство представило указание по эпиднадзору за коклюшем. В документе освещены вопросы:

- о трудностях диагностики коклюша. В частности, у привитых лиц регистрируются легкие и стертые формы инфекции, которые диагностируются в основном молекулярно-генетическими методами исследования, причем большая доля заболевших пациентов, особенно старше 18 лет, не обращается за медицинской помощью, т.к. нет существенного нарушения самочувствия. Трудности диагностики по клиническим признакам на ранних стадиях заболевания обусловлены сходством симптомов и синдромов с другими бактериальными и вирусными ОРИ, при этом поздний отбор материала для проведения лабораторной диагностики бактериологическим методом, нередко после продолжительного лечения антибактериальными препаратами, сложность проведения бактериологического метода по сравнению с молекулярно-генетическим и серологическим методом лабораторной диагностики, приводят к низкой высеваемости возбудителя;

- о лабораторной диагностике коклюша, в частности, отмечено, что бактериологическое исследование осуществляются в течение первых 2-х недель от начала заболевания, молекулярно-генетический метод исследования с помощью ПЦР эффективен на 1 - 4 неделе от начала заболевания, серологическую диагностику коклюша методом ИФА применяют, начиная с 3 недели заболевания, для определения уровня специфических противококлюшных антител (IgM, IgA, IgG) к отдельным антигенам бактерий В. Pertussis. Подтверждением клинического диагноза "коклюш" у непривитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgM, и (или) IgA, и (или) IgG. В случае получения отрицательных результатов исследование повторяют через 14 и более дней, подтверждением клинического диагноза "коклюш" у привитых больных является выявление при однократном исследовании сыворотки крови IgA и (или) четырехкратное нарастание уровня IgG при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 14 и более дней;

- о распространенности коклюша. Коклюш чаще регистрируется среди детей в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее опасен для детей в возрастной группе "до 1 года". Среди взрослых группой повышенного риска инфицирования являются медработники, работники транспорта, сферы обслуживания, сотрудники организаций, осуществляющих образовательную деятельность, летних оздоровительных учреждений и студенты ВУЗов, а также пенсионеры,

- об охвате вакцинацией против коклюша (не менее 90% у детей до года) и вакцинацией и ревакцинацией (не менее 95% у детей от года до трех лет);

- об оформлении биоматериалов, направляемых в лабораторию;

- о признаках благоприятной и неблагоприятной эпидемиологической обстановки по коклюшу;

- о мероприятиях при ухудшении ситуации по коклюшу, в том числе о введении карантина во всей школе при выявлении более 2 случаев коклюша (включая случаи носительства), о запрете пускать в садик / школу детей с длительным кашлем (более 7 дней) без лабораторного обследования на носительство коклюшной инфекции, в том числе лиц с "остаточным кашлем" после выздоровления от простудных и других респираторных инфекционных заболеваний.

_______________________________________________

С 1 сентября 2025 года отменят приказ N 308 о медосвидетельствовании на опьянение: что изменится?

Приказ Минздрава России от 9 октября 2024 г. N 526н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

Со следующей осени будет отменен старинный (от 2003 г.) приказ Минздрава РФ N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения". В свое время он был принят для подробной регламентации такого освидетельствования и состоял из 9 приложений, которыми устанавливались необходимые учетные формы, инструкция по проведению освидетельствования, "подозрительные" признаки поведения и т. п.

К настоящему времени почти все эти приложения уже давно утратили силу и не используются, а фактически приказ N 308 содержит всего 2 актуальных приложения - ими установлены Программы подготовки медицинских работников по вопросам проведения медосвидетельствования водителей и по вопросам проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медосмотров водителей.

При этом взамен указанных программ к осени 2025 года Минздрав намерен разработать и утвердить Примерную дополнительную профессиональную программу - программу повышения квалификации медицинских работников по теме "Проведение медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического и иного токсического)".

_______________________________________________

Утверждены "детские" стандарты медпомощи при периодических аутовоспалительных синдромах (D89.8) - криопирин-ассоциированных и TRAPS-синдроме

Приказы Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 533н и N 532н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

Минздрав утвердил два новых стандарта медицинской помощи детям по нозологиям, предусмотренным рубрикой D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках в МКБ-Х:

- при периодическом синдроме, ассоциированном с мутацией гена рецептора фактора некроза опухоли (TRAPS),

- при криопирин-ассоциированных периодических синдромах.

Стандарты перечисляют медицинские услуги, необходимые для диагностики, лечения и контроля за лечением (в том числе услуги с частотой предоставления 1), применяемые лекарственные препараты, компоненты крови.

В качестве лечебного питания предусматривается основной вариант стандартной диеты.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Неуказание (некорректное указание) в МИС или ГИС ОМС даты направления пациента на госпитализацию не должно влечь отказа медорганизации в оплате оказанной помощи

Определение Верховного Суда РФ от 1 ноября 2024 г. N 307-ЭС24-15680

Верховный Суд РФ защитил клиническую больницу, которой ТФОМС отказывал в оплате оказанной медпомощи по 46 случаям (почти на 3,5 млн руб.) из-за ошибок в указании даты направления пациента на госпитализацию.

При этом упомянутая дата была не указана или указана неправильно не в счете на оплату медпомощи, и не в реестре счетов, а в ГИС ОМС, в файле информационного обмена при ведении персонифицированного учёта сведений об оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, в ходе проведения МЭЭ ТФОМС начал проверять и эти файлы, обнаружил несовпадение дат направления на госпитализацию, квалифицировал это нарушение по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации", и применил предусмотренную для этого нарушения полную (100%) неоплату затрат больницы на оказание медицинской помощи.

Суд первой инстанции, где больница пыталась обжаловать решение ТФОМС, принял сторону фонда:

- в соответствии с п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС при проведении МЭЭ оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медпомощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации,

- однако в соответствии с п. 8 Порядка контроля медпомощи по ОМС контроль оказания застрахованному лицу медпомощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в ГИС ОМС, а информационное взаимодействие между ТФОМС и медорганизациями при осуществлении персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи осуществляется по форматам файлов и условиям заполнения их полей, которые определяются ФФОМС,

- Таблицей Д. 1 "Файл со сведениями об оказанной медпомощи, кроме ВМП, медпомощи по диспансеризации, профилактическим медосмотрам, медпомощи при подозрении на ЗНО или установленном диагнозе ЗНО" предусмотрено около 150 элементов файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, в том числе и поле с датой направления на госпитализацию,

- поэтому отсутствие поля "Дата направления" в Реестре счетов, предусмотренном п. 147 Правил ОМС N 108н (он содержит всего только 20 элементов), не означает, что это поле в ГИС ОМС можно не заполнять или заполнять с ошибками, и в случае незаполнения или ошибочного заполнения данное нарушение квалифицируется именно по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации" со штрафом в виде 100% тарифа за оказанную медпомощь.

Но апелляционный суд и суд округа сочли такое толкование законодательства неоправданно широким:

- целью МЭЭ, - как это четко установлено ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС и следует из систематического толкования законодательства об ОМС, - является установление фактических сроков оказания медпомощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг;

- поэтому в ходе проведения МЭЭ нужно изучать только реестры счетов и медицинскую документацию, а не углубляться в дебри файла, передаваемого при информационном взаимодействии ТФОМС и медорганизации - потому что пункт 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС хотя и раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, но не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями МЭЭ, установленными законом, то есть для чего-то иного, кроме установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи;

- при этом ТФОМС не оспаривал ни объем, ни качество оказанной спорной медпомощи, он придирался исключительно к тому, что в реестре не отражена дата направления на госпитализацию;

- но указанное поле ("дата направления") не предусмотрена ни п. 147 Правил ОМС, ни формой реестра счетов, установленной методуказаниями ФФОМС;

- а тот факт, что подобное поле косвенно предусмотрено Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 31.03.2021 N 34н и обязывает участников взаимодействия соблюдать форматы файлов для информационного взаимодействия, эти форматы, в свою очередь, предусматривают введение дополнительной информации в соответствующие поля), никак не изменяет содержание положений п. 147 Правил ОМС;

- пункт 2.16.3 Приложения к Порядку контроля медпомощи по ОМС также может применяться Фондом исключительно во взаимосвязи с положениями п. 14 и п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС , предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи. Таким образом, Фонд при проведении МЭЭ, - не установив факта расхождения объема оказанной медпомощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, - вопреки требованиям Порядка контроля медпомощи по ОМС вышел за пределы проведения МЭЭ и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов;

- при этом нарушение, допущенное больницей, совершено в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности;

- некорректное внесение в МИС даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п. 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи, доводы об обратном являются излишне формальной позицией Фонда, влекущей нарушения прав и законных интересов больницы, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела, дополнительно отметив следующее:

отказ в оплате в размере 100 % стоимости медуслуг, в отношении которых выявлено некорректное внесение в информационную систему сведений первичной медицинской документации, является несоразмерной ответственностью за допущенное учреждением нарушение при фактическом наличии у застрахованных лиц, которым оказывалась медицинская помощь, направлений на госпитализацию.

_______________________________________________

Утвержден "детский" стандарт медпомощи при семейном амилоидозе

Приказ Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 535н (зарег. в Минюсте 11.11.2024)

С 22 ноября начнет применять новый стандарт медпомощи детям при семейной средиземноморской лихорадке (наследственном семейном амилоидозе, код по МКБ-Х - Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии).

Стандарт содержит:

- перечни медуслуг для диагностики заболевания, в том числе осмотры у врачей (по 16 специальностям) и консультацию медицинского психолога, 72 вида лабораторных исследований, 50 видов инструментальных исследований,

- перечни медуслуг для лечения и контроля за лечением, в том числе несколько медуслуг с частотой предоставления 1 (осмотры физиотерапевтом, отоларингологом, ревматологом, медицинским психологом, исследование уровней С-реактивного белка и иммуноглобулинов в сыворотке крови, определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, очаговая проба с туберкулином, определение нескольких видов антител к различным возбудителям, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости), а также 15 видов немедикаментозных методов лечения и профилактики, включая Школу психологической реабилитации для пациентов и родственников с частотой предоставления 1;

- перечень лекарственных препаратов и компонентов крови.

Рекомендуем:

_______________________________________________

Утверждены типовые условия контрактов на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи

Постановление Правительства РФ от 14 ноября 2024 г. N 1550

На официальном интернет-портале правовой информации опубликовано принятое в соответствии с ч. 11 ст. 34 Закона N 44-ФЗ Правительством РФ постановление от 14.11.2024 N 1550, которым утверждены типовые условия контрактов на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации (далее - Типовые условия). Документ предусматривает ряд условий об обязанностях заказчика и исполнителя контракта, подлежащих обязательному включению в контракт. В частности, Типовые условия предусматривают обязательное наличие у исполнителя сертификата (свидетельства) эксплуатанта, обязанность предоставлять при необходимости резервное воздушное судно и сменный экипаж. При этом заказчик обязан в том числе проинформировать экипаж воздушного судна о возможных рисках и угрозах здоровью при выполнении работ, обеспечить экипаж необходимыми средствами индивидуальной защиты.

Типовые условия применяются при осуществлении закупок, извещения об осуществлении которых размещены в ЕИС либо приглашения принять участие в которых направлены после 1 января 2025 года, а также в случае заключения контрактов с единственным контрагентом после указанной даты.

Рекомендуем:

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Можно ли наказать врача за босоножки под столом и оргстекло и медицинские документы на столе?

Постановление Девятого КСОЮ от 26 июля 2024 г. по делу N 16-1417/2024

Санитарная проверка в стоматологии (расположенной в стенах исправительного учреждения) выявила нарушения СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". В нарушениях была обвинена врач-стоматолог. В отношении медработника составили протокол, а затем вынесли постановление по ч. 1 ст. 6.3 КоАП о наложении штрафа. Согласно этим документам, врач была виновна в следующем:

- на подоконнике в кабинете установлен музыкальный центр, который не входит в стандарт оснащения кабинета стоматолога. Это, по мнению санитарного инспектора, - нарушение Приказа Минздрава РФ от 31.07.2020 N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях";

- в нарушение п. 4053 СанПиН 3.3686-21 под рабочим столом хранится уличная обувь (чёрные босоножки);

- в нарушение пп. 3544, 3563 СанПиН 3.3686-21, п. 4.25.1 СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" на рабочем столе врача-стоматолога имеется оргстекло с многочисленным количеством одинарных листков с записками, по краям рабочего стола навалом хранится медицинская документация, что препятствует качественному проведению дезинфекции и генеральных уборок в кабинете.

С выводами органа санэпиднадзора согласился и районный суд, где врач пыталась отменить штраф. А вот апелляционная и кассационная инстанция заступились за врача:

- вменяя врачу нарушение приказа Минздрава РФ N 786н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях", выразившееся в том, что в кабинете врача-стоматолога на подоконнике установлен музыкальный центр, санитарный инспектор не указал конкретную норму приказа, которая, по мнению инспектора, была нарушена. При этом суд не усмотрел в данном Приказе N 786н прямого запрета на нахождение дополнительного оборудования в кабинете врача-стоматолога;

- нарушение, выразившееся в наличии под рабочим столом обуви, не свидетельствует о нарушении п. 4053 СанПиН 3.3686-21 именно врачом. Во-первых, в деле нет доказательств того, что указанная обувь является уличной, а не сменной. Во-вторых, хранение сменной одежды и обуви должно, действительно, осуществляться в индивидуальных шкафчиках, а хранение медицинской документации - на отдельном стеллаже, которые, как установлено по делу, отсутствуют. Однако обеспечение этим инвентарем возложено на юридическое лицо, в связи с чем наличие сменной обуви (которая также является обязательной) под столом, при отсутствии условий для хранения, в данном конкретном случае не может быть поставлено в вину медицинскому работнику, у которого, согласно должностной инструкции, отсутствуют необходимые полномочия по выполнению организационно-распорядительных и административно-хозяйственных функций;

- наличие же на рабочем столе врача оргстекла, под которым имеются стикеры с записками, а также медицинской документации, не может свидетельствовать о нарушении врачом пп. 3544, 3563 СанПиН 3.3686-21, п. 4.25.1 СП 2.1.3678-20, поскольку не препятствует проведению генеральной и влажной уборки, а также дезинфекции, ведь в случае необходимости проведения уборки поверхности рабочего стола, документы могут быть убраны, кроме того, наличие грязи или пыли на рабочем столе, имеющихся там документах не было зафиксировано в ходе КНМ.

_______________________________________________

С марта 2025 года планируют ввести новую номенклатуру медуслуг

Проект Приказа Минздрава России (подготовлен 05.11.2024)

Минздрав РФ представил проект новой номенклатуры медицинских услуг, разработанной взамен действующей (от 2017 г.).

Новая номенклатура позволить присваивать медицинской услуге более точный и информативный код:

- предполагается, что код медицинской услуги будет содержать, минимум, 13 символов (сейчас код услуги кодируется записью из 8-11 или 8-12 знаков);

- при этом будет предусмотрена возможность дополнительного расширения кода услуги до 33 знаков,

- более сложным станет алгоритм кодирования услуги. Сейчас он предполагает 5 шагов: 1. указание раздела ("А" или "В", то есть услуга, имеющая самостоятельное законченное значение, и комплекс услуг, имеющий самостоятельное законченное значение), 2. указание типа услуги, 3. указание класса услуги, 4. указание вида услуги, 5. указание подвида услуги. В новой Номенклатуре Минздрав предлагает кодировать услугу с помощью 6 ступеней кодирования: 1. указание раздела (например, оперативные вмешательства, лабораторные исследования, лечебно-диагностические приемы и т. п., при этом разделы 01 - 11 включают услуги, представляющие собой виды медвмешательств, имеющих самостоятельное законченное значение, разделы 12 и 13 - это медуслуги, представляющие собой комплекс медвмешательств, раздел 14 - судебно-медицинская / судебно-психиатрическая экспертиза), 2. указание объекта, 3. указание типа действия/ метода исследования или воздействия / группы лабораторных исследований и т.п. 4. указание порядкового номера (кода) услуги, 5. указание способа/доступа выполнения услуги / подвида лучевой терапии / метода выполнения исследования/профиля койки и т. п. 6. указание дополнительного кода расширения (при необходимости).

Приведем наглядный пример отличия действующих кодов и планируемых изменений.

По мнению Минздрава РФ, предложенный способ кодирования услуг позволяет отразить сущность медицинской услуги в уникальном коде услуги, без дублирования, и обеспечит увеличение числа медицинских услуг по мере развития системы здравоохранения без изменения методологии.

Отметим, что Минздрав РФ исключил из проекта новой номенклатуры часть тех медицинских услуг, законность нахождения которых в действующей Номенклатуре оспаривалась в Верховном Суде РФ. Так, в проект не включены такие услуги (сейчас отнесенные к медицинским), как "Удаление кожного сала", "Дермапигментация (перманентный татуаж)", "Ванны воздушно-пузырьковые (жемчужные)", "Кинематография".

Однако в новой Номенклатуре предложено оставить такие "спорные" медуслуги, как лазерная эпиляция, втирание лекарственных препаратов и косметических средств в волосистую часть головы, измерение окружности головы, шеи, подбор и настройка слухового аппарата, а также механическую чистку кожи лица ложкой Уно.

____________________________________________

Предложены новые правила учета рабочего времени медработников, которые дежурят на дому

Проект приказа Минздрава России (подготовлен 08.11.2024)

Минздрав планирует переиздать положение об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому. Принятие проекта приказа повлечет отмену Положения об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому, утв. приказом Минздрава России от 02.04.2014 N 148н (далее - Приказ N 148н). При этом разработанный проект действующие нормы положения, утв. Приказом N 148н, не изменяет.

Проект разработан в связи с тем, что Приказ N 148н действует до 01.09.2025, постановлением Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467 документ был включен в перечень НПА, временно не подпадающих под "регуляторную гильотину".

____________________________________________

Минздрав России: сроки разработки паспорта безопасности медицинской организации могут варьироваться в пределах года после утверждения акта категорирования

Письмо Минздрава России от 9 октября 2024 г. N 30-2/3121439-10542

Минздрав России представил свою позицию относительно сроков разработки паспорта безопасности объекта (территории). Напомним, необходимость разработки такого паспорта установлена постановлением Правительства РФ от 13.01.2017 N 8 о требованиях к антитеррористической защищенности объектов (территорий) Минздрава РФ и объектов (территорий), относящихся к сфере его деятельности.

По мнению ведомства:

- законодательство устанавливает обязанность провести категорирование объектов (территорий) с учетом возможных последствий совершения террористического акта и устанавливает предельные сроки этого категорирования - не более 60 рабочих дней со дня начала работы комиссии по обследованию и категорированию объекта (территории), которая назначается в течение 30 дней со дня окончания мероприятий по вводу объекта в эксплуатацию (в отношении действующих объектов такие сроки давно истекли),

- после утверждения председателем комиссии акта обследования и категорирования должен быть составлен перечень мероприятий по обеспечению антитеррористической защищенности объекта (территории), данные мероприятия должны быть реализованы в течение, максимум, 1 года со дня утверждения акта обследования и категорирования объекта (территории),

- далее на каждый объект (территорию) в соответствии с актом обследования и категорирования объекта (территории) разрабатывается паспорт безопасности объекта (территории). Однако законодательством установлен только предельный срок согласования такого акта в Росгвардии, но не срок составления самого паспорта;

- исходя из изложенного, по мнению министерства, сроки разработки паспорта безопасности объекта (территории) могут варьироваться исходя из фактических сроков исполнения мероприятий.

_______________________________________________

У Порядка обезличивания данных о пациентах в ЕГИСЗ изменятся реквизиты

Проект Приказа Минздрава России (подготовлен 11.11.2024)

Минздрав намерен издать новый Порядок обезличивания включаемых в ЕГИСЗ сведений о лицах, которым оказана медпомощь (вступит в силу с 01.09.2025).

Необходимость издания нового порядка обусловлена формальным требованием "регуляторной гильотины" - дело в том, что ныне действующий Порядок обезличивания включен в перечень актов, которые утратят силу осенью следующего года, следовательно, должен быть заменен на новый документ, который будет действовать следующие 6 лет.

При этом сам Порядок не изменится - как и сейчас, обезличивание будет проходить автоматически, средствами ЕГИСЗ, в подсистеме "Федеральная интегрированная электронная медицинская карта".

_______________________________________________

Ставка 0% по прибыли медорганизаций: как правильно определять штатную численность

Письмо Минфина России от 27 сентября 2024 г.  N 03-03-07/93537

Численность сертифицированного / аккредитованного медицинского персонала - важное условие применения нулевой ставки по налогу на прибыль для медорганизаций. Нужно, чтобы этот показатель составлял не менее 50% от общей численности работников непрерывно в течение налогового периода.

Поскольку порядок определения численности работников НК РФ не регламентирует, Минфин России для расчета указанной численности считает возможным использовать порядок определения списочной численности работников, применяемый при формировании статистической отчетности, например, формы N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников".

Ошибки в расчете численности медработников чреваты отказом налоговиков в применении нулевой ставки и доначислением налога. Поэтому стоит проверить, как рассчитывается этот показатель в вашем учреждении. Заметим, что медицинские учреждения формируют и другие формы зарплатно-кадровой отчетности (в частности, статистический отчет N ЗП-здрав и ежемесячную отчетность о заработной плате работников медицинских организаций в сфере ОМС), однако Минфин России многократно указывал, что для целей налогообложения следует применять именно порядок определения списочной численности работников на основании методики Росстата для формы N П-4

Рекомендуем:

_______________________________________________

Минздрав РФ: клинические рекомендации не могут содержать нормативных предписаний

Письмо Минздрава России от 30 октября 2024 г. N 17-1/3135293-61313

Министерство здравоохранения России изложило собственную позицию о юридической природе клинических рекомендаций:

- клинические рекомендации (далее также КР) - в отличие от нормативных правовых актов - разрабатываются не органом исполнительной власти, а медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (далее - МПНКО) по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний). Минздрав лишь формирует перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются КР, однако МПНКО могут разработать КР и по тем заболеваниям/ состояниям, которых в данном перечне нет;

- КР, одобренные научно-практическим советом и утвержденные МПНКО, размещаются на официальном сайте Минздрава России в сети "Интернет" (Рубрикатор клинических рекомендаций) - заметим, - в отличие от нормативных правовых актов, которые публикуются на pravo.gov.ru;

- в связи с этим, полагает Минздрав, клинические рекомендации не являются ни нормативными, ни правовыми актами и, следовательно, не могут содержать нормативных предписаний;

- но при этом лечащий врач - выбирая тактику диагностики и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и/или состояния пациента, - должен использовать в качестве основы своей деятельности, в том числе, клинические рекомендации и порядки оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.

Отметим, что вывод о ненормативном характере КР является далеко не бесспорным, учитывая, что ч. 10 ст. 3 Закона об основах охраны здоровья граждан ясно и недвусмысленно относит КР к нормативным правовым актам, принимаемым в соответствии с настоящим Федеральным законом и устанавливающим обязательные требования. При этом довод ведомства о несоответствии процедуры принятия и опубликования КР тем требованиям, что установленным в Правилах подготовки нормативных правовых актов ФОИВ и их госрегистрации (утв. постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 N 1009), может быть преодолен тем, что отдельный, специальный порядок принятия и опубликования данных актов установлен не Кабмином, а федеральным законом, и возникшая ситуация разрешается применением общеправового принципа "lex specialis derogat generali", определяющим критерий выбора в случае конкуренции общей и специальной норм.

Однако - что более важно - даже указанный тезис Минздрава о ненормативном и неправовом характере КР вовсе не отменяет их обязательности, поскольку:

- согласно прямому указанию Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций, а медорганизация обязана обеспечивать оказание пациентам именно такой медпомощи (на основах КР),

- качество медпомощи, оказанной в рамках ОМС, оценивается именно на соответствие КР.

Нельзя не отметить также, что Верховный Суд РФ прямо высказался об обязательности КР (и даже с приданием им обратной силы, мы подробно писали об этом), а нижестоящие суды санкционируют использование КР территориальными органами Росздравнадзора в целях проведения лицензионных проверок медорганизаций (обзор такого дела недавно попал в наши новости).

Наконец, данного подхода придерживаются и судебные эксперты - а именно они формируют заключение о качестве спорной медицинской помощи для суда.

Рекомендуем:

____________________________________________

Обязан ли заказчик при закупке лекарственных средств предоставлять участникам возможность поставки взаимозаменяемых препаратов?

Постановление АС Московского округа от 25 октября 2024 г. N Ф05-21961/24

Заказчик, руководствующийся при осуществлении закупок положениями Закона N 223-ФЗ, разместил в ЕИС извещение о закупке лекарственного средства конкретного производителя без возможности поставки эквивалентных препаратов. Участник закупки направил в антимонопольный орган жалобу с просьбой проверить правомерность установления заказчиком указанного требования. Доводы участника были признаны заслуживающими внимание и в действиях заказчика антимонопольный орган выявил нарушение.

Не согласившись с позицией антимонопольного органа, заказчик оспорил соответствующие решение и предписание в судебном порядке.

Суд первой инстанции пришел к выводу о законности решения и предписания ФАС России. Суд апелляционной инстанции не согласился с позицией нижестоящего суда и указал, что заказчик вправе установить требования к качеству, техническим и функциональным характеристикам товара, которые соответствуют потребностям заказчика с учетом специфики его деятельности и обеспечивают эффективное использование бюджетных средств. При том суд отметил, что антимонопольный орган не доказал, что сформулированные заказчиком требования о запрете поставки эквивалентного товара привели к ограничению количества участников аукциона, а наличие других препаратов не свидетельствует об ограничении заказчиком числа участников закупки.

Вместе с тем суд округа не поддержал позицию суда апелляционной инстанции. В частности, суд счел обоснованными выводы суда первой инстанции, согласно которым установление заказчиком требования о поставке препарата исключительно с конкретным наименованием и производимого конкретным производителем при наличии аналогов в перечне взаимозаменяемых лекарственных препаратов нарушает положения Закона N 223-ФЗ, в том числе ч. 1 ст. 2 указанного Закона. В связи с этим постановление апелляционного суда было отменено, а решение суда первой инстанции оставлено в силе.

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта в здравоохранении: новый ГОСТ

ГОСТ Р 71675-2024

С 1 января 2025 г. вводится в действие ГОСТ Р 71675-2024 "Системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта в здравоохранении. Общие требования", который распространяется на системы дистанционного мониторинга на основе искусственного интеллекта, предназначенные для применения в клинической медицине. Внедрение дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов позволяет оптимизировать ресурсы системы здравоохранения. Повышение доступности медицинской помощи и цифровизация системы здравоохранения приводят к накоплению больших объемов разнородных медицинских данных, что открывает возможности для внедрения систем искусственного интеллекта (СИИ), предназначенных для анализа данных, использование которых сопряжено с рядом рисков эксплуатации.

Рекомендуем:

____________________________________________

Выборочный контроль Росздравнадзора: контролеры не обязаны показывать аптеке программу контроля

Постановление Пятнадцатого ААС от 6 сентября 2024 г. N 15АП-12191/24

Аптека, которая отказал инспекторам Росздравнадзора в проведении контрольного (надзорного) мероприятия "Выборочный контроль" (по мотиву того, что в решении о проведении КНМ не было указано оснований, разрешенных постановлением Правительства РФ N 336 о моратории на проверки), попыталась затем оспорить решение надзорного ведомства о проведении данного проверочного мероприятия, но безуспешно:

- после ознакомления с решением о проведении выборочного контроля представителем аптеки были написаны пояснения, в которых указано на невозможность проведения выборочного контроля (отбора образцов для проведения экспертизы) в аптечном пункте по причине действия ограничений, установленных постановлением Правительства РФ от 10.03.2022 N 336 "Об особенностях организации и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля";

- между тем, в силу пункта 3 постановления Правительства РФ от 10.03.2022 N 336 в 2022 - 2023 гг. в рамках видов государственного контроля (надзора) внеплановые КНМ без согласования с органами прокуратуры проводятся исключительно по основаниям, перечисленным в подпункте "б" данного пункта, в том числе при наступлении события, указанного в программе проверок (при осуществлении госстройнадзора, федерального экологического контроля, федерального госконтроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств);

- согласно ч. 1 ст. 9.1 Закона об обращении лекарственных средств в целях организации выборочного контроля качества лекарственных средств формируется программа проверок;

- при этом положениями Федерального закона N 248-ФЗ, Федерального закона N 61-ФЗ, Постановлением N 1049, Постановлением N 336 не предусмотрено предоставление Росздравнадзором программы проверок субъектам обращения лекарственных средств, в том числе посредством ее публикации;

- требования к содержанию программы проверок установлены ч. 6 ст. 9.1 Федерального закона N 61-ФЗ, в ней указываются перечень лекарственных средств, отбор образцов которых будет осуществляться в рамках выборочного контроля, и указание на событие, наступление которого является основанием для осуществления выборочного контроля (в том числе получение сведений о сериях, партиях лекарственных средств, поступающих в гражданский оборот в Российской Федерации);

- предусмотренный подп. 1 ч. 6 ст. 9.1 Федерального закона N 61-ФЗ перечень лекарственных средств программы проверок, утвержденной на 2023 год, представляет собой перечень групп лекарственных препаратов в соответствии с анатомо-терапевтической химической классификацией (АТХ);

- Росздравнадзором в территориальные органы Росздравнадзора направлена информация о проведении экспертизы лекарственных средств по выборочному контролю качества лекарственных средств для медицинского применения, в соответствии с которым в 2023 году проводится отбор образцов лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих выборочному контролю качества лекарственных средств, и их направление в адрес экспертной организации;

- из материалов дела следует, что 28.02.2023 врио руководителя территориального органа на основании п. 6 ч. 1 ст. 57 Федерального закона N 248-ФЗ принято решение о проведении выборочного контроля в отношении данной аптеки, это решение размещено в ЕГРН;

- перед выходом на КНМ территориальный орган Росздравнадзора на основании лекарственных препаратов, включенных в задание центрального аппарата Росздравнадзора, по системе ФГИС МДЛП определяет, какие лекарственные препараты находятся в гражданском обороте у контролируемого лица. В этой связи руководителем территориального органа Росздравнадзора утвержден перечень организаций, в которых планируется проведение отбора образцов лекарственных средств в рамках федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств в форме выборочного контроля качества в 1-4 кв. 2023 г.;

- таким образом, попытка осуществления КНМ "Выборочный контроль" в отношении аптеки проведена территориальным органом Росздравнадзора в рамках выполнения мероприятий выборочного контроля в целях подтверждения соответствия лекарственных препаратов для медицинского применения обязательным требованиям к безопасности и качеству в соответствии с решением о проведении выборочного контроля, принятого на основании программы проверок в соответствии с п. 55 Постановления Правительства РФ от 29.06.2021 N 1049 "О федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере обращения лекарственных средств",

- а само решение территориального органа Росздравнадзора о проведении выборочного контроля в отношении аптеки соответствуют закону и не нарушает её права и законные интересы.

Рекомендуем:

____________________________________________

Перечень сельских медпунктов, торгующих лекарствами, является открытым

Постановление Правительства РФ от 6 ноября 2024 г. N 1498

Правительство скорректировало ряд своих актов в сфере лекарственного обеспечения и лицензирования фармдеятельности. Изменения носят технико-юридический характер:

- термин "органы исполнительной власти" заменен на "исполнительные органы",

- исключен закрытый перечень обособленных подразделений медицинских организаций, имеющих лицензию на фармдеятельность и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (эта корректировка связана с попраками в Законы об обращении лекарственных средств и об основах охраны здоровья граждан, мы писали о них ранее).

____________________________________________

Гипофосфатазия у детей: принят новый стандарт медпомощи

Приказ Минздрава России от 10 октября 2024 г. N 534н (зарег. в Минюсте 05.11.2024)

С 16 ноября вступает в силу стандарт медицинской помощи детям при нарушении обмена фосфора (гипофосфатазии) (код по МКБ-Х - E83.3 Нарушения обмена фосфора и фосфатаз).

Стандарт содержит перечень медицинских услуг (с указанием усредненной частоты предоставления и кратности):

- для диагностики заболевания (в том числе широкий спектр лабораторных исследований крови, а также патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, и большое количество инструментальных методов исследования, включая МРТ суставов и костной ткани, ЭЭГ и ЭЭГ с видеомониторингом, рентгеноденситометрию, ортопантомографию (в том числе спиральную), томографию, в том числе конусно-лучевую),

- для лечения заболевания и контроля его результатов (в том числе исследования с частотой предоставления "1" - уровней общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, ионизированного кальция, 25-ОН витамина Д в крови, кальция в моче). В качестве немедикаментозных методов лечения предусмотрены лечебная гимнастика, массаж и постуральная коррекция.

В качестве допустимых лекарственных препаратов Стандарт предусматривает применение колекальциферола, асфотазы альфа и ибупрофена.

Рекомендуем:

____________________________________________

Больничный на срок свыше 3 дней часто болеющим пациентам будет выдавать только комиссия

Проекты Минздрава России (подготовлен 02.11.2024)

Минздрав России планирует ввести новые правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности и внести соответствующие поправки в действующий порядок формирования больничных листков (с 01.09.2025).

В частности, предусмотрен специальный порядок оформления и выдачи больничных листков (на срок более 3 дней) в отношении часто болеющих пациентов - а именно тех, кто сидел на больничном более 4 раз за последние полгода (сюда не включаются эпизоды получения листков нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, а также по случаям медицинской реабилитации, случаям социально значимых заболеваний и почечного диализа).

Согласно предложенным поправкам, больничный указанным пациентам врач / фельдшер единолично может оформить лишь на три календарных дня. Если этого срока недостаточно для выздоровления, врач/фельдшер обязан направить пациента на экспертизу временной нетрудоспособности, которую проводит врачебная комиссия медицинской организации, и предоставить комиссии медицинскую документацию с целью определения трудоспособности такого пациента.

Соответственно, на врача/фельдшера возлагается специальная обязанность - не просто оценить состояние здоровья пациента, но и провести анализ ранее выданных пациенту листков нетрудоспособности за полгода, предшествующих дате фактического обращения, а также отразить эти сведения в медицинской документации пациента.

Предложенная мера призвана одновременно и снизить количество "липовых" больничных, и обратить внимание врачебной комиссии на часто болеющих граждан, которым, возможно, необходимо провести дополнительные диагностические или лечебные мероприятия.

____________________________________________

О применении ГОСТа для медицинских приборов, аппаратов и оборудования

Письмо Росстандарта от 8 ноября 2024 г. N 3859-ОГ/03

Росстандарт сообщает, что ГОСТ 20790-93 "Приборы, аппараты и оборудование медицинские. Общие технические условия" является действующим. При этом он не включен в Сводный перечень документов по стандартизации оборонной продукции.

____________________________________________

Оборудование для контроля за хранением лекарств должно проходить поверку

Письмо Росздравнадзора от 31 октября 2024 г. N 02И-1203/24

Оборудование, используемое для контроля условий хранения лекарств (температуры, влажности), должно быть внесено в госреестр средств измерений и подвергаться обязательной поверке.

Рекомендуем:

____________________________________________

Заявили потребность в остатке целевых средств? Нужно сверить показатели в годовой отчетности

Письмо Минздрава России от 2 ноября 2024 г. N 22-0/1496

Ситуация, когда бюджетному или автономному учреждению предоставили целевые средства, а именно субсидии на иные цели или субсидии на цели осуществления капитальных вложений, а учреждение не потратило их до конца года в полном объеме, не является редкой. Использовать такие средства можно и в очередном году для достижение целей, установленных при предоставлении субсидии, однако необходимо получить согласие от органа-учредителя - пройти процедуру согласования и подтвердить потребность в средствах. Положительное решение о расходовании в очередном году не использованных на 1 января отчетного финансового года остатков субсидий принимается при наличии у учреждения неисполненных обязательств, источником финансового обеспечения которых являются не использованные остатки целевых субсидий. При этом учреждению нужно предоставить Учредителю документы, которые подтвердят наличие и объем неисполненных обязательств учреждения. При отсутствии документов, подтверждающих объем указанных обязательств учреждения, расходование остатка средств прошлогодней субсидии даже при наличии решения органа-учредителя о согласовании потребности квалифицируется в качестве нецелевого расходования средств субсидии (см. Постановление Тринадцатого ААС от 20.03.2023 N 13АП-2170/23).

Здесь возможно два варианта - у учреждения потребность в остатке целевых средств может быть подтверждена наличием:

1) принятого в отчетном году, но не исполненного денежного обязательства и показателем кредиторской задолженности на конец года. Например, заключен контракт/договор, условия контрагентом исполнены - поставка товара произведена, работы выполнены, услуги оказаны, признана кредиторская задолженность перед контрагентом, но оплатить учреждение до конца года не успело. По разным причинам - контрагент исполнил обязательства в последние дни декабря, или приемка завершена лишь в начале января очередного года, или же платеж был произведен, но деньги вернулись из банка, поскольку неверно были указаны реквизиты или закрыт банковский счет контрагента. В такой ситуации учреждение признает доходы отчетного года в объеме принятого, но не исполненного денежного обязательства, подтвержденного наличием "кредиторки", и расчеты с учредителем на сумму остатка неисполненных обязательств учреждения и денежных обязательств не формирует при согласовании потребности в целевых средствах.

2) принятого в отчетном году, но не исполненного обязательства учреждения. Например, заключен контракт/договор, принято обязательство учреждения, но его исполнение еще не окончено, нет документов о приемке - контрагент нарушил сроки, но исполнение контракта/договора учреждением ожидается, и расторгать контракт/договор учреждение не планирует. А значит, при наличии неисполненного обязательства учреждения на конец года у АУ/БУ нет принятого денежного обязательства и "кредиторки" по расчетам с контрагентом. Вместе с тем такой остаток средств, в котором есть потребность, должен найти свое отражение в отчетности, а именно у учреждения формируются расчеты с учредителем - кредитовый остаток на конец года на счете (АнКВД 150) 5 303 05 001 или (АнКВД 150) 6 303 05 001 в разделе 1 Сведений по кредиторской задолженности учреждения (ф. 0503769).

В обоих случаях у учреждения на годовую отчетную дату формируются неисполненные обязательства учреждения. Такие словосочетания, как не исполненные обязательство учреждения и денежное обязательство сразу заставляют вспомнить, что одноименные показатели содержатся в Отчете об обязательствах учреждения (ф. 0503738). Именно данная отчетная форма позволила контролирующему органу сделать вывод о высокой вероятности недостоверных сведений в отчетности бюджетных и автономных учреждений.

Счетная палата РФ при проверке сопоставила два показателя - объем неисполненных принятых обязательств учреждения в разделе 1 Отчета (ф. 0503738) по КФО 5 и 6 с суммой подтвержденного Учредителем к использованию остатка целевых средств в очередном году. Поскольку суммы не совпали, у проверяющих закрались сомнения, и вполне обоснованно, в достоверности представленной отдельными учреждениями бухгалтерской отчетности.

Чтобы избежать таких выводов, которые могут иметь негативные последствия как для учреждений, так и для Учредителя, следует проанализировать показатели годовой отчетности на соблюдение условия:

____________________________________________

Маркетинговые акции, которые финансируются за счет фармпроизводителей, предложено ограничить

Проект федерального закона N 755616-8

В Госдуму внесен законопроект, направленный на защиту производителей лекарств от агрессивной маркетинговой политики аптечных сетей и дистрибьюторов.

Авторы проекта указывают, что сейчас - как в аптечной рознице, так у оптовиков - широко распространена практика взимания с фармпроизводителей платы за различные маркетинговые услуги - за "продвижение" препарата, за лучшее место на полке, за выкуп определенных объемов препарата и т. п., причем для небольших производителей выплата указанного вознаграждения может быть единственным способом передать свой препарат в аптеку. Это увеличивает прибыль организаций, которые торгуют лекарствами, но уменьшает финансирование фармпрозводителей, у которых остается меньше свободных средств для проведения исследований и внедрения инноваций. Кроме того, в проигрыше также оказываются потребители, которым аптеки склонны навязывать те препараты, с производителями которых у них заключены маркетинговые соглашения. Наконец, подобную практику - по различным соображениям - не одобряет и значительная часть сотрудников аптек.

В связи с этим предложено следующее:

- предусмотреть в Законе об обращении лекарственных средств возможность заключения между фармпроизводителями и оптовиками/аптеками соглашений (в рамках договора поставки лекарств) о дополнительном вознаграждении покупателю за выкуп определенного объема препарата, а также за оказание услуг по предоставлению, распространению и обеспечению доступа к информации о лекарственном препарате, логистических услуг, услуг по подготовке к продаже и иных подобных услуг,

- однако одновременно установить, что совокупный максимальный размер такого вознаграждения должен быть рассчитан в порядке, определенном Кабмином, а взимать с фармпроизводителя какое-либо иное вознаграждение сверх указанного - запрещено.

Отметим, что аналогичная проблема несколько лет назад существовала и в продуктовом ритейле, однако ее остроту удалось значительно сгладить благодаря поправкам в Закон о госрегулировании торговой деятельности о предельном размере (не более 5% от цены продовольственных товаров) бонуса за приобретение определенного объема товаров и иные услуги маркетингового характера.

____________________________________________

Подписан закон о регулировании труда наставников

Федеральный закон от 9 ноября 2024 г. N 381-ФЗ

Президент России подписал закон о внесении изменений в ТК РФ, поправки посвящены регулированию труда наставников.

Особенности регулирования труда прописали в новой статье 351.8 ТК РФ. В ней закрепили, в частности, определение наставничества - это выполнение работником на основании его письменного согласия по поручению работодателя работы по оказанию другому работнику помощи в овладении навыками работы на производстве и (или) рабочем месте по полученной (получаемой) другим работником профессии (специальности).

Также согласно новой статье 351.8 ТК РФ особенности работы наставника (ее содержание, сроки и форма выполнения) должны быть прописаны в трудовом договоре сотрудника или допсоглашении к нему. При этом работник может досрочно отказаться от осуществления им наставничества, а работодатель - досрочно отменить поручение об осуществлении наставничества, предупредив об этом работника не менее чем за 3 рабочих дня.

Размеры и условия осуществления выплат за наставничество работнику устанавливаются трудовым договором (или допсоглашением к нему) в соответствии с действующими у работодателя системами оплаты труда с учетом содержания и (или) объема работы по наставничеству. Указанные размеры и условия осуществления выплат за наставничество должны быть не хуже, чем размеры и условия осуществления выплат за наставничество, установленные нормативными правовыми актами, соглашениями в соответствующей сфере.

Закон вступает в силу с 1 марта 2025 г.

____________________________________________

Порядок контроля за применением принудительных мер медицинского характера к осужденным в период УДО и после отбытия наказания утвердят Минюст и Минздрав

Проект федерального закона N 675903-8

В первом чтении приняты поправки к УИК РФ и Закону об основах охраны здоровья граждан, которые предусматривают следующее:

- Минюст России совместно с Минздравом России будет наделен полномочием на утверждение порядка осуществления контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания в отношении педофилов,

- для эффективного осуществления указанного контроля будет предусмотрено изъятие из режима врачебной тайны - необходимые для контроля сведения медицинская организация будет предоставлять по запросу органа уголовно-исполнительной системы.

____________________________________________

Сообщение пресс-службы суда о поступлении "пациентского" иска о возмещении вреда здоровью - законный повод для внеплановой проверки Росздравнадзором

Постановление Второго ААС от 17 октября 2024 г. N 02АП-6050/24

В салон красоты нагрянула выездная внеплановая проверка Росздравнадзора (проверялось обращение медицинских изделий), по итогам которой был составлен акт (о нарушениях) и выдано предписание.

Хозяйка салона (ИП) оспорила решение о проведении проверки, указывая, что она была проведена без законного повода и без уведомления. Однако суды поддержали надзорное ведомство:

- основанием спорной проверки являлся факт поступления в Росздравнадзор сведений о причинении вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям. Эти сведения были изложены в мотивированном представлении сотрудника Росздравнадзора, а само это представление было составлено на основании информации городского суда и копии искового заявления о возмещении вреда;

- при этом в силу ч. 1 ст. 57 Закона о госконтроле основанием для проведения КНМ может быть наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (пункт 1), данные сведения контрольный (надзорный) орган получает при поступлении обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов власти, ОМСУ, из СМИ (п. 1 ч. 1 ст. 58 Закона N 248-ФЗ);

- поскольку в данном случае основанием для выездной проверки явились сведения от органа государственной власти, изложенные в исковом заявлении физического лица о причинении вреда жизни и здоровью, что не противоречит п. 1 ч. 1 ст. 57 Закона о госконтроле, спорное КНМ было согласовано прокуратурой в соответствии с требованиями пп. "а" п. 3 постановления Правительства РФ N 336 о моратории на проверки;

- более того, правомерность принятого прокурором решения о согласовании спорного КНМ подтверждена судами в рамках рассмотрения иного дела, где суды отметили, что в представлении Росздравнадзора содержались сведения о проведении в салоне красоты процедур, связанных с нарушением целостности кожных покровов с использованием медизделий и требующих врачебного контроля, для проведения которых требуется получение лицензии на медицинский вид деятельности, а у салона красоты такой лицензии нет. Это свидетельствует о наличии угрозы причинения вреда жизни и тяжкого вреда здоровью граждан, поэтому у прокуратуры имелись основания для согласования проведения внеплановой выездной проверки;

- в связи с этим отклоняется довод ИП о том, что исковое заявление клиентки салона красоты о возмещении вреда, причиненного здоровью некачественным оказанием услуг, не подтверждает факт причинения вреда жизни и здоровью гражданина, поскольку судебный акт по данному иску не принят;

- кроме того, Росздравнадзор надлежащим образом уведомил ИП о проведении КНМ - во-первых, путем размещения сведений в ЕРКНМ (1 ноября), а во-вторых, путем электронного письма на адрес указанный, в ЕГРИП (10 ноября, притом, что проверка началась 13 ноября);

- при этом в ходе проверки при осуществлении федерального государственного контроля за обращением медицинских изделий выявлены нарушения обязательных требований: частей 1, 3, 3.1, 4, 16, 17, 18, 19 ст. 38 Закона об основах охраны здоровья граждан, выраженных в обращении медицинских изделий без госрегистрации и применения недоброкачественных медизделий при осуществлении деятельности. Между тем, осуществляемая салоном красоты деятельность по оказанию косметологических услуг с помощью аппаратной методики (проведение вакуумного массажа, прессотерапия, лазерной депиляции и т.д.) не подпадает под косметические услуги парикмахерских и салонов красоты, оказывающих услугу СПА-ухода по телу, включая гигиенические, релаксирующие, эстетические методы с использованием косметических средств, природных и преформированных факторов.

Рекомендуем:

____________________________________________

Даже если пациент проиграл в споре с медорганизацией, возмещение ей судебных расходов может затянуться

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 23 сентября 2024 г. N 1-КГ24-6-К3

Тройка судей СК ГД Верховного Суда РФ вернула на пересмотр дело о возмещении судебных расходов частной стоматологии. Ранее пациентка подала на стоматологов в суд, указывая на некачественные стоматологические услуги и требуя вернуть деньги за лечение, а также компенсировать моральный ущерб. По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, выводы которой однозначно указывали на то, что спорные стоматологические услуги были оказаны качественно, а требования пациентки - не основаны на нормах законодательства.

Затем стоматология обратилась в суд за возмещением произведенных судебных расходов - на проведение экспертизы (159 000 рублей) и на работу юриста (чуть более 100 000 руб).

Пациентка просила освободить ее от возмещения судебных расходов выигравшей стороне или снизить соответствующую сумму, ссылаясь на незавидное имущественное положение - она пенсионерка, содержит свою больную мать, да еще и в кредиты залезла.

Однако суды трех инстанций от возмещения расходов ее не освободили, а сумму к возмещению снизили незначительно (потому что к возмещению были заявлены расходы на услуги юриста, которые он оказал клинике в другом деле).

Однако судьи Верховного Суда РФ не согласились с состоявшимися судебными решениями:

- ст. 96 ГПК РФ разрешает суду освободить гражданина с учётом его имущественного положения от уплаты судебных расходов, предусмотренных частью 1 ст. 96 ГПК РФ, или уменьшить их размер. В этом случае расходы возмещаются за счёт средств соответствующего бюджета;

- кроме того, в силу ч. 1 ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. Согласно п. 11 постановления Пленума ВС РФ от 21.01. 2016 г. N 1, разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд - в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) - вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер, причем разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги;

- следовательно, суду при решении вопроса о возмещении стороной (гражданином) судебных расходов, в том числе на оплату экспертизы, услуг представителя, следует учитывать его имущественное положение, а также необходимо проверять и принимать во внимание всю совокупность обстоятельств, связанных с имущественным положением гражданина, на которые он ссылается в подтверждение неразумности (чрезмерности) взыскиваемых с него судебных расходов;

- между тем, в нарушение ч. 2 ст. 56, ч. 1 ст. 196 ГПК РФ суды не устанавливали обстоятельства, связанные с личностью пациентки, её материальным и семейным положением, на обсуждение их не выносили, в связи с чем судебными инстанциями им не была дана надлежащая оценка. Суд первой инстанции ограничился лишь указанием на то, что пациенткой не представлены доказательства, свидетельствующие о том, что она не имеет возможности возместить судебные расходы в заявленном стоматологией размере, а обстоятельства, касающиеся её имущественного положения, не могут являться основанием для отказа в удовлетворении заявления о взыскании судебных расходов. Суд апелляционной инстанции с данным утверждением суда первой инстанции согласился. При этом суды первой и апелляционной инстанций в нарушение ч. 2 ст. 57 ГПК РФ (суд вправе предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства) не предложили пациентке представить дополнительные доказательства, свидетельствующие о наличии оснований для освобождения её от уплаты судебных расходов или для их снижения;

- следовательно, вывод судебных инстанций об отсутствии оснований для применения положений ч. 3 ст. 96 ГПК РФ, предусматривающих возможность освобождения гражданина с учётом его имущественного положения от уплаты судебных расходов или снижения размера этих расходов, вопреки требованиям статей 195, 196, 198, 329 ГПК РФ не мотивирован и не основан на соответствующих доказательствах;

- кроме того, суды не проверили доводы пациентки и ее представителя о том, что заявленный стоматологической клиникой размер судебных расходов на оплату услуг представителя не соответствует расценкам, установленным на аналогичные услуги в юридических организациях области, является завышенным (соответствующие сведения были представлены пациенткой в материалы дела), не сравнили цены на юридические услуги представителя стоматологии с ценами, обычно взимаемыми за аналогичные юридические услуги в области, не указали мотивов, по которым размер судебных расходов, определённый к взысканию с истца в пользу ответчика, обеспечивает установление баланса между правами лиц, участвующих в деле, соответствует требованиям разумности и справедливости;

- наконец, ответчик ходатайствовал о поручении судебной медицинской экспертизы в государственное бюджетное учреждение, находящееся в данном регионе, с чем был согласен представитель пациента. А суд назначил проведение этой экспертизы в коммерческой организации из другого региона. Однако данное экспертное учреждение в качестве исполнителя экспертизы до производства судебно-медицинской экспертизы судом первой инстанции со сторонами по делу не обсуждалась, стоимость судебно-медицинской экспертизы сторонам не оглашалась, в то время как ч. 5 ст. 95 ГПК РФ установлена обязанность суда определять размер вознаграждения за проведение судебной экспертизы по согласованию со сторонами и по соглашению с руководителем государственного судебно-экспертного учреждения;

- исходя из изложенного выводы судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для освобождения пациентки полностью или в части от уплаты расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы или уменьшения их размера, сделанные без учёта положений ч. 3 ст. 96 ГПК РФ, являются неправомерными, нарушающими нормы процессуального права.

____________________________________________

Порядок допуска студентов к медицинской деятельности на должностях среднего медперсонала станет бессрочным

Приказ Минздрава России от 2 октября 2024 г. N 511н (зарег. в Минюсте 31.10.2024)

Минздрав России продлил (и дополнил) порядок допуска студентов мед- и фармвузов (а также лиц с высшим медицинским или фармобразованием) к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях специалистов со средним медицинским или фармобразованием:

- упомянутый порядок будет действовать бессрочно (изначально он принимался как временный, действующий в 2022-2024 годах),

- уточняется порядок образования комиссий по допуску,

- наименования должностей медсестер дополнены аналогичными наименованиями должностей медицинских братьев,

- установлено, что с 01.01.2025 студенты 5/6 курса (или выпускники с дипломом специалиста/бакалавра) по "Лечебному делу", "Педиатрии", "Стоматологии" или "Сестринскому делу" могут допускаться к работе на должностях фельдшера СМП в составе выездной бригады СМП (но только под контролем врача СМП с сертификатом или аккредитацией специалиста по специальности "Скорая медицинская помощь", или фельдшера СМП с сертификатом или аккредитацией по специальности "Скорая и неотложная помощь") или фельдшера по приему вызовов СМП.

____________________________________________

Медорганизация из сферы ОМС вправе оказывать плановую специализированную медпомощь "неприкрепленным" пациентам из других регионов, если у них есть направление из своей медорганизации

Определение Верховного Суда РФ от 11 октября 2024 г. N 309-ЭС24-17349

ТФОМС проиграл спор с частной медорганизацией по результатам МЭК в отношении 735 случаев оказания плановой медпомощи по профилю "рентгенология" (проведение МРТ) в рамках базовой программы ОМС, причем все застрахованные, получившие спорную медпомощь, - из других регионов и не прикреплялись к данной медорганизации для получения первичной медико-санитарной помощи.

При этом арбитражный суд области счел доводы ТФОМС обоснованными:

- спорная медпомощь является видом первичной специализированной медико-санитарной помощи, следовательно, при ее оказании гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию;

- согласно ч. 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача или в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, но и в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медпомощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию, и, таким образом, для получения плановой первичной специализированной медпомощи за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медорганизацию, имеющую прикрепленное население, для медобслуживания на территории оказания медпомощи и получить в ней соответствующее направление для оказания медицинской помощи;

- медорганизация не представила доказательств прикрепления к ней этих 735 пациентов - в деле нет письменных заявлений о выборе медицинской организации, соответствующих сведений нет и в Федеральном едином регистре застрахованных лиц;

- следовательно, спорная медпомощь оказана по направлениям от медорганизаций (из других регионов), не имеющих права выдавать соответствующие направления, а сама частная медорганизация нарушила положения ч. 2, 3, 6 ст. 21 Закона N 323-ФЗ, Порядка N 1342н при заполнении полей реестра счетов (указала ненадлежащие сведения о направившей организации).

Однако апелляционный суд и суд округа защитили интересы медицинской организации:

- Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных лиц из других субъектов РФ согласно Порядку N 1342н к медорганизации в Челябинской области данная медорганизация не вправе была оказывать им первичную специализированную медико-санитарную помощь;

- между тем, из содержания пунктов 4-11 Порядка N 1342н следует, что им урегулированы случаи выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта РФ, где проживает гражданин, при изменении им места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации;

- между тем, из материалов дела следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места регистрации на территории Челябинской области, что препятствовало их прикреплению к медицинской организации на территории Челябинской области в соответствии с Порядком 1342н, при этом указанные лица застрахованы в системе ОМС на территории других субъектов РФ и прикреплены к медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- также при обращении в частную медорганизацию застрахованными лицами из других субъектов РФ для оказания этой медорганизацией первичной специализированной медико-санитарной помощи представлены направления врачей-специалистов медорганизаций (из других регионов), к которым они прикреплены. При этом в силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы, не допускаются;

- поскольку гражданин не может выбрать медорганизацию для получения первичной медико-санитарной помощи чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в рамках базовой программы ОМС получить первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им медорганизации, то медицинская организация, участвующая в базовой программе ОМС, не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона РФ при наличии направления врача-специалиста;

- с учетом фактического оказания частной медорганизацией медпомощи застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медорганизации, суд приходит к выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых случаев.

Верховный Суд РФ отказал Фонду в пересмотре дела. Таким образом, указанная правовая позиция - о возможности оказания и получения оплаты из средств ОМС за медпомощь, оказанную неприкрепленным пациентам из других регионов по направлениям врачей из прикрепленных медорганизаций других регионов, - прошла проверку в судебной системе РФ.

____________________________________________

Минздрав уточнил ограничения на работу для лиц с нарушением слуха

Приказ Минздрава России от 2 октября 2024 г. N 509н (зарег. в Минюсте 01.11.2024)

Скорректирован перечень медицинских противопоказаний к вредным работам, а также к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медосмотры. Уточнили, что противопоказанием является кондуктивная, нейросенсорная, смешанная форма потери слуха с одно- или двусторонним снижением слуха или глухотой (за исключением лиц с врождённой или приобретённой в детстве (до 17 лет включительно) тугоухостью или глухотой):

для поступающих на работу - I - IV степень снижения слуха;

для работающих - II - IV степень снижения слуха.

Приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г. и действует до 1 апреля 2027 г.

Рекомендуем:

____________________________________________

Специальность эксперта КМП должна соответствовать специальности лечащего врача, указанному в счете на оплату случая медпомощи, либо одному из профилей оказания медицинской помощи

Определение Верховного Суда РФ от 16 октября 2024 г. N 304-ЭС24-17543

При проверке работы СМО территориальный фонд ОМС обнаружил, что СМО организовала проведение ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи, связанной с лечением заболевания центральной нервной системы. Однако экспертизу проводил не эксперт по специальности "неврология", а эксперт качества медицинской помощи травматолог - ортопед.

ТФОМС счел проведение такой ЭКМП недопустимым, а СМО обвинил в нарушении договорных обязательств и потребовал уплаты штрафа.

Суды всех инстанций с требованиями ТФОМС не согласились:

- согласно п. 98 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС N 231н, экспертизу качества медпомощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медпомощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медпомощи;

- в соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медпомощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам медпомощи;

- ни положения Федерального закона N 326-ФЗ, ни положения Порядка N 231н, ни какие-либо иные нормативные правовые акты не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы. При этом, исходя из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме ФОМС от 05.06.2023 N 00-10-30-4-06/8300 "По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП", специальность единственного эксперта качества медпомощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медорганизацией на оплату медпомощи: 1. специальности одного из лечащих врачей, оказавших медпомощь застрахованному лицу; 2. одному из профилей оказания медицинской помощи;

- исходя из представленного в материалы дела счета, выставленного по рассматриваемому случаю, "Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу" указан как "158 - медицинской реабилитации / 28 - Травматология и ортопедия";

- при изложенных обстоятельствах, получив счёт с указанием специальности медработника "травматология и ортопедия", СМО обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем;

- при этом ТФОМС не представлено доказательств предъявления медорганизацией счёта с указанием профиля медицинского работника "неврология".

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

____________________________________________

Уточнен состав нормативных затрат на выполнение работ учреждениями Минздрава

Приказ Минздрава России от 23.10.2024 N 566н (зарег. в Минюсте 30.10.2024)

Скорректирован состав нормативных затрат на выполнение работ федеральными бюджетными или автономными учреждениями, в отношении которых Министерство здравоохранения РФ осуществляет функции и полномочия учредителя.

С 11.11.2024 исключены затраты на формирование резерва на полное восстановление состава объектов ОЦДИ, используемого как в процессе оказания работ, так и необходимых для общехозяйственных нужд бюджетного/автономного учреждения.

Напомним, что в 2023 году аналогичные изменения были внесены в постановление Правительства РФ от 26.06.2015 N 640 "О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений финансового обеспечения выполнения государственного задания".

Экономическое обоснование внесенных изменений читайте в нашем специальном материале - Энциклопедия решения. Резерв на восстановление ОЦДИ при расчете субсидии на выполнение госзадания (для бюджетной сферы).

____________________________________________

Росздравнадзор может использовать клинреки в ходе лицензионных проверок медицинских организаций

Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26 сентября 2024 г. N Ф02-4442/24

Пациенту - по показаниям - провели плановую аденомэктомию в частной клинике. Однако сразу после операции врачи клиники не заметили у пациента признаки ТЭЛА, из-за чего пациент скончался (уже в другой медицинской организации; причина смерти - тромбогеморрагический синдром с развитием ДВС синдрома в стадии гиперкоагуляции).

Росздравнадзор по жалобе родных умершего пациента провел - в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности - проверку клиники в части соблюдения ею лицензионных требований при оказании медицинской помощи пациенту и обнаружил в ее деятельности грубые нарушения лицензионных требований, в связи с чем привлек ее к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (с наложением штрафа в 8 тысяч рублей).

Оспаривая административное взыскание, клиника указывала на то, что спорная проверка была проведена Росздравнадзором с нарушениями, в частности:

- ведомство проверяло исполнение клиникой клинических рекомендаций, на что оно не уполномочено,

- привлеченный к проверке эксперт имеет квалификацию анестезиолога-реаниматолога, между тем проведенное пациенту вмешательство относится к профилю "Урология", а эксперта-уролога Росздравнадзор к участию в проверке не привлекал.

Однако суд отклонил эти доводы:

- по результатам проверки установлены многочисленные факты нарушения клиникой Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология", утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 907н, в том числе - при ухудшении состояния пациента (понижение АД до 80/60 мм рт.ст., слабость, нехватка воздуха ) лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом-анестезиологом, пациент переведен в палату интенсивной терапии без осмотра врача-анестезиолога (нарушение п. 12 Порядка N 907н), врачом-урологом недооценена степень тяжести пациента, ТЭЛА не заподозрена, врачом-урологом при поступлении пациента на плановое оперативное лечение не дана оценка результатам общего анализа мочи, отсутствует обоснование в необходимости проведения операции (нарушение п. 11, п. 13 Порядка N 907н), лечащим врачом-урологом не организован осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом, не назначена рентгенография легких и дуплексное сканирование сосудов (нарушение пункта 8 Приложения N 7 Порядка N 907н);

- кроме того, установлены факты нарушения Порядка оказания медпомощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" N 919н, в частности, врачом анестезиологом-реаниматологом недооценена степень тяжести пациента, не заподозрена ТЭЛА; врачом анестезиологом-реаниматологом при осмотре пациента не дана оценка наличию сопутствующей патологии: Гипертоническая болезнь 2 стадии высокого риска, контролируемая; не дана оценка изменениям на ЭКГ; врачом-анестезиологом в осмотре до и перед операцией установлен средний риск тромбоэмболических осложнений, что противоречит данным медицинской документации. Оценка степени риска ВТЭО (по Caprini) "ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов" (утв. и введен в действие приказом Госстандарта от 31.03.2015 N 201-ст) - 8 баллов соответствует высокой степени риска. Не дана оценка проведенной пациентом профилактике ТЭЛА;

- при этом при проведении проверки Росздравнадзором не были допущены грубые нарушения, перечисленные в ст. 91 Закона о госконтроле и ст. 20 Закона N 294-ФЗ, которые могли бы послужить основанием для отмены решений, принятых по результатам контрольного (надзорного) мероприятия;

- Росздравнадзором к проведению проверки был привлечен аттестованный эксперт - врач анестезиолог-реаниматолог, выводы которого в заключении сделаны относительно осмотров пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и степени риска тромбоэмболических осложнений пациента до операции, что не относится конкретно к профилю "урология". Привлечение врача-эксперта по профилю "урология" к проведению документарной проверки являлось правом Росздравнадзора, а не обязанностью;

- Росздравнадзор осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. В силу должностного регламента, инспектор и заместитель начальника отдела организации государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, проводившие проверку, имеют полномочия для оценки соблюдения обязательных требований контролируемым лицом при проведении контрольного (надзорного) мероприятия. При этом нормативно-правовыми актами не запрещено инспекторам Росздравнадзора использовать клинические рекомендации в работе;

- при этом инспекторы не проводили экспертизу по оказанию медицинской помощи по клиническим рекомендациям. В акте проверки Росздравнадзором в заключении указаны выводы о нарушении порядка оказания медицинской помощи, в том числе по профилю "урология";

- таким образом, доводы клиники о привлечении к проверке не аккредитованного эксперта и об установлении инспектором противопоказаний к хирургическому лечению пациента являются необоснованными.

____________________________________________

Лекарственные взаимодействия в новом сервисе ГАРАНТ

Вопросы безопасности и эффективности применения лекарств играют ключевую роль в современной медицине. Своевременная оценка рисков взаимодействия лекарственных препаратов позволяет как врачам, так и пациентам избежать возможных нежелательных эффектов при назначении лечения. Особенно это важно для пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, которые часто принимают более пяти различных медикаментов, что повышает вероятность возникновения нежелательных побочных реакций. При применении комбинации лекарств возможны взаимодействия в виде усиления или ослабления терапевтических эффектов. Одним из опасных факторов риска довольно часто является сочетание лечения с алкоголем.

Основная трудность заключается не в отсутствии информации о взаимодействиях, а в ее поиске для определенной комбинации принимаемых лекарственных препаратов. Например, "Амфотерицин В", противогрибковый антибиотик, может вступать в сотни взаимодействий. Для оценки совместимости лекарств создан новый сервис "Гарант ЧекФарм". Он производит поиск и анализ информации в официально утвержденных Минздравом РФ инструкций по медицинскому применению, подключенных в "ИнФарм" из Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС).

Сервис учитывает данные о взаимодействии между действующими веществами лекарств и фармакотерапевтическими группами. Благодаря "Гарант ЧекФарм" можно в кратчайший срок узнать о возможных взаимодействиях и рисках одновременного применения выбранных препаратов. Кроме того, сервис предоставляет информацию о совместимости лекарства с алкоголем и влиянии на способность к управлению автомобилем. Если лекарственный препарат, к примеру, снижает внимание или вызывает сонливость, пользователь получит соответствующее предупреждение и может изучить подробнее причину в его инструкции.

Все заключения сервиса носят справочный характер и не должны служить основанием для принятия решения по использованию лекарственных комбинаций. Окончательное заключение по безопасному применению лекарств может дать только лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей здоровья пациента.

Быстро перейти к сервису можно по ссылке из раздела "Сервисы":

____________________________________________

ВС РФ признал не противоречащим закону пункт санитарных правил об обязательном обследовании медработников на маркеры гепатитов В и С

Решение Верховного Суда РФ от 26 сентября 2024 г. N АКПИ24-66

Согласно пункту 3461 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" медицинский персонал организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и её компонентов, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и лёгочной хирургии, гематологии, хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, отоларингологических, анестезиологических, реанимационных, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, диспансеров (в том числе процедурных, прививочных), клинико-диагностических лабораторий, персонал станций и отделений скорой помощи, перинатальных центров, центров медицины катастроф, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов при приёме на работу и далее 1 раз в год (дополнительно - по клиническим и эпидемиологическим показаниям) подлежит обследованию на маркеры вирусов гепатитов В и С.

Гражданин, привлеченный к административной ответственности за отсутствие обследований на маркеры гепатитов В и С, считал, что данным пунктом СанПиН требование об обязательных обследованиях возложено на граждан незаконно. В связи с этим требовал признать данный пункт частично недействующим.

Верховный Суд РФ в иске отказал.

Санитарные правила утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ в пределах предоставленных ему полномочий. Порядок принятия, государственной регистрации и опубликования оспариваемого нормативного правового акта соблюдён. В связи с этим довод административного истца об отсутствии у Главного государственного санитарного врача РФ компетенции на издание оспариваемого акта является несостоятельным.

Пункт 3461 СанПиН 3.3686-21 соответствует положениям Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, ТК РФ, Закона об основах охраны здоровья граждан, целью которых является подтверждение пригодности работника по состоянию здоровья к осуществлению трудовой функции, обеспечение безопасности населения, сохранение жизни и здоровья работников.

____________________________________________

Реализация в РФ медизделий и принадлежностей к ним: что с НДС

Письмо Минфина России от 3 октября 2024 г. N 03-07-07/95804

Освобождение от НДС в отношении медицинских изделий, реализуемых в РФ, применяется при наличии регистрационных удостоверений на данные изделия, а также при включении их в Перечень, утв. постановлением Правительства РФ от 30.09.2015 N 1042, с учетом примечаний к данному Перечню.

В отношении принадлежностей к медизделиям, реализуемых на территории РФ отдельно от этих изделий, действует тот же принцип: освобождение от НДС применяется при наличии регистрационных удостоверений на данные принадлежности, а также при включении таких принадлежностей в Перечень.

Рекомендуем:

____________________________________________

Верховный Суд РФ заступился за земского доктора, уволившегося из больницы до конца 5-летней отработки, но вскоре трудоустроенного в иное бюджетное медучреждение

Определение СКГД Верховного Суда РФ от 9 сентября 2024 г. N 38-КГ24-3-К1

Областной минздрав перечислил молодому врачу-терапевту социальную выплату по программе "Земский доктор", а врач обязалась отработать пять лет на полную ставку на условиях нормальной продолжительности рабочего времени в ЦРБ. Однако через пять лет (из которых несколько лет врач провела в отпуске по уходу за ребенком) врач уволилась из ЦРБ по собственной инициативе, сославшись на неприязненные отношения в коллективе.

Областной минздрав потребовал от врача вернуть сумму социальной выплаты (пропорционально отработанному времени - почти половину).

Райсуд иск удовлетворил - врач не выполнила условия заключённого между сторонами договора о предоставлении социальной выплаты, а условие договора в части невключения в 5-летний срок отработки период нахождения в отпуске по уходу за ребенком врач не оспаривала, значит, была с ним согласна. Что касается увольнения, то врач не доказала, что оно - хотя бы и в недружелюбно настроенном коллективе - было вынужденным.

Апелляционная инстанция, напротив, решение отменила, а в иске отказала, - условие договора об исключении из пятилетнего срока работы периода нахождения в отпуске по уходу за ребёнком противоречит положениям ст. 256 ТК РФ, а без учета этого условия врач уже отработала положенные 5 лет и договор прекращен исполнением.

КСОЮ отменил акт областного суда и оставил в силе решение районного, однако мотивировал это решение весьма скупо - указав, что "судом первой инстанции нормы материального права применены правильно, юридически значимые обстоятельства по делу установлены в полном объёме, оценка представленным доказательствам дана по правилам статьи 67 ГПК РФ", а выводы суда области основаны на ошибочном толковании условий договора о предоставлении социальной выплаты, сделаны без учёта целей и задач программы, во исполнение которой был заключён указанный договор, а также норм специального областного законодательства, регулирующих спорные отношения.

Верховный Суд РФ с этим не согласился и отправил дело на новое рассмотрение (в КСОЮ):

- действующее в момент заключения договора с молодым врачом областное Положение о порядке и размере предоставления социальных выплат медработникам (разработанное для реализации программы "Земский доктор") устанавливало, что медработник возвращает в течение 60 календарных дней на лицевой счёт минздрава области часть социальной выплаты в случае прекращения трудового договора с учреждением до истечения пятилетнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным п. 8 ч. первой ст. 77, пп. 1, 2 и 4 части первой ст. 81, пп. 1, 2, 5, 6 и 7 части первой ст. 83 ТК РФ, а также за исключением случая увольнения по п. 5 части первой ст. 77 ТК РФ при условии, что новым местом работы будет государственное учреждение здравоохранения области), рассчитанной с даты прекращения трудового договора, пропорционально не отработанному медицинским работником периоду (п. 17 Положения);

- с учётом целей и задач госполитики в сфере здравоохранения, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, на обеспечение системы здравоохранения РФ медицинскими кадрами, устранение дефицита медицинских кадров, обеспечение социальной защищенности и повышение качества жизни медработников путём предоставления им различных социальных выплат, само по себе досрочное расторжение трудового договора с медицинским учреждением, в том числе по инициативе медицинского работника - получателя социальной выплаты, без учёта конкретных обстоятельств, послуживших основанием для расторжения трудового договора и последующего осуществления медицинской деятельности медработником в государственном учреждении здравоохранения субъекта РФ, в котором медработнику была предоставлена социальная выплата, не может служить безусловным основанием для истребования у него этой выплаты;

- представители врача - причем во всех инстанциях - приводили доводы о том, что врач после её увольнения 25 ноября 2022 г. из районной больницы 13 декабря 2022 г. была принята на работу в государственное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница" на должность врача функциональной диагностики, где работает по настоящее время, что свидетельствует о том, что она не нарушила условия договора о предоставлении социальной выплаты, поскольку продолжила работать в системе здравоохранения области;

- между тем суды первой и второй инстанции не дали оценку этому доводу, а КСОЮ эту ошибку не исправил.

______________________________________

Готовится новый профстандарт врача-психиатра

Проект Приказа Минтруда РФ (подготовлен 25.10.2024)

Минтруд спроектировал новый профстандарт врача-психиатра. Оказывать медицинскую помощь населению по профилю "психиатрия" смогут специалисты с высшим образованием по направлению "лечебное дело" или "педиатрия", прошедшие профильную ординатуру. Будут уточнены трудовые функции.

Рекомендуем:

____________________________________________

Стимулирующие выплаты медработникам за раннее выявление онкологии будут выплачивать до конца 2027 г.

Федеральный закон от 29 октября 2024 г. N 369-ФЗ

Предоставление межбюджетных трансфертов из ФФОМС в ТФОМС для осуществления стимулирующих денежных выплат медработникам за раннее выявление онкозаболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медосмотров населения будет продолжаться и в 2027 году. Ранее срок предоставления таких трансфертов ограничивался 2026 годом.

Соответствующие поправки внесены в Закон об ОМС.

Напомним, что с мая действуют новые правила таких выплат (см. новость от 07.05.2024).

Рекомендуем:

______________________________________

Региональные информсистемы ОМС можно продолжать использовать в 2025 году

Федеральный закон от 29 октября 2024 г. N 369-ФЗ

До конца текущего года ТФОМСы (по решению губернатора) могут использовать региональную ИС ОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных с последующей передачей сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Поправки в Закон об ОМС продлили такую возможность до 1 января 2026 года.

Это второе продление срока использования РИС: изначально оно предполагалось до 1 января 2023 года, затем было продлено на 2 года.

______________________________________

На 3 года продлили возможность использования средств НСЗ на зарплату врачей и медсестер

Федеральный закон от 29 октября 2024 г. N 369-ФЗ

Срок действия положений Закона N 326-ФЗ об ОМС, которые разрешают использовать средства нормированного страхового запаса (НСЗ) территориального фонда ОМС для софинансирования расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медперсонала, продлили до 1 января 2028 года (прежний срок - до 2025 г.).

Предоставление межбюджетных трансфертов из ФФОМС в ТФОМС для формирования НСЗ терфонда на указанные цели будет продолжаться в 2025-2027 годах.

Напомним основные условия софинансирования:

- получать средств могут муниципальные или государственные медорганизации,

- они оказывают медицинскую помощь в соответствии с терпрограммами ОМС,

- деньги перечисляются на основании типового соглашения.

Виды медорганизаций и виды оказываемой ими медпомощи установлены Минздравом.

_______________________________________________

Новый стандарт на томографы рентгеновские компьютерные: технические требования для госзакупок

ГОСТ Р 55771-2024 (утв. и введен в действие приказом Росстандарта от 30.08.2024 N 1146-ст)

С 1 июля 2025 г. вводится в действие ГОСТ Р 55771-2024 "Изделия медицинские электрические. Томографы рентгеновские компьютерные. Технические требования для государственных закупок". Данный стандарт устанавливает требования к техническому заданию на рентгеновские компьютерные томографы (РКТ) для обеспечения государственных и муниципальных нужд. Он распространяется на РКТ, предназначенные для получения послойных изображений и 3D-изображений, и не распространяется на аппараты для томосинтеза.

Новый стандарт принят взамен ГОСТ Р 55771-2013.

Напомним, что в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 33 Закона N 44-ФЗ предполагается использование в описании объекта закупки технических характеристик, функциональных характеристик (потребительских свойств) товара, работы, услуги и качественных характеристик объекта закупки показателей, требований, условных обозначений и терминологии, которые предусмотрены техническими регламентами, принятыми в соответствии с законодательством РФ о техническом регулировании, документами, разрабатываемыми и применяемыми в национальной системе стандартизации, принятыми в соответствии с законодательством РФ о стандартизации, иных требований, связанных с определением соответствия поставляемого товара, выполняемой работы, оказываемой услуги потребностям заказчика. Использование других показателей, требований, обозначений и терминологии допускается только при наличии необходимости, причем в описании объекта закупки должно содержаться обоснование такой необходимости.

Рекомендуем:

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Минздрав обновил порядок разработки государственной фармакопеи и ее публикации в Интернете

Приказ Минздрава РФ от 13 сентября 2024 г. N 468н (зарег. в Минюсте 18.10.2024)

С 29 октября применяется новый порядок разработки фармакопейных статей, их включения в государственную фармакопею и публикации данных о фармакопее и приложениях к ней на сайте Минздрава.

Как и ранее, фармакопейные и общие фармакопейные статьи разрабатывает ФГБУ НЦЭ СМП. Кроме того, это же учреждение будет разрабатывать фармакопейные статьи на фармакопейные стандартные образцы.

Практически сохранена процедура их утверждения - по завершении разработки общей фармакопейной статьи и фармакопейной статьи ФГБУ НЦЭ СМП направляет их проекты в Минздрав России, а он размещает проекты на своем официальном сайте в открытом доступе на срок не менее 30 календарных дней с целью получения замечаний и предложений от субъектов обращения лекарственных средств, после чего проект с замечаниями передается в Совет Минздрава РФ по государственной фармакопее, который в течение 30 календарных дней со дня поступления проектов рассматривает их и и рекомендует либо к утверждению, либо к доработке. После этого у Минздрава будет 90 дней на проведение научного и технического редактирования проекта общей фармакопейной статьи и фармакопейной статьи и подготовку проекта приказа Минздрава РФ об утверждении общей фармакопейной статьи и фармакопейной статьи.

В течение 10 календарных дней со дня утверждения Минздравом РФ общих фармакопейных и фармакопейных статей данные о государственной фармакопее и приложениях к ней размещаются на официальном сайте Минздрава РФ в виде электронных образов бумажных документов, оформленных в виде файлов в формате PDF.

_______________________________________________

Разъяснены нюансы обоснования НМЦК при закупке лекарственных средств

Письмо ФАС России и Минздрава России от 23 октября 2024 г. N ТН/95899/24, N 25-7/И/2-21105

В совместном письме, подготовленном представителями ФАС России и Минздрава России, в частности, отмечается, что в случае отсутствия в сервисе Росздравнадзора сведений о вводе лекарственного препарата в гражданский оборот, такой лекарственный препарат не следует учитывать при установлении цены единицы или начальной цены единицы лекарственного препарата. При этом подчеркивается, что в случае если по данным ГРЛС и сервиса Росздравнадзора истек срок годности лекарственного препарата с даты его последнего ввода в гражданский оборот, такой лекарственный препарат не следует учитывать при установлении цены единицы или начальной цены единицы лекарственного препарата.

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Муниципальные и государственные медорганизации должны оказывать военнослужащим-отпускникам медпомощь, предусмотренную ПГГ

Постановление Правительства РФ от 24 октября 2024 г. N 1423

Кабмин внес изменения в порядок оказания первичной медико-санитарной помощи военнослужащим Вооруженных Сил РФ, находящимся в отпуске, в том числе по болезни:

- военнослужащие ВС РФ, находящиеся в отпуске (в том числе по болезни), получают первичную медико-санитарную помощь при заболеваниях и состояниях, включенных в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, в медорганизациях, подведомственных региону или органу местного самоуправления;

- такая медпомощь оказывается военнослужащим по месту обращения военнослужащего за ее получением;

- для обоснования права на получение медпомощи такой военнослужащий должен иметь документы, удостоверяющие его личность, прохождение военной службы в ВС РФ и нахождение в отпуске, то есть: удостоверение личности военнослужащего Вооруженных Сил РФ (военный билет) и документ о предоставлении отпуска (отпускной билет);

- данный порядок будет действовать до конца СВО;

- в части оказания указанным военнослужащим первичной медико-санитарной помощи в плановой форме не применяются Правила возмещения медорганизациям расходов на проведение медосмотров и диспансеризации военнослужащих, оказание медпомощи военнослужащим, утвержденные постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911.

_______________________________________________

Верховный Суд РФ подтвердил законность запрета выдачи больничного неработающему гражданину

Решение Верховного Суда РФ от 18 сентября 2024 г. N АКПИ24-610

Гражданин, пострадавший в ДТП, потребовал от государственной поликлиники провести в его отношении экспертизу временной нетрудоспособности и определить период временной нетрудоспособности. Полученный таким образом документ он рассчитывал предъявить в страховую компанию и получить в связи с этим страховую выплату в рамках ОСАГО. Медицинской организацией в проведении экспертизы временной нетрудоспособности ему было отказано на том основании, что на момент получения травмы он являлся безработным, при этом поликлиника сослалась на п. 1 Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности, утв. приказом Минздрава РФ от 23.11.2021 N 1089н (далее - Порядок N 1089н), поскольку в нем перечислены лица, которым можно выдавать больничный листок - это лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а безработные граждане в нем не поименованы.

По мнению гражданина, этот п. 1 Порядка N 1089н противоречит ст. 59 Закона об основах охраны здоровья граждан, поскольку данная статья посвящена проведению экспертизы временной нетрудоспособности, и она, во-первых, не запрещает проводить такую экспертизу в отношении безработных, а во-вторых, не наделяет Минздрав правом ограничивать круг лиц, в отношении которых проводится указанная экспертиза.

Однако по мнению Верховного Суда РФ, спорный п. 1 Порядка N 1089н актам более высокого уровня не противоречит:

- что касается кажущегося противоречия п. 1 Порядка N 1089н положениям ст. 59 Закона об основах охраны здоровья граждан, то данная статья определяет общие правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности граждан как исследования, направленного на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую деятельность. Кроме того, указанная статья устанавливает цели проведения экспертизы временной нетрудоспособности - это определение способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятие решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. А правоотношения в системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством урегулированы именно Законом N 255-ФЗ об обязательном социальном страховании (ч. 1 ст. 1);

- согласно ч. 6 ст. 13 Закона N 255-ФЗ об обязательном соцстраховании, листок нетрудоспособности, сформированный в медорганизации, является основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а условия и порядок формирования этих листков устанавливаются Минздравом РФ;

- при этом спорный п. 1 Порядка N 1089н перечисляет категории граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, которым выдается листок нетрудоспособности, и эти категории целиком соответствуют тем категориям застрахованных лиц, что перечислены в ст. 2 Закона N 255-ФЗ об обязательном соцстраховании, а вводить новые категории (не предусмотренные Законом N 255-ФЗ) Порядок N 1089н не может.

_______________________________________________

Штрафные санкции, наложенные ТФОМС на СМО, нельзя реализовать путем уменьшения суммы средств на ведение дела по ОМС, выделенных СМО

Определение Верховного Суда РФ от 4 октября 2024 г. N 310-ЭС24-16254

ТФОМС, проверив деятельность СМО, выставил ей требование о перечислении штрафных санкций в общей сумме чуть более миллиона рублей. СМО возражала на акт проверки и с размером санкций была не согласна, но ТФОМС эти возражения не принял и, выделяя СМО очередное финансирование на ведение дела по ОМС, уменьшил его на спорный "штрафной" миллион рублей.

СМО обратилась в суд с требованием вернуть миллион и уменьшить сумму штрафа, назначенного по итогам проверки, и выиграла:

- при перечислении истцу средств на ведение дела, предусмотренных договором о финобеспечении ОМС, ответчик в одностороннем порядке удержал из указанной суммы штрафные санкции по результатам проверки;

- существо спора выражается в разногласиях сторон о праве ТФОМС удержать из платы за ведение дела штраф по договору, а также соразмерности его размера последствиям нарушения обязательств;

- согласно п. 18.3 и п. 26 Порядка осуществления ТФОМС контроля за деятельностью СМО (N 255н), при выявлении ТФОМС фактов нарушения СМО договорных обязательств в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств ОМС с требованием о возврате (возмещении) СМО (филиалом СМО) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа, пеней, а в случае неисполнения СМО (филиалом СМО) требований ТФОМС о возврате (возмещении) средств и (или) об уплате штрафов, пеней, терфонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд;

- в силу ч. 3 ст. 35 Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Конституционный Суд РФ определением от 04.03.1999 N 50-О разъяснил, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания;

- в связи с этим взыскание штрафных санкций осуществляется в судебном порядке. В рамках такого спора реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора;

- при этом в соответствии с ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении СМО затрат на оплату медпомощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами ОМС, перечень санкций за нарушения договорных обязательств - договором о финобеспечении ОМС;

- в силу договора ТФОМС вправе в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств, а СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению, за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи - за счет средств, перечисленных Фондом на расходы на ведение дела по ОМС путем перечисления на расчетный счет фонда в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требований фондом;

- таким образом, приведенные выше положения закона и условия договора предусматривают право фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств уменьшить платежи при возмещении СМО затрат на оплату медпомощи, но не средства, предназначенные на ведение дела. Законом предусмотрено право ТФОМС удерживать денежные средства из средств на оплату медпомощи, а не платы за ведение дела, а также право на предъявление ко взысканию со СМО финансовых санкций в судебном порядке. Иной подход с учетом установленного правового регулирования указанных расчетов противоречит закрепленному в Конституции РФ положению о том, что никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда;

- таким образом, требования истца о взыскании с ответчика задолженности за ведение дела являются обоснованными.

Одновременно суд уменьшил (со ссылкой на ст. 333 ГК РФ) размер наложенных ТФОМС штрафных санкций, отметив их несоразмерность последствиям нарушения обязательств.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

_______________________________________________

Самостоятельное восстановление медорганизацией "нецелевых" средств ОМС исключает ее обязанность по возврату денежных средств в бюджет ТФОМС

Определение Верховного Суда РФ от 2 октября 2024 г. N 310-ЭС24-14903

Клиника диализа смогла оспорить акт проверки ТФОМС в части требований Фонда об обязании возвратить средства ОМС, использованные клиникой не по целевому назначению. В обоснование своей позиции клиника объяснила, что спорные суммы, перечисленные ей тремя траншами, действительно были израсходованы не по целевому назначению. Однако все до копейки клиника восстановила на расчетном счете, открытом для учета средств ОМС, причем в течение нескольких дней после получения спорных сумм и задолго до проверки ТФОМС.

Суды всех инстанций согласились с тем, что данное обстоятельство исключает обязанность клиники вернуть спорные суммы в бюджет ТФОМС:

- согласно ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС, средства, использованные не по целевому назначению, медорганизация возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования;

- между тем, материалами дела подтверждено, что клиника произвела восстановление всей суммы денежных средств на расчетный счет, следовательно, самостоятельно устранила в том же году допущенное нарушение до проведения Фондом проверки;

- самостоятельное восстановление клиникой на своем лицевом счете средств ОМС, использованных не по целевому назначению, исключает обязанность медорганизации по возврату денежных средств в бюджет ТФОМС;

- суд отклоняет довод Фонда о том, что Закон об ОМС не предусматривает возможность восстановления денежных средств медорганизацией на собственном лицевом счете, а указывает исключительно на обязанность возврата использованных не по целевому назначению средств в бюджет ТФОМС. Самостоятельное восстановление клиникой на лицевом счете средств ОМС, ранее использованных не по целевому назначению, означает дальнейшее использование восстановленных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Терпрограммы ОМС, то есть по целевому назначению;

- Фонд, обязывая клинику повторно перечислить в бюджет ТФОМС спорную сумму, не восстанавливает потери бюджета Фонда, а дополнительно изымает денежные средства в спорной сумме, что по своему содержанию является уже не восстановительной мерой, а штрафом в размере 100% от суммы нецелевого использования, который не предусмотрен ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС;

- поскольку спорные денежные средства восстановлены клиникой, исполнение содержащегося в оспоренном акте проверки требования о повторном возврате этих средств повлечет фактическое получение Фондом денежных средств в двойном размере, что является недопустимым, согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ от 04.06.2019 N 304-ЭС19-7389.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

_______________________________________________

"Сверхобъем" оказан и не оплачен: Конституционный Суд РФ отказался принимать жалобу частного диагностического центра

Определение Конституционного Суда РФ от 26 сентября 2024 г. N 2447-О

Диагностический центр безуспешно пытался добиться оплаты из средств ОМС медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам сверх тех объемов, которые были распределены решением территориальной комиссии (ранее мы рассказывали об одном из целой череды судебных дел).

Затем он обратился в Конституционный Суд РФ с жалобой на конституционность ряда норм Закона об ОМС и ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ (о запрете отказа в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и запрете взимать плату за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации ПГГ). По мнению диагностического центра, спорные нормы - по смыслу, приданному им правоприменительной практикой, - противоречат ряду статей Конституции РФ, поскольку:

- обязывают медорганизацию, работающую в сфере ОМС, оказывать не подлежащую отсрочке медицинскую помощь бесплатно всем застрахованным лицам, имеющим выданное в установленном порядке направление на получение соответствующего вида медпомощи в данной медорганизации,

- но при этом допускают отказ в оплате фактически оказанной медпомощи в случае превышения медорганизацией объемов предоставления медпомощи за счет средств ОМС, утвержденных комиссией по разработке ТП ОМС, хотя медорганизация при этом не вправе ни отсрочить оказание медпомощи путем установления очередности, ни перенести сроки ее оказания на следующий год.

Однако Конституционный Суд РФ отказался принимать жалобу к рассмотрению:

- Конституция РФ (ст. 41) гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь,

- данная конституционная гарантия поддерживается нормами федерального законодательства об ОМС,

- одна из таких норм - которая обеспечивает не только строго целевое использование средств ОМС, но и учет прав и интересов его участников, - запрещает оплачивать объем медицинской помощи, оказанной сверх объема, установленного для медорганизации решением комиссии по ТП ОМС (ч. 1 ст. 39),

- данный запрет направлен на устойчивость системы ОМС,

- этот запрет вкупе с другими, в том числе спорными, нормами (о праве граждан получать в рамках программ ОМС бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества и в необходимом объеме, а также о принципах работы частных медорганизаций в системе ОМС) - обеспечивают свободу предпринимательства в медицине, поскольку не допускают непропорционального вмешательства государства в свободное осуществление экономической деятельности и не предусматривают принудительного для частных медорганизаций осуществления деятельности в сфере ОМС, а, напротив, соответствуют конституционному принципу свободы договора, предполагающему связанность лица добровольно принятыми на себя обязательствами,

- кроме того, оспариваемое регулирование не исключает возможности перераспределения между медорганизациями установленных объемов предоставления медпомощи, а также предоставления СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ ТФОМС. А значит, оспариваемые нормы сами по себе не могут расцениваться как нарушающие конституционные права заявителя в указанном в жалобе аспекте.

Отметим, что это не первый отказ Конституционного Суда в принятии подобной жалобы (такой же отказ имел место в 2022 году). Между тем в профессиональном сообществе все громче раздаются голоса о том, что свобода договора для частной медорганизации, работающей в сфере ОМС, в действительности очень сильно ограничена - заявку на участие в системе ОМС на следующий она подает до конца лета предыдущего года, а узнает об объеме (и, главное, стоимости выделенной ей медпомощи) только в начале следующего года, поэтому, даже если установленные для нее тарифы являются убыточными, - "выйти" из системы ОМС она уже не может.

Между тем, проблемы недофинансирования медицины (в том числе в части оказанной и неоплаченной из ОМС медпомощи) уже замечены на уровне Правительства РФ. В частности, предложенный проект Программы госгарантий бесплатной медпомощи на 2025 года предусматривает возможность оплаты сверхнормативной медпомощи за счет средств НСЗ ТФОМС (мы уже писали об этом).

_______________________________________________

Минфин рассказал об особенностях участия малого бизнеса в закупках услуг общественного питания и пищевых продуктов для медицинских организаций

Письмо Минфина России от 23 июля 2024 г. N 01-06-13/24-68519

В подготовленном специалистами министерства письме, в частности, отмечается, что при определении контрагента путем проведения конкурса оценка заявок осуществляется на основании как стоимостных, так и нестоимостных критериев. При этом предусмотренный Положением, утвержденным постановлением Правительства РФ от 31.12.2021 N 2604, порядок расчета по критерию "квалификация участников закупки" предполагает присвоение наибольшего количества баллов участнику закупки, имеющему наибольшее количество исполненных контрактов и, следовательно, являющемуся наиболее квалифицированным в соответствующей сфере. В то же время при осуществлении закупок услуг общественного питания и (или) поставки пищевых продуктов, закупаемых отдельными организациями, значимость нестоимостных критериев оценки может достигать 60%.

Представители Минфина России подчеркивают, что указанный порядок оценки заявок направлен на обеспечение определения контрагентом наиболее квалифицированного участника, предлагающего заказчику наилучшие качественные характеристики закупаемых услуг, и позволяют отдать приоритет участнику закупки, предлагающему наиболее подходящие условия. При этом в соответствии с ч. 1 ст. 30 Закона N 44-ФЗ заказчики обязаны осуществлять закупки у СМП, СОНО в объеме не менее чем 25% совокупного годового объема закупок.

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Медработник мог заразиться СOVID от пациента не в ходе его приема, а в коридоре, в котором отмечалась большая скученность

Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 августа 2024 г. N 56-КГ24-11-К9

Верховный Суд РФ заступился за родных фельдшера-нарколога, которая умерла от вирусной пневмонии, вызванной заражением COVID-19. Родные потребовали от СФР выплатить страховую выплату в связи со смертью жены и матери, поскольку, по их мнению, инфицирование произошло при исполнении ею трудовых обязанностей. Данное обстоятельство установлено актом о случае профессионального заболевания (утверждён главным государственным санврачом по краю), согласно которому заболевание у фельдшера возникло во время исполнения ею трудовых обязанностей, является профессиональным заболеванием, выявлена причинно-следственная связь заболевания с условиями труда - наличие контактов во время исполнения своих трудовых обязанностей с работниками и пациентами, у которых впоследствии был выявлен COVID-19.

СФР же полагал, что в данном случае выплата не положена, потому что хотя медработник, действительно, заразился COVID на работе, но заразился не от собственных пациентов, а от "чужих", или вообще от коллег, которые в сопоставимое время тоже болели COVID. А для признания случая страховым и получения выплаты необходимо доказать, что инфицирование новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), повлёкшее смерть, произошло ввиду непосредственного контакта с пациентами при непосредственном оказании помощи лицам, заболевшим COVID-19, или лицам с подозрением на наличие этой инфекции. Между тем, ни один из пациентов фельдшера за 2 недели, предшествующие началу болезни, не болел COVID.

Суды первых двух инстанций удовлетворили иск родных, а вот КСОЮ эти решения отменил и отправил дело на пересмотр в краевой суд:

- судами первых двух инстанций установлено, что врачебная комиссия по расследованию страхового случая не признала случай страховым, указав, что инфицирование произошло при невыясненных обстоятельствах, достоверного случая заражения в связи с исполнением трудовых обязанностей не выявлено;

- в санитарно-гигиенической характеристике условий труда фельдшера отмечено, что при выполнении своих обязанностей фельдшер-нарколог 50% времени смены работает в непосредственном контакте с пришедшими на приём пациентами, в районной больнице регистрировались случаи COVID-19 среди сотрудников и пациентов, обращающихся к врачам другого профиля. Отмечалась большая скученность на этаже, где были размещены кабинеты амбулаторно-поликлинического профиля. Среди пациентов, обратившихся в кабинет нарколога за две недели до регистрации заболевания у фельдшера, новая коронавирусная инфекция (COVID-19) не установлена. К работе в "красной зоне" фельдшер не привлекалась, в её обязанности лечение пациентов, больных COVID-19, или пациентов с подозрением на наличие COVID-19 не входило;

- заболевание фельдшера признано профессиональным медзаключением комиссии краевого центра профессиональной патологии, в нем же установлена прямая причинно-следственная связь заболевания с условиями труда (производственный контакт с пациентами и персоналом, больными COVID-19, по месту работы в ориентировочных сроках заражения);

- в материалы дела также представлена карта эпидобследования очага инфекционного заболевания COVID-19, в которой указаны лица, которые могли явиться источником заражения в ориентировочные сроки заражения, - работники районной больницы (терапевт и водитель);

- таким образом, отражённый в акте о случае профессионального заболевания производственный контакт по месту работы с пациентами и персоналом, больными новой COVID, не свидетельствует о непосредственной работе фельшера с такими пациентами, а обязательным условием для предоставления дополнительной страховой выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 06.05.2020 N 313 является доказанность непосредственной работы медицинского сотрудника с пациентами, у которых подтверждено наличие COVID-19, и с пациентами с подозрением на эту инфекцию,

- однако судами не устанавливались обстоятельства, касающиеся непосредственной работы фельдшера с такими пациентами.

Верховный Суд РФ оставил в силе решение суда первой инстанции (в пользу родных фельдшера) и отметил, что суд кассационной инстанции заново оценил доказательства по делу, что не входит в его компетенцию:

- при рассмотрении спора суду необходимо было установить, произошло ли заражение умершего медработника новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) при исполнении трудовых обязанностей и имелся ли непосредственный контакт такого работника с пациентами, у которых подтверждено наличие COVID, и пациентами с подозрением на эту инфекцию, исходя из конкретных обстоятельств дела (места работы медицинского работника, его должностных обязанностей, санитарно-гигиенической характеристики условий его труда и т. д.);

- при этом ч. 3 ст. 390 ГПК РФ предусмотрено, что КСОЮ не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела. Таким образом, производство в кассационном суде общей юрисдикции предназначено для исправления нарушений норм материального и процессуального права, допущенных судами первой и (или) апелляционной инстанций, а иная оценка кассационным судом доказательств по делу и установление новых фактов не допускаются;

- в нарушение указанных норм КСОЮ признал недоказанным факт непосредственной работы медработника с ковидными пациентами (потому что судом первой инстанции данные обстоятельства не устанавливались), хотя это противоречит содержанию судебных постановлений судов первой и апелляционной инстанций, из которых следует, что заражение произошло при исполнении трудовых обязанностей по причине контакта с пациентами, что подтверждено представленными по делу доказательствами. Следовательно, КСОЮ фактически произвёл переоценку установленных судебными инстанциями обстоятельств, на что не уполномочен;

- между тем, одним из направлений государственной политики в области охраны труда является обеспечение приоритета сохранения жизни и здоровья работников. Поэтому в случае наличия сомнений в том, имеет ли место страховой случай, влекущий право работника на получение единовременной страховой выплаты, предусмотренной Указом Президента РФ от 06.05.2020 N 313, такие сомнения - исходя из необходимости обеспечения приоритета сохранения жизни и здоровья работника - должны трактоваться в пользу работника.

_______________________________________________

"Санитарное" предписание, для исполнение которого необходимо реконструировать здание или построить новое, можно выдавать и самой медорганизации (а не учредителю)

Определение Верховного Суда РФ от 27 сентября 2024 г. N 306-ЭС24-15848

Областная клиническая больница не смогла оспорить предписание Роспотребнадзора об устранении выявленных нарушений.

Спорные нарушения касались тех обстоятельств, изменить которые больница (по ее мнению) не в силах, например:

- минимальная площадь палат составляет менее минимального норматива площади на 1 койку,

- площадь операционных слишком маленькая - составляет менее минимального норматива площади, то же относится к процедурным,

- в оперблоках (из-за отсутствия необходимого набора помещений) нет строгого зонирования внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещение для подготовки больного - наркозная, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для входа персонала) и зону общебольничного режима (шлюз),

- оперблоки не оборудованы автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования,

- в торакальном отделении не выделены комнаты отдыха работников, не предусмотрены условия для приёма пищи.

По мнению больницы, найденные санитарным инспектором нарушения, действительно, имеют место, однако исполнить предписание больница не может:

- для исполнения предписания нужно увеличить площади (либо уменьшить количество коек в отделениях, но это количество устанавливает не больница, а учредитель);

- для увеличения площадей нужно либо провести реконструкцию существующего здания, либо построить новые;

- ни то, ни другое не входит в компетенцию больницы, которая является лечебным учреждением. Это может сделать только собственник имущества - субъект РФ. Да и вообще, зданию больницы более 100 лет и оно является объектом культурного наследия;

- еще в 2018 году больница составляла смету на СМР, которые необходимо провести в больнице, чтобы привести ее в соответствие с новыми санитарными нормами. Учредитель и собственник имущества эту смету получили, однако решение о выделении денежных средств на эти цели так и не принято;

- таким образом, предписание является неисполнимым;

- кроме того, данные нарушения длятся уже много лет, по их поводам уже приняты судебные решения, в связи с чем вновь выносить предписание по тем же пунктам, по мнению больницы, "избыточно".

Однако суд не нашел нарушений в действиях санитарного ведомства:

- обязанность больницы выполнять требования СанПиН 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 N 44, установлена законом;

- довод, что если ранее нарушение уже было выявлено, то повторная выдача предписания является "избыточной", не основан на положениях закона и потому отклонен судом. Пункт 2 ст. 90 Закона о госконтроле обязывает надзорный орган, в случае выявления нарушений при проведении КНМ, выдать контролируемому лицу предписание после оформления акта КНМ, а если такое предписание не исполнено в срок, то согласно ч. 2 ст. 95 Закона о госконтроле надзорный орган обязан выдать повторное предписание с указанием новых сроков его исполнения;

- также отклоняются доводы о неисполнимости предписания, поскольку предписание не содержит требований о реконструкции объекта культурного наследия - здания больницы. При этом то обстоятельство, что зданию уже более 100 лет, не может служить основанием для освобождения от исполнения требований СанПиН 2.1.3678-20, поскольку таких исключений нормативный акт не содержит. Кроме того, требования санитарных норм должны соблюдаться учреждением здравоохранения, однако доказательств, что больница принимает какие-либо меры к исполнению оспариваемого и ранее выданных предписаний, суду не представлено;

- кроме того, по результатам проведенной проверки (по итогам которой выдано оспариваемое предписание) в отношении больницы составлен протокол об АП по ст. 6.4 КоАП РФ, постановлением районного суда больница признана виновной с назначением административного наказания в виде штрафа в размере 10 000 руб. Данным постановлением установлена вина больницы в нарушении санитарных норм, этот судебный акт, имеющий преюдициальное значение для рассматриваемых требований в силу ст. 69 АПК РФ, не был обжалован и вступил в законную силу, на сегодняшний день исполнен больницей (штраф оплачен);

- таким образом, поскольку именно больница не обеспечила соблюдение норм санитарного законодательства, Роспотребнадзор правомерно выдал ей предписание, которое соответствует характеру выявленных нарушений и направлено на их устранение.

Верховный Суд РФ отказал больнице в пересмотре дела.

_______________________________________________

ФАС и Минздрав разъяснили особенности закупки медизделий

Письмо Минздрава РФ и ФАС РФ от 14 октября 2024 г. NN 25-3/и/2-20326, ТН/92615/24

Отклонение заявки участника закупки в случае несоответствия кода НКМИ, предложенного участником товара, коду НКМИ, установленному заказчиком в извещении об осуществлении закупки, неправомерно. Соответствующие разъяснения даны в совместном информационном письме Минздрава России и ФАС России.

По мнению специалистов, изложенному в данном письме, различие кода НКМИ, указанного в заявке участника закупки, и кода НКМИ, указанного в позиции КТРУ, не установлено Законом N 44-ФЗ в качестве основания для отклонения заявки участника закупки, если характеристики медицинского оборудования, предложенные участником закупки, соответствуют параметрам, установленным заказчиком в описании объекта закупки.

Напомним, что код НКМИ (код по номенклатурной классификации медицинских изделий) в соответствии с требованиями подп. "д" п. 10 Правил формирования КТРУ указывается в справочной информации, включенной в позицию КТРУ. При этом указанная справочная информация не является описанием объекта закупки в соответствии с положениями ст. 33 Закона N 44-ФЗ, а код НКМИ не является характеристикой медицинского изделия, а значит при закупке товара соответствие или различие кода НКМИ, указанного в заявке участника закупки, коду, указанному в КТРУ, не является безусловным основанием для отклонения заявки либо признания ее соответствующей.

О том, что справочная информация, включенная в позицию КТРУ, в том числе в отношении медицинского изделия, не образует описания товара в понимании ст. 33 Закона N 44-ФЗ, неоднократно ранее говорилось в письмах Минфина России (см. п. 6 письма от 25.08.2020 N 24-06-05/74463, п. 2 письма от 17.08.2020 N 24-06-08/71982, п. 2 письма от 14.08.2020 N 24-06-07/71834).

Рекомендуем:

Больше новостей из сферы государственных и корпоративных закупок здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу специалиста по госзакупкам".

_______________________________________________

Утверждена новая форма статистического отчета N 62 за 2024 год

Приказ Федеральной службы государственной статистики от 7 октября 2024 г. N 453

Росстат ввел новую годовую форму N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и об оказании медицинской помощи населению".

Отчет по форме N 62 по итогам года представляют все медицинские организации: как имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, так и не работающие по ОМС.

Отчет изменил структуру и стал объемнее. А вот сроки его представления и многоуровневая схема сбора остались неизменными.

Применявшаяся в предыдущие годы аналогичная форма упразднена.

Рекомендуем:

____________________________________________

Росстандарт ввел в действие ГОСТ по управлению пациент-ориентированным персоналом

Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 22956-2024

Росстандарт утвердил и ввел в действие с 1 декабря 2025 г. ГОСТ Р ИСО 22956-2024 по менеджменту в организации здравоохранения, который формулирует общие требования к управлению пациент-ориентированным персоналом.

ГОСТ идентичен международному стандарту ИСО 22956:2021 "Менеджмент в организации здравоохранения. Требования к пациент-ориентированному персоналу" (ISO 22956:2021 "Healthcare organization management - Requirements for patient-centred staffing", IDT) и может использоваться любой медицинской организацией.

Стандарт описывает следующие ключевые для менеджмента медорганизации сферы:

- заинтересованные в нем стороны (это не только пациенты и сам персонал),

- принципы документирования информации,

- векторы развития медорганизации,

- учет и оценка рисков.

Рекомендуем:

____________________________________________

Не любой перепрофилированный в пандемию стационар занимался диагностикой и лечением COVID

Определение Верховного Суда РФ от 3 октября 2024 г. N 301-ЭС24-16369

СФР провел камеральную проверку документов, которые детская больница оформила в целях начисления своим работникам специальной социальной "ковидной" выплаты в соответствии с постановлением Правительства РФ N 1762 от 30.10.2020.

И обнаружил, что больница "представила" своих работников как оказывающих медпомощь по диагностике и лечению COVID, а те, на самом деле, не диагностировали и не лечили эту болезнь, а просто контактировали с указанными пациентами. Соответственно, и соцвыплаты им нужно было начислять в меньшем размере, а всего СФР из-за ошибок больницы "переплатил" медикам более 800 000 руб., которые нужно вернуть.

Больница же полагала, что документы на своих сотрудников оформлены корректно:

- приказом областного минздрава данная больница осенью 2020 года была перепрофилирована в стационар для лечения детей с ОРВИ, гриппом, пневмониями (не COVID-19);

- при этом симптомы COVID и ОРВИ, гриппа, пневмонии - одинаковые, окончательный диагноз COVID выставляется исключительно по результатам лабораторных анализов, сроки верификации которых осенью 2020 года доходили до 6 дней. Больных детей - после подтверждения коронавируса в лаборатории, конечно, перевозили в инфекционную ковидную больницу, но до этого момента этих пациентов лечили так же, как и остальных с ОРВИ и гриппом, тем более что схемы лечения для этих болезней одинаковые, потому что правовым документом, на основании которого осуществлялось лечение, являлись "Методические рекомендации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой COVID 19 у детей. Версия 2 (03.07.2020), а согласно п. 4.2 этих методических рекомендаций в случае нетяжелого течения инфекций (COVID-19) лечение проводится в соответствии с протоколами ведения детей с ОРВИ, бронхитом, бронхиолитом, пневмонией;

- следовательно, работники больницы именно диагностировали и лечили пациентов с COVID.

Однако суды всех инстанций, ознакомившись с доказательствами, согласились с позицией СФР:

- упомянутое постановление Правительства РФ N 1762 предусматривает две категории медработников, которым полагается два разных размера соцвыплат: это медработники, оказывающие медицинскую помощь (участвующие в оказании, обеспечивающие оказание медпомощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, и медработники, не оказывающие медпомощь по диагностике и лечению COVID-19, но контактирующие с пациентами с этим установленным диагнозом;

- приказом областного ОУЗ педиатрический стационар больницы был перепрофилирован в стационар для лечения детей с ОРВИ, гриппом, пневмониями (не COVID-19), при этом было предписано обеспечить госпитализацию детей, больных не COVID-19, до 7 дня болезни включительно в состоянии средней степени тяжести, и оказание им медицинской помощи;

- при этом другим приказом ОУЗ было предписано, что дети из всех районов города и области с подтвержденным диагнозом COVID или подозрением на нее при наличии медицинских показаний для стационарного лечения госпитализируются в другое медицинское учреждение;

- следовательно, цель, предусмотренная п. 8 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан, достигнута не была, пациенты или переводились в специализированный (перепрофилированный) стационар, или, при отказе от госпитализации в специализированный стационар после выявления COVID, выписывались домой для прохождения амбулаторного лечения на дому при сопровождении участковых врачей по месту жительства;

- при этом пациенты лечились от ОРВИ, бронхита, пневмонии и других заболеваний, но не от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), согласно диагнозу при поступлении и диагнозу клиническому, кроме того, указанный диагноз также подтверждался направившим учреждением при поступлении пациента, а в некоторых случаях пациенты вообще заражались новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в самой Больнице;

- пациенты находились в Больнице в среднем 1-2 койко-дня при среднем сроке лечения 10-20 койко-дней (согласно приказов Минздрава России от 09.11.2012 N 798н, от 24.12.2012 N 1450н, от 29.12.2012 N 1658н);

- выписка пациентов (перевод в специализированный стационар другого медицинского учреждения или после отказа от рекомендаций выписка на амбулаторное лечение) осуществлялась в день поступления результата лабораторно подтвержденного ПЦР-теста на COVID, а в некоторых случаях за 1 день до поступления результатов, то есть заключительный клинический диагноз устанавливался без лабораторных исследований;

- перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных пациентам, подтверждает начало назначения лечения от ОРВИ, бронхита, пневмонии и других заболеваний, не от COVID-19, с учетом прямого указания в стандартах медпомощи (приказы Минздрава России от 09.11.2012 N 798н, от 24.12.2012 N 1450н, от 29.12.2012 N 1658н), например, таких как амброксол, цефтриаксон и другие. Лечение арбидолом, раствор Люголя и др. свидетельствуют о прохождении лечения пациентов именно от ОРВИ, бронхита, пневмонии и других заболеваний, не от COVID-19, в связи с расширенными свойствами указанных препаратов в анатомно-терапевтической-химической классификаций и наличием фармацевтических свойств, необходимых для лечения большого числа заболеваний, и назначаются лечащим врачом с учетом инструкции по применению, индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям пациента, в том числе с учетом протоколов ведения детей с ОРВИ, бронхитом, бронхиолитом, пневмонией;

- таким образом, медицинские документы не могут подтверждать доводы Больницы об оказании её медработниками медицинской помощи пациентам по диагностике и лечению COVID в условиях специализированного стационара.

Верховный Суд РФ отказал больнице в пересмотре дела.

Рекомендуем:

____________________________________________

Проект новой ПГГ-2025 разрешает оплачивать из средств ОМС сверхнормативную медпомощь

Проект Постановления Правительства РФ (подготовлен Минздравом 11.10.2024)

Минздрав разработал проект программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи гражданам на 2025 год и плановые 2026-2027 гг.

Среди предусмотренных проектом ПГГ-2025 новелл:

- разрешение использовать некоторые средства НСЗ ТФОМС (предусмотренные на дополнительное финобеспечение реализации ТП ОМС, а также на оплату медпомощи пациентам из других регионов) на оплату сверхобъемной медпомощи ("на возмещение расходов за предоставленную медпомощь по видам и условиям ее оказания в части объемов медпомощи, превышающих установленные им комиссией по разработке территориальной программы ОМС");

- запрет медорганизациям перераспределять средства ОМС, предназначенные для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи, и использовать их на предоставление других видов медпомощи;

- запрет использовать средства ОМС, переданные в виде субвенций из ФФОМС в ТФОМСы в 2025 году, на оплату медпомощи (объемов) прошлого года, за исключением оплаты медпомощи, оказанной пациентам из других регионов.

Кроме того, в 2025 году Программа (в части базовой программы ОМС) дополнена новыми методами ВМП, в том числе:

- замена нейростимуляторов и помп на постоянных источниках тока для нейростимуляции головного и спинного мозга, периферических нервов;

- эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора;

- мониторинг и периодическая реабилитация детей с ХСН с имплантированными желудочковыми вспомогательными системами кровообращения длительного использования с проверкой функционирования и заменой внешних элементов;

- мониторинг после имплантирования желудочковой вспомогательной системы длительного использования у взрослых;

- комплексная медреабилитация после протезирования нижних конечностей с установкой постоянного протеза.

Увеличен ряд средних нормативов объема медпомощи:

- по профилю "Медицинская реабилитация" в условиях круглосуточного и дневного стационара, а также в амбулаторных условиях - на 4 % по сравнению с уровнем 2024 года,

- по профилю "Онкология" в условиях круглосуточного стационара - на 12,7 % , в дневном стационаре - на 18,0 %,

- для оказания медицинской помощи больным с вирусным гепатитом С - в 2,5 раза (до 100 тысяч человек),

- для проведения экстракорпорального оплодотворения - на 13,2 %.

Предусмотрены дополнительные нормативы объема медпомощи и нормативы финзатрат по проведению "репродуктивной" диспансеризации женщин и мужчин: запланирован охват 32 % от численности женщин и мужчин в возрасте 18-49 лет, что составляет 19,4 млн человек.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований, на 2025 год в среднем увеличены на 18 %, на 2026 год - в среднем на 8,8 %, на 2027 год - в среднем на 7,2 %.

Предложены (впервые) нормативы объема медпомощи и нормативы финансовых затрат по отдельным видам операций по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" в условиях круглосуточного стационара:

- на стентирование коронарных артерий;

- на имплантацию частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым;

- на эндоваскулярную деструкцию дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца;

- на оперативные вмешательства на брахиоцефальных артериях (стентирование / эндартерэктомия).

Рекомендуем:

____________________________________________

"Пожарные" СИЗ, например, самоспасатели, нельзя закупать за счет средств ОМС

Определение Верховного Суда РФ от 4 октября 2024 г. N 301-ЭС24-16698

Станция СМП не смогла оспорить акт проверки ТФОМС с выводами о нецелевом расходовании более 300 тысяч рублей, полученных медучреждением на финансовое обеспечение территориальных программ ОМС.

Небольшая часть спорной суммы была потрачена на медосмотры работников немедицинского профиля (бухгалтер, слесарь, уборщица, дворник и т. д.). Суд указал, что выводы ТФОМС о нецелевом расходовании средств на эти медосмотры являются обоснованными:

- медицинский осмотр организован станцией СМП по контракту, в котором указано, что медосмотр проходит персонал заказчика, работающий во вредных и (или) опасных условиях труда, подлежащий обязательным периодическим медицинским осмотрам;

- между тем, по итогам СОУТ не обнаружены вредные и (или) опасные условия труда по должностям вышеуказанных сотрудников;

- а кроме того, расходы медорганизаций на проведение медицинских осмотров сотрудников, обязанности которых непосредственно не связаны с медицинской деятельностью (бухгалтер, сотрудники отдела кадров и т.д.), призванные обеспечить функционирование бюджетного учреждения, осуществляются за счет средств бюджета. Такие расходы предназначены для функционирования медорганизации как юридического лица, имеющего в силу статуса работодателя обязательства по охране труда;

- таким образом, расходование средств ОМС на оплату периодических медосмотров немедицинского персонала произведено станцией неправомерно. Спорные расходы должны осуществляться ею самостоятельно, за счет средств работодателя, а не целевых средств, выделенных на оказание бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Однако большая часть спорной суммы была израсходована станцией СМП на приобретение СИЗ органов дыхания и зрения человека (самоспасатель фильтрующий). Станция полагала, что закупка этих СИЗ была произведена правомерно на основании п. 195, 203 Правил ОМС в качестве разрешенных затрат на содержание объектов недвижимого имущества, потому что Станция как медорганизация с круглосуточным пребыванием людей обязана организовать круглосуточное дежурство обслуживающего персонала, обеспечив его средствами индивидуальной защиты органов дыхания и зрения человека.

Однако суды согласились с противоположной позицией ТФОМС, указав следующее:

- необходимость приобретения Станцией СМП рассматриваемых средств индивидуальной защиты следует из законодательства о пожарной безопасности. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" руководители организаций обязаны соблюдать требования пожарной безопасности. Руководители организаций осуществляют непосредственное руководство системой пожарной безопасности в пределах своей компетенции на подведомственных объектах и несут персональную ответственность за соблюдение требований пожарной безопасности;

- согласно п. 6 ПППР в РФ в отношении объекта защиты с круглосуточным пребыванием людей (за исключением торговых, производственных и складских объектов защиты, жилых зданий, объектов с персоналом, осуществляющим круглосуточную охрану) руководитель организации организует круглосуточное дежурство обслуживающего персонала и обеспечивает обслуживающий персонал средствами индивидуальной защиты органов дыхания и зрения человека от опасных факторов пожара из расчета не менее 1 средства индивидуальной защиты органов дыхания и зрения человека от опасных факторов пожара на каждого дежурного;

- из анализа изложенных норм следует, что приобретение указанных средств индивидуальной защиты для работников медорганизации является исполнением руководителем такой организации требований пожарной безопасности и не связано с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС;

- таким образом, исполнение возложенной на руководителя медорганизации обязанности в области пожарной безопасности должно осуществляться им самостоятельно, за счет собственных средств работодателя, а не целевых средств ОМС.

Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело.

____________________________________________

Автомобили детской "неотложки" не нужно оборудовать детскими автокреслами

Определение СК по гражданским делам Первого КСОЮ от 27 августа 2024 г. по делу N 8Г-23133/2024

Водитель "скорой" не смог обязать своего работодателя оборудовать машину скорой медицинской помощи специальными устройствами - приспособлениями для фиксации детей. Полагая, что перевозка маленьких пациентов без специальных автокресел нарушает требования правил дорожного движения, а штраф за это выпишут, в том числе, самому водителю, он обратился в суд с иском о возложении на работодателя обязанности дооснастить машины СМП.

Однако суды всех инстанций сочли, что страхи водителя беспочвенны, а его требования - ни на чем не основаны:

- согласно правовой позиции регионального минтранспорта и дорожной инфраструктуры, пункт 22.9 ПДД РФ применяется при перевозке детей в возврате младше 7 лет и в возврате от 7 до 11 лет (включительно) в легковых автомобилях и кабинах грузовых автомобилей, а автомобиль медицинской скорой помощи относится к специальным и специализированным транспортным средствам, в отношении которых предъявляются иные требования безопасности;

- при этом часть VI "ОСТ 91500.07.0001-2002. Отраслевой стандарт. Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические требования" (утв. приказом Минздрава России от 14.10.2002 N 313) предусматривает требования к безопасности персонала, больных (пострадавших) в салоне автомобиля СМП, которые должны быть обеспечены средствами конструктивного исполнения помещения салона и его оснащением. Так, требования безопасности при транспортировке пациента обеспечиваются наличием в салоне автомобиля СМП средств перемещения больных (пострадавших), в том числе детей, в виде тележки-каталки и носилок с элементами крепления. Для обеспечения безопасной транспортировки пациент должен быть закреплен с помощью приспособлений, расположенных на носилках (креслах - носилках) или в креслах в медицинском салоне, отвечающих нормам "ГОСТ 33665-2015. Межгосударственный стандарт. Автомобили скорой медицинской помощи. Технические требования и методы испытаний". При осуществлении сопровождения пациента медицинский персонал также должен располагаться на рабочих местах с наличием диагонально - поясных ремней безопасности;

- согласно указанным документам наличие детских удерживающих систем (устройств) в салонах автомобилей скорой медицинской помощи не предусмотрено;

- за истцом закреплен автомобиль скорой медицинской помощи класса А 28575-02 на базе FordTransit, который является специальным и специализированным транспортным средством с предъявлением к нему специальных требований по оснащению и безопасности, среди которых не предусмотрено требования об оснащении специализированными приспособлениями для фиксации детей.

____________________________________________

Болезнь накопления эфиров холестерина: утвержден стандарт медпомощи

Приказ Минздрава РФ от 21 августа 2024 г. N 426н (зарег. в Минюсте 24.09.2024)

Утверждены стандарты медпомощи взрослым при дефиците лизосомной кислой липазы / болезни накопления эфиров холестерина (код по МКХ Е75.5 Другие нарушения накопления липидов) - стандарт для диагностики и лечения, другой - для диспансерного наблюдения.

Стандарт содержит перечни медуслуг, оказываемых при диагностике и лечении заболевания, со средней частотой и кратностью предоставления, в том числе - осмотры у большого количества специалистов (с обязательным осмотром у терапевта), а также широкий спектр инструментальных методов исследования. Из лабораторных исследований стандарт предусматривает исследование уровней мочевины, креатинина в крови (частота предоставления), коагулограмма (с частотой 0,1 в ходе диагностики и 0,9 в ходе лечения), общий и биохимический анализ крови (не менее 2 раз в ходе лечения и контроля за лечением).

Единственный лекарственный препарат, предусмотренный стандартом, - Себелипаза альфа 70 мг/сут.

Рекомендуем:

____________________________________________

Согласие на диспансерное наблюдение в наркодиспансере может брать и частная медорганизация (медкомиссия), которая отбирает у пациента биопробы на токсикологическое исследование

Кассационное определение Четвертого КСОЮ от 30 июля 2024 г. по делу N 8а-18864/2024

Пациент, которого поставили на учет в наркологический диспансер, хотя он туда даже не приходил, пытался оспорить решение врачебной комиссии о его направлении в диспансер и взыскать компенсацию морального вреда, но потерпел неудачу.

При этом на учет он попал после того, как пришел на медкомиссию для продления разрешения на ношение оружия (в частную контору при ЦРБ) - в ходе медосмотра, после сдачи анализов, ему сообщили о том, что у него имеется подозрение на содержание в моче наркотиков, в связи с чем ему предложили пересдать анализы. Повторные анализы сразу направили в областной наркодиспансер, результаты их химико-токсикологического исследования оказались положительными, а затем пациенту уже по телефону сообщили о том, что он поставлен на учет в связи с обнаружением в биопробах следов марихуаны.

Примечательно, что медзаключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием административный истец все-таки получил.

Суды трех инстанций нашли, что права пациента не нарушены, а процедура взятия на учет соблюдена:

- согласно медицинской карты амбулаторного наркологического больного, административный истец на основании решения врачебной комиссии взят под диспансерное наблюдение по эпикризу из районной больницы;

- диспансерное наблюдение устанавливается только после осмотра пациента врачом-психиатром-наркологом, постановки наркологического диагноза и информированного добровольного согласия пациента в письменной форме;

- при этом административный истец сам подписал добровольное согласие на постановку его на диспансерное наблюдение, так как врач психиатр-нарколог и одновременно заведующий городской поликлиникой дал показания суду первой инстанции о том, что истец проходил медкомиссию на ношение оружия, в его моче была обнаружена марихуана, в связи с чем ему было предложено повторно сдать мочу на анализ; образцы мочи их поликлиника отправляла в областной наркодиспансер; после получения повторных результатов он сообщил об этом истцу; добровольное согласие, в том числе, на постановку на учет, они всегда отбирают при посещении граждан;

- следовательно, оспариваемые действия врачебной комиссии, выразившиеся в его постановке на учет, совершение в пределах полномочий комиссии и в соответствии с положениями нормативных актов, регламентирующих порядок постановки на учет, а медицинские документы свидетельствуют о том, что постановка на учет и выставленный диагноз были произведены на основании медицинских показаний в соответствии с действующим законодательством, с соблюдением предусмотренного законом порядка, каких-либо нарушений в процедуре такой постановки не установлено.

____________________________________________

Иски родных умерших пациентов: при определении размера морального вреда нужно учесть доводы медорганизации об отсутствии крепких семейных связей истцов и пациентов

Определение СК по гражданским делам Третьего КСОЮ от 26 августа 2024 г. по делу N 8Г-17133/2024

Дочь умершего от сепсиса пациента возбудила против медиков уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а затем обратилась в суд с иском о возмещении медорганизациями, которые лечили ее отца, моральных страданий, причиненных некачественным лечением, вследствие которого умер ее отец.

Суды удовлетворили иск, причем в основу решений легли результаты СМЭ по уголовному делу:

- комиссионной экспертизой были выявлены значимые дефекты оказания медицинской помощи пациенту - в предоперационном периоде, интраоперационном и/или в раннем послеоперационном периоде пациенту в нарушение требований КР не проводилась первичная антибактериальная профилактика при имплантации инородного тела, медорганизация неполно провела диагностику, неверно маршрутизировала пациента, врачами избрана неверная тактика лечения, врачебный консилиум не оценивал эффективность лечения, врачи недооценили состояние пациента, медицинская документация оформлялась с дефектами и т.п., причем по всем выявленным дефектам эксперты указали на отсутствие прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, но установили непрямую причинно-следственную связь;

- с учетом этого суд взыскал с медорганизаций компенсацию морального вреда в пользу дочери пациента, которой причинены нравственные и физические страдания смертью близкого родственника, отца. Сумма компенсации определена в размере 250 тысяч рублей с одной медорганизации и 350 тысяч рублей с другой медорганизации.

Однако суд округа отправил дело на пересмотрв апелляционную инстанцию, потребовав уточнить сумму компенсации морального вреда с учетом следующего:

- моральный вред - это нравственные или физические страдания, причинённые действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся и сложившиеся родственные и семейные связи, характеризующиеся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи. Таким образом, смертью потерпевшего возможно причинение физических и нравственных страданий (морального вреда) лично членам его семьи и родственникам;

- суду при определении размера компенсации морального вреда гражданину в связи с утратой родственника в результате причинения вреда его жизни необходимо в совокупности оценить конкретные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных этому лицу физических или нравственных страданий, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав, соблюдение баланса интересов сторон, принять во внимание, в частности, характер родственных связей между потерпевшим и истцом, характер и степень умаления прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред, поведение самого потерпевшего при причинении вреда;

- однако суды, определяя размер компенсации, ограничились суждением о наличии кровного родства между пациентом и его дочерью, которой причинены нравственные и физические страдания вследствие некачественного оказания медицинской помощи отцу, повлекшие смерть;

- при этом суды не дали надлежащей правовой оценки доводам представителей ответчиков относительно взаимоотношений пациента с дочерью, которая, по их утверждению, не выходила на связь с медицинским персоналом для обсуждения состояния здоровья отца, не указывалась пациентом в ИДС в качестве контактного лица при госпитализации, не проживала с ним совместно в качестве члена его семьи, не вела с ним совместное хозяйство, отец и дочь относительно друг друга не являлись иждивенцами и кормильцами, не принимала какое-либо участие в уходе за больным отцом;

- то есть суды не выяснили обстоятельства, имеющие значение для определения компенсации морального вреда, вопреки требованиям ст. 56, 67, ч. 3 ст. 329 ГПК РФ.

____________________________________________

Весной 2025 будут уточнены санитарные требования к медицинским отходам и размещению медорганизаций

Проект Постановления Главного государственного санврача РФ (подготовлен 07.10.2024)

Роспотребнадзор представил проект поправок в СанПиН 2.1.3684-21, который устанавливает санитарные требования к обращению с отходами, в том числе ТКО.

В частности, планируется уточнить состав медотходов классов Б, В, Г, а также детализировать разрешение на перемещение необеззараженных медотходов класса Б, в том числе из удаленных структурных подразделений / филиалов (медпунктов, ФАП и т.п.) внутри медорганизации на участок обеззараживания или в другую организацию, которая может обеспечить обеззараживание.

Предполагается, что не нужно будет вести журнал для учета медотходов класса А.

Кроме того, Роспотребнадзор предлагает разрешить медорганизациям (кроме стационарных отделений) размещать свои помещения над гаражами на нежилом этаже МКД.

Поправки планируется ввести в действие с марта следующего года.

____________________________________________

У медработников уменьшилась зарплата? Роструд жаждет прийти с внеплановой проверкой

Проект приказа Минтруда (подготовлен 04.10.2024)

Минтруд предлагает уточнить и расширить перечень индикаторов риска, применяемых Рострудом и сигнализирующих о возможных нарушениях трудового законодательства. Соответствующий проект приказа (ID проекта 01/02/10-24/00151315) опубликован на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

Напомним, индикаторы риска используются контролирующими органами как законные поводы к проведению внеплановых проверок, причем - даже в условиях моратория.

Один из новых индикаторов, предложенных ведомством, касается такого показателя, как заработная плата врачей, медработников с высшим немедицинским образованием, среднего и младшего медперсонала (о снижении или росте этого показателя Роструд может узнать и без участия медорганизации).

Ведомство предлагает разрешить внеплановые проверки работодателей, если в предыдущем отчетном квартале по меньшей мере четверть медработников организации потеряла в зарплате (официальная формулировка: "Поступление информации о снижении в предыдущем отчетном квартале заработной платы у 25 процентов и более работников медицинской организации категории врачи / медработников с высшим (немедицинским) образованием / среднего медперсонала / младшего медперсонала соответственно".

Однако из предложенной ведомством формулировки неясно, какое именно снижение повлечет проверку: снижение зарплаты у 25% и более всех медицинских работников организации, или снижение зарплаты у четверти работников одной из категорий?

Рекомендуем:

____________________________________________

Перинатальный центр выплатит 200 тысяч рублей в счет компенсации морального вреда пациентке, которой при выписке после кесарева сечения не рассказали об уходе за швами

Определение СК по гражданским делам Первого КСОЮ от 26 августа 2024 г. по делу N 8Г-25616/2024

Молодая мамочка, едва успевшая выписаться после родоразрешения путем кесарева сечения, вновь попала в стационар на полторы недели из-за проблем с нагноением швов, а еще через три недели - опять перенесла хирургическую операцию, и все по тому же поводу.

Полагая, что корень всех проблем в некачественной медпомощи, оказанной ей в перинатальном центре как во время родов, так и при повторной госпитализации (к такому же мнению пришел и эксперт СМО, проводивший ЭКМП медпомощи, оказанной перинатальным центром), пациентка обратилась с иском к перинатальному центру, требуя компенсировать ей моральные страдания, связанные не только с претерпеванием боли и стресса, но также с переживанием по поводу вынужденного отказа от грудного вскармливания малыша из-за предписанной антибиотикотерапии.

Суд первой инстанции в иске отказал - судебная экспертиза не нашла дефектов в спорной медпомощи, а эксперт СМО, которая проводила ЭКМП, не предупреждалась об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, поэтому ее заключение суд отверг.

Областной суд, однако, удовлетворил иск частично: ввиду противоречий между заключениями СМЭ и ЭКМП суд назначил повторную СМЭ, которая отыскала недостатки в оказании спорной медпомощи, правда, в основном организационного характера - неправильно оформленные медкарта и ИДС, неполно сформулированный диагноз, отсутствие УЗИ брюшной полости и отсутствие в выписном эпикризе рекомендаций по гигиене, обработке и снятию швов. И хотя даже повторная СМЭ не установила причинно-следственной связи между этими дефектами и плохим заживлением швов, суд указал, что поскольку факт ненадлежащего оказания спорной медпомощи установлен, с ответчика нужно взыскать 200 000 рублей - сумму, адекватную наступившим последствиям.

С этим согласился и КСОЮ:

- судами по делу установлено, что в ходе проведения указанного лечения и консультационных мероприятий в перинатальном центре медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, ИДС на вид медицинских вмешательств не оформлялись надлежащим образом; клинический диагноз был сформулирован неполно; установлен дефект диагностики - истцу не проведено УЗИ органов брюшной полости, предусмотренное Критериями качества; в выписном эпикризе отсутствовали рекомендации по гигиене, обработке и снятию швов. В связи с этим суд верно пришел к выводу об установлении факта ненадлежащего оказания истцу медицинской помощи;

- учитывая, что моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету, а соответственно является оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, такая компенсация производится с целью смягчения эмоционально-психологического состояния потерпевшего, в связи с чем, должна отвечать признакам справедливости и разумности;

- при определении размера компенсации морального вреда суд исходил из установленных в ходе рассмотрения дела обстоятельств, учел характер физических и нравственных страданий истца, ее индивидуальные особенности, возраст, степень вины причинителя вреда, руководствовался принципом разумности и справедливости, и пришел к выводу о необходимости взыскания в пользу истца компенсации морального вреда в размере 200 000 рублей, находя данную сумму соразмерной наступившим последствиям. В связи с этим нет оснований полагать, что суд не учел требования закона и неверно определил размер компенсации морального вреда.

____________________________________________

Розничные продажи БАД, кожных антисептиков и воды: поводов для внеплановой проверки Роспотребнадзора стало больше

Приказ Роспотребнадзор от 2 сентября 2024 г. N 627 (зарег. в Минюсте 01.10.2024)

Роспотребнадзор увеличил количество индикаторов риска (поводов к внеплановой проверке, даже в условиях моратория) в рамках госнадзора в области защиты прав потребителей.

Все новые индикаторы - это сведения о различных фактах розничных продаж - ведомство получит из ГИС маркировки товаров.

В частности, контролеров заинтересует следующая информация из ГИС МТ (причем интерес к ней зависит от объемов продаж):

- о продаже БАД с указанием кодов маркировки, не содержащихся в ГИС МТ;

- о продаже парфюмерно-косметической продукции, предназначенной для гигиены рук, с заявленным антимикробным действием, а также кожных антисептиков - дезинфицирующих средств с указанием кодов маркировки, не содержащихся в ГИС МТ;

- о продаже упакованной воды с истекшим сроком годности либо без проверки кода идентификации,

а также о продаже молочной продукции и изделий "табачной" линейки без проверки кода идентификации.

Проверки по указанным поводам могут начаться с 13 октября.

Рекомендуем:

____________________________________________

ФНС утвердила форматы для документооборота с налогоплательщиками по расходам на ДМС

Приказы ФНС России от 05.07.2024 N ЕА-7-26/531@, N ЕА-7-26/530@, N ЕА-7-26/532@ (зарег в Минюсте 04.10.2024)

В целях расширения электронного документооборота с налогоплательщиками ФНС утвердила форматы:

- гарантийного письма по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС) в электронной форме и отзыва гарантийного письма;

- реестра оказанных услуг по договорам ДМС;

- списка застрахованных лиц по договорам ДМС.

Приказы вступят в силу через месяц после официального опубликования.

Рекомендуем:

____________________________________________

Суд признал незаконным увольнение заслуженного медработника за разглашение врачебной тайны, допущенное в рамках рассмотрения в прокуратуре жалобы медработника на нарушение ее трудовых прав

Определение СК по гражданским делам Седьмого КСОЮ от 25 июля 2024 г. по делу N 8Г-12393/2024

Фельдшер СПМ по приему вызовов обратилась в прокуратуру с жалобой на нарушение ее прав работодателем, указав факты, содержащие признаки коррупционных нарушений. По предложению принявшего жалобу прокурорского работника она передала ему документы со сведениями о конкретном пациенте, к которому выезжала бригада СМП, и других работниках организации (историю вызова в формате фотографии и скрин рабочего файла). Позднее прокуратура переслала полученные документы в другие надзорные органы для проверки - в МВД, региональный депздрав и Роструд.

Узнав о прокурорской проверке, а главное - об источнике сведений, работодатель создал комиссию для проведения служебного расследования, затребовал у фельдшера объяснения, а затем и уволил ее и по основному месту работы, и по совместительству по подп. "в" п. 6 первой части ст. 81 ТК РФ за однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей - разглашение охраняемой законом тайны (врачебной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашении персональных данных другого работника, за невыполнение своих должностных обязанностей, Правил внутреннего трудового распорядка.

Работница оспорила своё увольнение в суде, и хотя районный суд встал на сторону работодателя (указав, что фельдшер злоупотребила своими правами, а прокурор мог запросить необходимую ему информацию в установленном порядке), фельдшер добилась восстановления на работе и выплаты компенсаций морального вреда и за время вынужденного прогула. Однако - лишь по причине несоразмерности тяжести проступка назначенному дисциплинарному взысканию:

- истец подала межрайонную прокуратуру жалобу о нарушении ее прав работодателем. В своем обращении она также указала факты, содержащие признаки коррупционных нарушений. По тексту жалобы следует, что к ней не прилагались какие-либо документы. В связи с проверкой ее жалобы по предложению прокурорских работников истец представила документы об изложенных в ее жалобе обстоятельствах, содержащие сведения о конкретном пациенте и работниках организации;

- в силу ч. 1 ст. 13 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ сведения о факте обращения гражданина за оказанием медпомощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Соблюдение врачебной тайны является одним из основных принципов охраны здоровья и основано на конституционном праве на неприкосновенность частной жизни и личную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных чч. 3 и 4 данной статьи (ч. 2 ст. 13 Закона об основах охраны здоровья граждан);

- между тем, положениями ст. 13 данного Закона установлено, что допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, только с письменного согласия гражданина или его законного представителя, а также предусмотрен закрытый перечень случаев, при которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, в том числе по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора;

- приведенные законоположения не предусматривают право медработника использовать доступные ему сведения, составляющие врачебную тайну, в целях направления по собственной инициативе обращений в органы госвласти об имеющихся, по его мнению, нарушениях в работе конкретной медорганизации и, соответственно, предполагают, что медицинский работник, реализуя свое право на обращение в государственные органы, с тем чтобы сообщить о фактах нарушений законодательства медорганизациями, их работниками, должен воздерживаться от разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия граждан, которых они касаются, на ее разглашение государственным органам, имея в виду, что при необходимости данные сведения могут быть запрошены государственными органами, в том числе органами прокуратуры, в установленном законом порядке;

- следовательно, истец, являясь медицинским работником, при обращении в прокуратуру допустила передачу персональных данных пациента больницы в отсутствие на то законных оснований, поскольку при необходимости органы прокуратуры вправе проводить проверку и самостоятельно запрашивать необходимые для проводимой проверки сведения непосредственно у медицинского учреждения;

- представленные в материалы дела расписка от пациента (чьи данные были раскрыты прокурору) о том, что он не имеет претензий к фельдшеру в отношении распространения его персональных данных, а также его согласие на обработку фельдшером его персональных данных в виде фамилии, имени, отчества, даты, месяца, года рождения, возраста, места работы, паспортных данных, номер СНИЛС, полиса ОМС, номера телефона, медицинских заключений о состоянии здоровья не имеют значения, поскольку фельдшер не является оператором обработки персональных данных, а работником медицинского учреждения, которое и выступает в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" оператором обработки персональных данных пациентов больницы;

- между тем работодателем не доказано, что дисциплинарное взыскание в виде увольнения соответствует тяжести совершенного проступка и обстоятельствам, при которых он был совершен, а также предшествующему поведению работника, его отношению к труду, поскольку истец имеет почетное звание "Заслуженный работник здравоохранения", награждена нагрудным знаком "Отличник здравоохранения" и иными многочисленными видами поощрений за многолетний добросовестный труд в здравоохранении; пациент в письменной форме сообщил об отсутствии у него претензий по факту передачи работником сведений о нем в прокуратуру, выразил свое согласие на совершение истцом соответствующих действий. Это свидетельствует об отсутствии у медицинской организации каких-либо последствий для возмещения ему причиненного фельдшером вреда по разглашению его персональных данных, само обращение истца в прокуратуру было связано с нарушением ее трудовых прав;

- однако данные обстоятельства не нашли своего отражения со стороны работодателя при выборе меры дисциплинарной ответственности.

____________________________________________

Непривитого ребенка с антителами к кори можно пускать в школу или детсад, в котором объявлен карантин по кори

Письмо Роспотребнадзора от 5 июля 2024 г. N 09-9087-2024-40

Роспотребнадзор разъяснил "эпидемиологический" статус ребенка, в медкарте которого нет данных ни о прививке против кори, ни о перенесенном заболевании, если в крови такого ребенка есть специфические иммуноглобулины класса G к кори (далее - IgG).

По мнению ведомства, такой ребенок может быть допущен в организованный коллектив, в котором зарегистрирована вспышка кори:

- по общему правилу, при выявлении очага инфекции в общеобразовательных организациях с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются вновь и отстраняются лица, не болевшие корью и не привитые против этих инфекций или привитые до 21 календарного дня (п. 2743 СанПиН 3.3686-21);

- при этом санитарное законодательство не требует выявлять у детей наличие антител к кори, и такое исследование проводится преимущественно у лиц с неизвестным прививочным анамнезом /при отсутствии документально подтвержденных сведений о прививках или перенесенной болезни. Результаты такого исследования оценивает врач-инфекционист или иммунолог, который дает заключение о степени защищенности против кори;

- вместе с тем положительный результат серологических реакций (на уровень антител IgG) может свидетельствовать о ранее перенесенном заболевании или вакцинации;

- поэтому при положительном результате обследования на IgG к кори ребенок может быть допущен в образовательный коллектив, где регистрируется корь;

- исследования на антитела к кори проводятся в любой лаборатории, имеющей лицензию на медицинскую деятельность и осуществляющей данные исследования.

_______________________________________________

Как не надо вести бухучет нематериальных активов: типичные ошибки и способы их исправления

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2024 г. N 27-4/872

По итогам анализа результатов инвентаризации объектов интеллектуальной собственности Минздрав России довел до подведомственных ему учреждений рекомендации по учету объектов НМА, где выделил типичные ошибки, алгоритм их исправления и действия по минимизации рисков, связанных с постановкой объектов интеллектуальной собственности на баланс.

Рекомендации, приведенные в письме, могут быть использованы в ознакомительных целях всеми организациями бюджетной сферы.

Так, одной из типичных ошибок является несоответствие данных об объектах интеллектуальной собственности, отраженных в учете на счете 102 00 "Нематериальные активы", данным охранных документов. Например, на балансе учтены объекты НМА, по которым статус охранных документов принял значение "не действует", соответственно, такие объекты должны быть своевременно списаны с учета. На необходимость выверки показателей учета с данными государственных реестров и/или информационных систем в рамках проведения годовой инвентаризации на протяжении нескольких лет указывает и Минфин России. В частности, перечень зарегистрированных объектов интеллектуальной собственности, принадлежащих учреждению, можно найти в базах данных/открытых реестрах ФГБУ "Федеральный институт промышленной собственности".

В рамках алгоритма действий по устранению неточностей, связанных с постановкой объектов интеллектуальной собственности на баланс, Минздрав рекомендует:

- сверить все действующие охранные документы учреждения с НМА, стоящими на балансе;

- предусмотреть обязательный учет на балансе объектов интеллектуальной собственности, полученных за бюджетные средства, в частности по контрактам, госзаданию, грантам, научным программам, где предусмотрено получение РИД со сроком полезного использования более 12 месяцев;

- прекратить уплачивать пошлины за поддержание исключительных прав в силе и списать с баланса объекты НМА, по которым нет коммерциализации и отсутствует ее перспектива, либо нет необходимости для внутреннего использования, либо принято комиссионное решение о нецелесообразности поддержания в силе исключительных прав на объекты. Исключение: объекты интеллектуальной собственности, полученные за бюджетные средства (регламентируется положениями договоров);

- списать с баланса объекты НМА, по которым исключительные права перешли в общественное достояние ввиду статуса "не действует";

- провести переоценку, корректировку стоимости НМА согласно полученным расчетам по затратному подходу исключительных прав на объекты интеллектуальной собственности, стоящих на балансе учреждений в связи с неверно указанной стоимостью НМА (балансовая стоимость ниже затрат, понесенных на создание объекта).

Причем перечисленные вопросы решаются комиссионно, например, входят в компетенцию комиссии по интеллектуальной собственности.

Для минимизации рисков следует четко придерживаться положений Стандарта "Нематериальные активы", в частности касающихся критериев признания объектов и определения их первоначальной стоимости, а также - проводить инвентаризацию объектов НМА не реже 1 раза в год для выявления несоответствий при ведении бухгалтерского учета учреждением. Напомним, что Стандарт "Нематериальные активы" предусматривает проведение годовой инвентаризации объектов НМА, по результатам которой уточняется срок их полезного использования, в том числе объектов НМА с неопределенным сроком полезного использования в случае изменения факторов и/или условий их использования.

Также Минздрав России советует:

- заблаговременно принимать комиссионное решение о целесообразности сохранения правовой охраны объекта интеллектуальной собственности, так как внутренняя процедура оплаты пошлин может затягиваться, а патенты могут переходить в "пограничные" статусы, что понижает его коммерческую привлекательность;

- учитывать возможные льготы за первые периоды поддержания действия патента в силе при уплате пошлин;

- привязывать сроки поддержания патента в силе к жизненному циклу продукта, в котором воплощается патент, а не к льготным режимам поддержания его действия, обеспечивать преемственность технологических цепочек.

Больше новостей из области учета, финансов и аудита бюджетной сферы здесь. Напомним, что если вы интересуетесь данной сферой, то можете установить в верхнем левом углу Интернет-версии системы в качестве главной "Страницу бухгалтера и экономиста бюджетной сферы".

_______________________________________________

Скорректировано понятие непрофильной госпитализации в Правилах ОМС

Приказ Минздрава РФ от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарег. в Минюсте 03.10.2024)

Скорректированы Правила ОМС (приказ 108н) и Порядок проведения контроля за медпомощью по ОМС (приказ 213н).

Большинство корректив связано с ранее установленным (с 25.12.2023) повышением стоимости до 400 тыс. руб. для одной единицы основных средств, которые можно закупать за счет средств ОМС.

Кроме того, поправками закреплен отказ от оценивания медицинской помощи по ОМС в соответствии со стандартами медпомощи.

Помимо этого, внесены следующие любопытные изменения:

- уточнено, что в состав работ и услуг по содержанию имущества (которые можно оплачивать за счет ОМС) включены, в том числе, расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств,

- за счет средств ОМС можно финансировать такие дополнительные (прочие) расходы, которые детализируются в соответствии с порядком, устанавливаемым в соответствии со статьями 18, 23.1 и 165 Бюджетного кодекса РФ,

- в расчет стоимости медуслуги, финансируемой за счет ОМС, можно включать суммы амортизации основных средств стоимостью выше 400 000 руб. за единицу, но только если это предусмотрено территориальной программой ОМС,

- уточнено понятие непрофильной госпитализации (которая влечет применение санкций к медорганизации): к такой непрофильной госпитализации не относится непрофильная госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций) в течение суток или более, если перевод в течение суток невозможен с учетом тяжести состояния пациента и его транспортабельности,

- появилась новая обязанность у представителей СМО, являющихся специалистами контакт-центра, - информировать застрахованных лиц о необходимости прохождения дополнительных медобследований в соответствии с перечнем обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ (если из ТФОМС поступили сведения о причинах возврата направления на МСЭ в медорганизацию).

____________________________________________

Скорректировано руководство ЕАЭК по исчислению даты начала отсчета срока годности готовых форм лекарств и ветпрепаратов

Рекомендация Коллегии Евразийской экономической комиссии от 17 сентября 2024 г. N 18

Поправками разрешено применять максимально гибкие форматы нанесения даты с указанием месяца и года истечения срока. При этом датой истечения срока является последний день месяца, указанного в кодирующей строке.

____________________________________________

Обращение в медорганизацию не содержит обратного почтового адреса, а только Email: ответ необходимо дать по правилам Закона N 59-ФЗ и в 30-дневный срок

Кассационное определение Седьмого КСОЮ от 07 августа 2024 г. по делу N 8а-13475/2024

Психиатрическая клиника не смогла оспорить представление прокурора об устранении нарушений законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан.

Ранее больница получила письмо с заявлением о предоставлении возможности ознакомления с документами медицинского характера со снятием фотокопий, оформленных в отношении конкретного пациента и направлением ответа по заявлению на адрес электронной почты.

Через полтора месяца больница уведомила отправителя, что он неправильно оформил письмо: дескать, если он хочет получить надлежащий ответ, то в заявлении необходимо указать почтовый адрес для направления ответа, потому что это предусмотрено ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ". А поскольку в поступившем ранее заявлении почтового адреса не было указано, то это заявление не является обращением по смыслу закона N 59-ФЗ, и больница его вообще рассматривать не будет.

Автор заявления, получив такое уведомление, пожаловался в прокуратуру, а прокурор установил нарушение срока рассмотрения заявления гражданина и направил психиатрической больнице представление:

- об устранении нарушений законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан,

- о незамедлительном принятии мер по устранению выявленных нарушений закона, причин и условий, им способствующих,

- а также о рассмотрении вопроса о привлечении к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушение законодательства об обращениях граждан.

Больница обратилась в суд с заявлением о признании представления незаконным, но суды трех инстанций сочли, что прокурор прав:

- правоотношения, связанные с реализацией гражданином РФ закрепленного за ним Конституцией РФ права на обращение, порядок рассмотрения обращений регулируются Законом N 59-ФЗ, ч. 1 ст. 2 которого определено, что граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные обращения в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам, при этом поступившее обращение подлежит обязательному рассмотрению (п. 1 ст. 9); письменный ответ дается по существу поставленных в обращении вопросов (п. 4 ч. 1 ст. 10); поступившее письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации (ч. 1 ст. 12);

- больница приводит два довода в защиту своей позиции, а именно - 1. в поступившем письменном обращении не имелось почтового адреса для направления ответа, что исключает необходимость рассмотрения такого обращения по существу, 2. в нем также нет доказательств полномочий, подтверждающих право заявителя на получение сведений, составляющих врачебную тайну;

- между тем, просьба заявителя выражалась лишь в предоставлении возможности ознакомления с медицинскими документами, то есть по сути в получении предварительного разрешения на такие действия, в связи с чем в рассматриваемом случае направление ответа возможно по указанному в заявлении адресу электронной почты;

- довод об отсутствии полномочий у заявителя на такое обращение подлежит отклонению также и потому, что по существу заявление не рассматривалось, при этом в направленном уведомлении предложено оформить заявление в соответствии с требованиями Закона о порядке рассмотрения граждан;

- поскольку больницей упомянутое обращение по существу не рассмотрено, а ответ предоставлен с нарушением установленного тридцатидневного срока, представление прокурора является законным.

____________________________________________

Конституционный Суд РФ отказался принимать жалобу на "психиатрическое" полномочие применять к буйному пациенту меры физического стеснения

Определение Конституционного Суда РФ от 18 июля 2024 г. N 1804-О

Конституционный Суд РФ отказался принимать к рассмотрению жалобу на неконституционность ч. 2 ст. 30 Закона о психиатрической помощи (эта норма разрешает применять меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре - в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия пациента).

По мнению заявителя, норма противоречит ряду статей Конституции РФ, в том числе ст. 21 (о запрете умаления достоинства личности) и ст. 22 (о праве на свободу и личную неприкосновенность).

Отказывая в принятии жалобы, Конституционный Суд РФ отметил:

- Закон о психиатрической помощи устанавливает ряд гарантий прав пациентов, в частности,

- психиатрическая помощь в стационаре должна оказываться с наименьшими ограничениями, обеспечивающими безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинскими работниками его прав и законных интересов;

- меры физического стеснения применяются только в тех случаях, формах и на тот период, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц;

- данные меры осуществляются при постоянном контроле медицинских работников;

- о формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации (части первая и вторая статьи 30);

- кроме того, данный Закон закрепляет правовые основы осуществления государственного контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи, а также устанавливает особенности обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (разделы V и VI);

- такое правовое регулирование гарантирует проведение государственного контроля (надзора) уполномоченными органами за оказанием психиатрической помощи и не предполагает возможности произвольного применения врачом-психиатром мер физического стеснения и изоляции;

- поэтому сама по себе оспариваемая норма не может рассматриваться как нарушающая конституционные права заявителя в обозначенном в жалобе аспекте.

____________________________________________

С марта 2025 обновятся классификации и критерии, используемые при установлении инвалидности в бюро МСЭ

Приказ Минтруда РФ от 26 июля 2024 г. N 374н (зарег. Минюстом 23.08.2024)

Минтруд РФ установил новые - используемые при МСЭ - классификации и критерии:

- классификации включают основные виды стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности, основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности их ограничений, а также перечень целевых реабилитационных групп инвалидов (детей-инвалидов),

- критерии определяют основания для установления групп инвалидности (категории "ребенок-инвалид"), а также для определения целевых реабилитационных групп инвалидам (детям-инвалидам).

Новые классификация и критерии начнут применяться с 1 марта 2025 года.

____________________________________________

Оприходование материальных ценностей, закупленное за счет ОМС, но не доказанное "первичкой", можно доказать судебной бухгалтерской экспертизой

Определение Верховного Суда РФ от 1 августа 2024 г. N 302-ЭС24-12388

Частный центр компьютерной томографии успешно оспорил акт проверки ТФОМС в части выводов о нецелевом расходовании средств ОМС.

Данные выводы ТФОМС обосновал тем, что закупленные за счет целевых средств ОМС запасы и материальные ценности (СИЗ, спецодежда, пленки, растворы для контрастного вещества) не были надлежащим образом приняты к бухгалтерскому учету, то есть оприходованы. А поскольку ценности на спорные суммы не были приняты к учету - то и целевой характер расходов на их приобретение, по мнению ТФОМС, не подтвержден.

Удовлетворяя заявление центра томографии, суд указал на следующее:

- в ходе спорной проверки центром томографии в ТФОМС представлены за 2020-2021 г.г.: платежные поручения, карточки счета банка, оборотно-сальдовые ведомости по счету 10 "Материалы", копии товарных накладных, копии актов сверок;

- поскольку первичные учетные документы, предусмотренные статьей 9 Федерального закона N 402-ФЗ, подтверждающие сохранность, учет и целевое использование приобретенных за счет средств ОМС материальных ценностей, на основании данных которых формируются регистры бухгалтерского учета, не представлены центром на проверку, Фонд сделал вывод о нецелевом использовании обществом средств ОМС, в нарушение Закона N 326-ФЗ и Тарифных соглашений на 2020 и 2021 год;

- между тем, исходя из содержания акта и отзыва ТФОМС, Фондом не было установлено фактов расходования средств ОМС не в соответствии со статьями расходов, включенными в структуру тарифа на медицинскую помощь в сфере ОМС. Каких либо мотивов о расходовании денежных средств в нарушение установленной структуры тарифа оспариваемый акт не содержит;

- таким образом, центром не было допущено фактического нецелевого использования средств ОМС - выделенные средства ОМС правомерно направлены им в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС и ТП ОМС на оплату лекарственных средств (контрастные вещества) и расходных материалов. Суть претензий ТФОМС сводится к тому, что центром произведено расходование средств ОМС в оспариваемой сумме на приобретение материальных ценностей, получение и использование которых для оказания медпомощи в рамках программы ОМС не подтверждено первичными бухгалтерскими документами;

- однако по настоящему делу судом назначена судебная бухгалтерская экспертиза с целью определения, находит ли подтверждение отражение в уточненных оборотно-сальдовых ведомостях по счету 10 "Материалы" (ОМС) принятие к бухгалтерскому учету (оприходование) материалов, в размере денежных средств ОМС, потраченных на их приобретение в 2020 году: контрастных веществ, бахил, спецодежды, в 2021 году - пленки медицинской. На разрешение эксперта поставлен вопрос о том, в каких суммах перечисленные позиции материалов приняты к бухгалтерскому учету (оприходованы); соответствует ли отражение принятых к бухгалтерскому учету (оприходованных) материалов в уточненных оборотно-сальдовых ведомостях по счету 10 "Материалы" (ОМС) данным первичных учетных документов (договоров, товарных накладных, универсальных передаточных документов). С учетом ответов на указанные вопросы эксперту следует указать, в каких суммах центр компьютерной томографии принял к бухгалтерскому учету (оприходовал) материалы по уточненным оборотно-сальдовым ведомостям по счету 10 "Материалы" (ОМС);

- согласно заключению эксперта, принятие к бухгалтерскому учету (оприходование) вышеуказанных материальных ценностей находит свое подтверждение в уточненных оборотно-сальдовых ведомостях по счету 10 "Материалы" (ОМС) в размере денежных средств ОМС, потраченных на их приобретение;

- таким образом, результатами судебной бухгалтерской экспертизы подтверждается принятие к бухгалтерскому учету (оприходование) материальных ценностей, отраженных в акте проверки как нецелевое использование средств ОМС.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.

____________________________________________

Стоматологические оттиски и заготовки зубных протезов дезинфицируются дважды

Письмо Минздрава РФ от 11 сентября 2024 г. N 17-1/3104171-51535

Минздрав разъяснил порядок дезинфекции стоматологических оттисков и заготовок зубных протезов:

- выбор дезсредства зависит от вида оттискного материала;

- первую дезинфекцию проводят после применения у пациентов перед направлением в зуботехническую лабораторию,

- вторую дезинфекцию проводят после их получения из зуботехнической лаборатории непосредственно перед применением,

- при этом после дезинфекции изделия промывают питьевой водой для удаления остатков дезинфицирующего средства.

Необходимость такой дезинфекции установлена СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

____________________________________________

В случае ЧС операционными медсестрами и медсестрами-анестезистами могут быть медики без аккредитации по этим специальностям

Приказ Минздрава России от 24.09.2024 N 491н (зарег. в Минюсте 01.10.2024)

Минздрав разрешил (до 31.12.2026) осуществлять медицинскую деятельность на должностях операционной медицинской сестры (операционного медицинского брата), медицинской сестры - анестезиста (медицинского брата - анестезиста) без прохождения аккредитации специалиста, если одновременно соблюдены несколько условий:

- введен режим ЧС (любой - федерального, межрегионального, регионального характера),

- медицинский работник, допущенный к указанной деятельности, работает под контролем старшей медсестры (старшего медбрата) или старшей операционной медсестры,

- медицинский работник, допущенный к указанной деятельности, прошел 72-часовое обучение по краткосрочным дополнительным профпрограммам с получением новых компетенций, необходимых для осуществления медицинской деятельности на должностях операционной медсестры (операционного медбрата) или медсестры - анестезиста (медбрата - анестезиста), из которых не менее 36 часов отведено практической подготовке.

Данная возможность касается не любых медиков, а лишь тех кто имеет определенный уровень медицинского образования:

- студенты 6 и выше курсов медвузов по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", имеющие допуск к осуществлению меддеятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием,

- выпускники медвузов по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", имеющие действующую аккредитацию по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия",

- лица, имеющие среднее профессиональное медицинское образование по специальностям "Акушерское дело", "Лечебное дело" или "Сестринское дело" и действующий сертификат специалиста или действующую аккредитацию специалиста по специальностям "Акушерское дело", "Сестринское дело" или "Сестринское дело в педиатрии" и стаж работы не менее одного года на должностях: медсестра перевязочной (медбрат перевязочной), медсестра процедурной (медбрат процедурной), акушер (акушерка), медсестра палатная (постовая) (медбрат палатный (постовой), старший акушер (старшая акушерка), старшая медсестра (старший медбрат).

____________________________________________

Периоральный дерматит: утвержден стандарт медпомощи взрослым

Приказ Минздрава РФ от 14 августа 2024 г. N 416н (зарег. Минюстом 20.09.2024)

С 4 октября начал применяться стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при периоральном дерматите (L71.0 Периоральный дерматит).

Стандартом предусмотрена единственная медуслуга для диагностики и лечения заболевания (осмотр врачом-дерматологом) и перечень лекарственных средств (Метронидазол, Доксициклин /Тетрациклин, Эритромицин).

Рекомендуем:

____________________________________________

Методические рекомендации о ведению беременных и новорожденных с ВПС, ВДГ, атрезией пищевода и гастрошизисом

Письма Минздрава РФ от 25 июля 2024 г. N 15-1/И/2-14130 и от 6 июня 2024 г. N 15-1/И/2-10593

Минздрав представил методические рекомендации по оказанию эффективной медицинской помощи новорожденным с врожденными пороками развития - врожденным пороком сердца, врожденной диафрагмальной грыжей, гастрошизисом и атрезией пищевода.

Описаны подходы к антенатальной диагностике указанных пороков, проведению пренатального консилиума, маршрутизации беременных и постнатальной маршрутизации новорожденных, а также их хирургического лечения.

Более подробные рекомендации касаются ведения новорожденных с врожденным пороком сердца - в том числе, приведены порядок и схема маршрутизации детей первого года жизни при установлении диагноза после рождения, индикаторы оценки работы в регионах, перечень медорганизаций, оказывающих медпомощь детям с ВПС, классификация ВПС по форме оказания оперативного вмешательства, СОП по скринингам ВПС у новорожденных и т. п.

____________________________________________

Не меньше 4 МРОТ - врачу, не меньше 2 МРОТ - среднему и младшему медперсоналу: задумка хорошая, но не годится

Проект федерального закона N 727212-8

В Госдуму внесен проект поправок к Закону об основах охраны здоровья, касающийся законодательных гарантий оплаты труда медработников.

Суть предложенных поправок в следующем:

- все медработники с высшим образованием должны получать заработную плату в размере не ниже двух средних зарплат по региону, и уж, во всяком случае, не ниже 4 минимальных размеров оплаты труда (для работающих на 1 полную ставку);

- весь младший и средний медперсонал медорганизаций должен получать в размере не ниже средней зарплаты по региону, и уж, во всяком случае, не ниже 2 минимальных размеров оплаты труда (для работающих на 1 полную ставку).

Поправки предложено ввести в действие с 01.07.2025.

Проект внесен в Госдуму 30 сентября, однако уже в начале лета он стал объектом жесткой критики Правительства РФ. По мнению юристов Кабмина, проект грешит следующими недостатками:

- он предполагает изменения в текст Закона об основах охраны здоровья граждан. А между тем данный Закон вопрос зарплат в отрасли не регулирует, и вообще терминов "средний" и "младший" медперсонал в этом Законе нет,

- он не учитывает положения ст. 144 ТК РФ о системе оплаты труда в муниципальных и госучреждениях,

- в финансово-экономическом обосновании к законопроекту отсутствуют расчеты необходимых дополнительных расходов бюджета (отметим, что расчеты не появились и по сей день, хотя между отзывом Правительства РФ и внесением проекта в Госдуму прошло почти 4 месяца).

В связи с этим, по мнению Правительства РФ, законопроект нуждается в значительной доработке, хотя "социальная направленность законопроекта заслуживает внимания".

____________________________________________

Ставка 0% по прибыли медорганизаций: как определять штатную численность

Письмо Минфина России от 10 сентября 2024 г. N 03-03-06/1/85971

Численность сертифицированного / аккредитованного медицинского персонала - важное условие применения нулевой ставки по налогу на прибыль для медорганизаций. Нужно, чтобы этот показатель составлял не менее 50% от общей численности работников непрерывно в течение налогового периода.

Поскольку порядок определения численности работников НК РФ не регламентирует, Минфин России для расчета указанной численности считает возможным использовать порядок определения списочной численности работников, применяемый при формировании статистической отчетности, например, формы N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников".

_______________________________________________

Если в ходе конфликта между медработником и пациентом медик жалуется на пациента его работодателю - отвечать за это, возможно, придется медорганизации

Определение СК по гражданским делам Первого КСОЮ от 29 июля 2024 г. по делу N 8Г-19566/2024

Из-за жалобы пациентки стационара ее лечащий врач была привлечена к дисциплинарной ответственности (замечание) за несоблюдение принципа врачебной этики и деонтологии в работе с пациентом - стационарным больным, а также некачественное оформление медицинской документации при оказании медицинской помощи этой пациентке.

За неделю до вынесения приказа о наложении дисциплинарного взыскания уже сама врач, в свою очередь, написала работодателю пациентки письмо с просьбой провести беседу с пациенткой-работницей на предмет отзыва последней жалобы, содержащей сведения, порочащие её (врача) честь, достоинство и деловую репутацию, и принесения извинений.

Полагая, что подобное обращение к работодателю порочит честь и достоинство уже пациентки, а к тому же раскрывает врачебную тайну, пациентка обратилась в суд с иском к врачу о взыскании компенсации морального вреда.

Однако и в больницу она снова пожаловалась, и медорганизация согласилась с тем, что врач повела себя недопустимо - на нее наложили новое дисциплинарное взыскание (выговор) за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных пунктами Должностной инструкции, и выразившихся в разглашении врачебной тайны, используя персональные данные пациента, а именно разглашение в личных целях работодателю пациента сведений о факте прохождения последним лечения, с использованием персональных данных - места работы, фамилии и имени пациента.

Суд первой инстанции удовлетворил иск (на 20 000 рублей), но суды апелляционной и кассационной инстанций неожиданно сочли, что врач - ненадлежащий ответчик, а иск по данному поводу необходимо предъявить к больнице, где начался конфликт:

- обращение врача с письмом по месту работы пациентки связано с выполнением врачом своих должностных обязанностей;

- следовательно, моральный вред причинен работником больницы при исполнении должностных обязанностей, ввиду чего в силу положений ст. 1068 ГК РФ ответственность за вред возлагается на больницу, к которой истцом требования не предъявлены;

- о том факте, что обращение с письмом по месту работы пациентки было связано с выполнением врачом своих должностных обязанностей, свидетельствуют приказы главного врача больницы о привлечении ответчицы к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, выразившееся сначала в несоблюдении принципа врачебной этики и деонтологии в работе с пациентом-стационарным больным, а затем - в разглашении врачебной тайны, используя персональные данные пациента, ставшие известными в связи с исполнением должностных функций.

___________________________________________

Просрочка размещения сведений о донации в базе данных донорства крови - основание для внеплановой проверки ФМБА

Приказ Минздрава РФ от 16 августа 2024 г. N 424н (зарег. в Минюсте 20.09.2024)

Минздрав дополнил перечень индикаторов риска, которые использует ФМБА в рамках госнадзора за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов.

Напомним, индикатор риска - это признак, который позволяет предположить наличие нарушений в деятельности проверяемого лица. Выявление индикатора риска - это повод для внепланового контрольного (надзорного) мероприятия, даже в условиях моратория на проверки.

Новым индикатором риска определено отсутствие в течение 10 календарных дней размещения в базе данных донорства крови и ее компонентов информации о доноре, осуществившем донацию на территории РФ, об объеме заготовленной крови и ее компонентов, об этапах обращения донорской крови и (или) ее компонентов, о деятельности субъектов обращения донорской крови и (или) ее компонентов.

Рекомендуем:

____________________________________________

Изменения в лицензировании ТО медизделий: разъяснения Росздравнадзора

Письмо Росздравнадзора от 19 августа 2024 г. N 01и-936/24

Росздравнадзор пояснил некоторые вопросы, возникающие в связи с изменениями, внесенными с 01.09.2024 в положение о лицензировании деятельности по техобслуживанию медизделий:

- решение о предоставлении лицензии (об отказе в ее предоставлении) принимается в течение 10 рабочих дней со дня получения заявления через портал госуслуг, решение об изменении адреса лицензиата - в течение 5 рабочих дней;

- расширен перечень выполняемых работ (оказываемых в составе деятельности по техобслуживанию), в частности, в перечень групп класса 2б потенциального риска применения включены работы по техническому обслуживанию вспомогательных и общебольничных медицинских изделий, нейрологических медицинских изделий, медицинских изделий для оториноларингологии;

- кроме того, дополнен перечень средств измерений, технических средств и оборудования, необходимых для ТО заявленных групп медизделий по классам потенциального риска их применения. При этом лицензиатам, имеющим в составе лицензируемой деятельности виды работ в соответствии с прежними (до 01.09.2024) требованиями, не требуется дополнительно подтверждать соответствие лицензионным требованиям в части наличия нового оборудования, предусмотренного указанными дополнениями.

___________________________________________

Представлен проект нового порядка оказания медпомощи по неонатологии

Проект Приказа Минздрава РФ (подготовлен 16.09.2024)

Минздрав намерен обновить порядок оказания медпомощи по профилю "неонатология".

Согласно представленному ведомством проекту, на должности заведующего Отделением неонатологии (оно же - отделение новорожденных физиологическое) и врачей - неонатологов отделения будут назначаться специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к медработникам с высшим образованием по специальности "Неонатология", а также требованиям профессионального стандарта "Врач-неонатолог". Количество коек для новорожденных в отделении должно составлять не менее 110% от количества послеродовых коек. Рекомендуется предусматривать размещение новорожденных в палатах с их матерями (по принципу совместного пребывания).

Приводятся рекомендации по структуре отделения, штатные нормативы и стандарт оснащения, а также правила организации деятельности подразделений отделения.

Рекомендуем:

____________________________________________

Регионам компенсируют расходы на обеспечение лекарствами льготников из Брянской, Курской и Белгородской областей, вынужденно покинувших дом

Постановление Правительства РФ от 18 сентября 2024 г. N 1276

Приняты правила перечисления регионам федеральных трансфертов в целях компенсации расходов, которые регионы произвели в целях обеспечения лекарствами, медизделиями и специализированным лечебным питанием тех жителей Белгородской, Брянской и Курской областей, которые имеют право на льготное обеспечение (по Закону о социальной помощи и Постановлению N 890) и вынужденно выехали из своих регионов.

Эти трансферты перечисляются на основе соглашений, которые региональные правительства должны заключить с Минздравом РФ. Регионы должны подтвердить, что действительно несли соответствующие расходы.

Заявки на трансферты представляются дважды в год (до 15 июня и до 15 ноября). Установлена формула для расчета размера трансферта.

Контролировать условия предоставления трансферта будут Минздрав России и Федеральное Казначейство.

___________________________________________

Подписан закон об оплате неиспользованных отгулов при увольнении

Федеральный закон от 30 сентября 2024 г. N 339-ФЗ

Подписан закон о компенсации отгулов за работу в выходные и праздничные дни при увольнении работника. С 1 марта 2025 г. в статье 153 ТК РФ появятся новые части, согласно которым:

- день отдыха за работу в выходные и праздничные дни по желанию работника может быть использован в течение одного года со дня работы в выходной или нерабочий праздничный день либо присоединён к отпуску, предоставляемому в указанный период;

- в случае, если на день увольнения работника имеется день отдыха за работу в выходной или нерабочий праздничный день, не использованный им в период трудовой деятельности у работодателя, с которым прекращается трудовой договор, в день увольнения работнику выплачивается разница между оплатой работы в выходной или нерабочий праздничный день, полагавшейся ему в соответствии с частями первой-третьей ст. 153 ТК РФ, и фактически произведенной оплатой работы в этот день. Указанная разница выплачивается работнику за все дни отдыха за работу в выходные или нерабочие праздничные дни, не использованные им в период трудовой деятельности у данного работодателя.

Закон принят во исполнение постановления КС РФ от 06.12.2023 N 56-П, в котором судьи указали: работодатель обязан при увольнении работника заменить неиспользованные дни отдыха повышенной оплатой, сам факт выбора ранее работником по согласованию с работодателем предоставления других дней отдыха вместо повышенного размера оплаты не может рассматриваться как препятствие для получения им такой денежной выплаты.

Рекомендуем:

___________________________________________

Микробиологический мониторинг в роддомах и перинатальных центрах: рекомендации Минздрава РФ

Письмо Минздрава РФ от 3 мая 2024 г. N 15-4/1777

Минздрав РФ представил Методические рекомендации по организации и проведению микробиологического мониторинга в организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилям "акушерство и гинекология" и "неонатология" в условиях стационара.

Мониторинг проводится в плановом и внеплановом порядке, в виде тотального (все подразделения) или направленного исследования (отделения высокого эпидемиологического риска) и включает в себя микробиологическое обследование пациентов, сотрудников и объектов больничной (окружающей) среды с идентификацией микроорганизмов, изучением их видовых свойств и чувствительности к антимикробным препаратам. Это исследование медорганизация проводит либо самостоятельно, либо с привлечением аккредитованной лаборатории, имеющей санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии условий выполнения работ с биологическими агентами I - IV (или III - IV) групп патогенности (опасности).

Работа по проведению мониторинга осуществляется руководителями структурных подразделений под руководством лица, ответственного за работу по профилактике ИСМП (руководителя/замруководителя по санэпидвопросам/замруководителя по лечебной работе/заведующего эпидемиологическим отделом/ врача-эпидемиолога), приведено рекомендуемое распределение обязанностей при организации и проведении мониторинга.

Отмечается, что при выявлении:

- штаммов микроорганизмов с МЛУ,

- метициллип-резистентных золотистых стафилококков,

- коагулазоотрицательных стафилококков, устойчивых к ванкомицину или линеозолиду,

- ванкомицин-резистентных энтерококков,

- Streptococcus agalactiae, устойчивых к пенициллину,

- грамотрицательных микроорганизмов - продуцентов карбапенемаз,

- неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.,

- возбудителей грибковых инфекций репродуктивного тракта у женщин и инвазивного микоза у новорожденных,

- лабораторией микробиологии осуществляется сбор и хранение штаммов для дальнейшей передачи в референс-центр по изучению и мониторингу распространения резистентных штаммов Минздрава РФ, организованного на базе института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России.

Приводятся особенности организации мониторинга в отделениях по гинекологии и акушерству и в неонатологических отделениях, а также мониторинга объектов больничной (окружающей) среды, перечислены показатели, расчет которых необходимо проводить с целью корректной оценки результатов микробиологического мониторинга.

____________________________________________

Изменена форма типового договора на медпомощь по базовой программе ОМС (между ФФОМС и федеральными медорганизациями)

Приказ Минздрава России от 14 июня 2024 г. N 301н (зарег. в Минюсте 26.09.2024)

Минздрав России скорректировал форму типового договора на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС. Такой договор заключают Федеральный фонд ОМС и медорганизация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, если ей установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

В частности:

- уточняется понятие единого реестра медорганизаций, в который должна быть включена федеральная медорганизация,

- детализируются обязанности вновь созданных или реорганизованных медорганизаций,

- устанавливается, что ежеквартальная сверка расчетов с ФФОМС проводится нарастающим итогом, кроме того, в новом виде представлен образец акта этой сверки.

____________________________________________

Если медорганизации выделены объемы медпомощи по онкологии, но эта онкопомощь оказана не в онко-, а радиологическом отделении, она не подлежит оплате из ОМС

Определение Верховного Суда РФ от 3 сентября 2024 г. N 305-ЭС24-15417

Частный медцентр не смог взыскать со СМО более 5 млн рублей удержанной (снятой с оплаты) по результатам МЭЭ денежной суммы. Снятие с оплаты - по мнению медцентра, противозаконное, - произошло по коду дефекта 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по ОМС.

А причина применения кода состояла в следующем - при направлении счета (счетов) на оплату оказанной медицинской помощи при присвоении кода счета медцентр указал, что медицинская помощь пациентам оказана в дневном стационаре онкологического отделения, а в первичной меддокументации этих пациентов было сказано, что они проходили лечение в дневном стационаре не онкологического отделения, а в радиологического.

По мнению медцентра, в данном случае дефект заполнения документации не должен влечь отказа в оплате оказанной медпомощи:

- медпомощь была оказана, заболевания, по поводу которых пациентам оказана спорная медицинская помощь - онкологические,

- спорное лечение проводилось методом радиотерапии,

- в соответствии с п. 16 Порядка оказания медпомощи по профилю "онкология" N 915н специализированная (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь) онкобольным оказывается: врачами-онкологами; врачами-радиотерапевтами;

- Приложением N 34 к Порядку по профилю "онкология" установлены Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (далее - Правила Дневного стационара). В силу п. 7 Правил Дневного стационара, в соответствии с выработанным консилиумом планом лечения больного с онкологическим заболеванием Отделение осуществляет следующие функции: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии; проведение хирургического лечения; проведение фотодинамической терапии; проведение реабилитационных мероприятий; оказание паллиативной помощи;

- при этом лечение застрахованных во всех спорных случаях проводилось именно в соответствии с указанными Правилами Дневного стационара;

- при этом СМО придирается к "кусочку" фасетного кода медорганизации, указанного в счете, 3 B 81 H 060 X 00 F, где код профиля отделения 060 - означает отделение онкологии, а СМО настаивает, что поскольку медпомощь оказывалась методом радиотерапии (лучевая терапия), должен был быть код профиля отделения 166 - радиотерапия;

- между тем, Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 555н утв.Номенклатура коечного фонда по профилям медпомощи, которой установлено следующее соответствие профиля медпомощи и профиля койки: Профиль медицинской помощи - онкология, Профиль койки - онкологические, онкологические торакальные, онкологические абдоминальные, онкоурологические, онкогинекологические, онкологические опухолей головы и шеи, онкологические опухолей костей, кожи и мягких тканей, онкологические паллиативные. Таким образом, поскольку спорная медпомощь оказывалась по профилю "онкология", то профиль койки - "онкологический"; а поскольку профиль койки - "онкологический", то и профиль отделения - "онкологический";

- следовательно, модель пациента при оказании ВМП определяется исходя из диагноза пациента (принадлежащего к определенному профилю заболевания), а не от метода лечения данного заболевания.

Однако суды всех инстанций указали на законность неоплаты оказанной медпомощи:

- медцентру были распределены объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "онкология" в условиях стационара, а объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "радиология, радиотерапия" распределены не были,

- поэтому предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи;

- кроме того, заключения МЭЭ, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, акты МЭК в установленном законом порядке не обжалованы, при этом оснований для взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь без оспаривания результатов МЭЭ не имеется,

- следовательно, медцентр не доказал соответствие оказанных им услуг согласованному ему профилю.

Верховный Суд РФ отказал медцентру в пересмотре дела.

____________________________________________

Предоставление санаторием номеров для проживания облагается НДС по нулевой ставке

Письмо Минфина России от 29 июля 2024 г. N 03-07-11/70669

НК РФ установлено, что налогообложение НДС при реализации услуг по предоставлению мест для временного проживания в гостиницах и иных средствах размещения производится по ставке 0%. Законом об основах туристской деятельности к туристской индустрии отнесены и объекты санаторно-курортного лечения и отдыха.

Под гостиничными услугами понимается комплекс услуг по предоставлению физическим лицам средства размещения и иных услуг, предусмотренных Правилами предоставления гостиничных услуг. Согласно Правилам, состав услуг, входящих в гостиничные услуги, определяется требованиями, установленными Положением о классификации гостиниц. Предоставление гостиничных услуг допускается при наличии свидетельства о присвоении гостинице определенной категории, предусмотренной Положением. При этом санаторно-курортные организации по своему усмотрению проходят классификацию в соответствии с требованиями к гостиницам и критериями балльной оценки.

Таким образом, если средство размещения классифицировано в качестве гостиницы, виды которой указаны в п. 5 Положения, то при реализации санаторно-курортной организацией услуг по предоставлению мест для временного проживания в нем применяется нулевая ставка НДС. При этом, если санаторием указанное средство размещения используется для оказания услуг санаторно-курортного лечения, оформленных санаторно-курортными путевками, являющимися БСО, при реализации данных услуг применяется освобождение от налогообложения НДС.

Напомним, что ранее контролирующие органы отказывали в применении нулевой ставки НДС к услугам по проживанию, оказываемым санаториями.

Рекомендуем:

____________________________________________