Регламент информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению (утв. Начальником Департамента Смоленской области по здравоохранению и Директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области 29 декабря 2018 г.) (с изменениями и дополнениями)

"Утверждаю" Начальник Департамента Смоленской области по здравоохранению Е.Н. Войтова 29 декабря 2018 г.

"Утверждаю" Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области Л.И. Волынец 29 декабря 2018 г.

Регламент
информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамента Смоленской области по здравоохранению

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2019 г.

Настоящий регламент разработан в целях реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования 2019 года на основании:

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";

приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614);

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 года N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

приказа ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страховании";

приказа ФОМС от 16.08. 2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности";

приказа ФОМС от 17.07.2017 N 173 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций";

порядка учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Смоленской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу от 20.09.2016 г. (утвержденный Департаментом Смоленской области по здравоохранению и ТФОМС Смоленской области).

1. Общие положения

1.1. Настоящий документ определяет порядок, формы и сроки информационного взаимодействия между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - Фонд) по учету медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2019 год.

1.2. Взаимоотношения медицинских организаций и страховых медицинских организаций регламентируются договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинских организаций и Фонда регламентируются действующим законодательством, предусматривающим осуществление страховыми медицинскими организациями и Фондом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

1.3. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций регламентируются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и другими нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование.

1.4. Фонд использует полученную информацию для предоставления отчетных данных в Федеральный фонд ОМС и органы областной статистики по установленным формам, осуществления контрольной функции за деятельностью страховой медицинской организации и медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством.

2. Перечень учетных документов, используемых в медицинских организациях и страховых медицинских организациях

2.1. Для учета медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, в медицинских организациях используются формы учетной документации, утвержденные законодательством РФ.

Подтверждением оказанной медицинской помощи является врачебная запись в амбулаторной карте о проведенном осмотре пациента (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи), материалы истории болезни (при оказании медицинской помощи в стационаре, дневном стационаре), заполненная карта вызова скорой медицинской помощи.

На основании информации, полученной в соответствии с учетными статистическими формами, медицинские организации составляют и направляют в СМО:

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, кроме высокотехнологичной (Приложение 1);

- реестр счетов на оплату высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 1-1);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи при диспансеризации (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования (Приложение 1-3);

- счет-фактуру за оказанные медицинские услуги по ТПГ ОМС пациентам своей территории (Приложение 3);

- счет на оплату медицинских услуг (Приложение 4);

- счет на оплату диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 4-2);

- счет на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 4-3);

- счет на оплату диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Приложение 4-4);

- счет на оплату медицинских осмотров несовершеннолетних (Приложение 4-5);

- счет на оплату медицинских профилактических осмотров взрослого населения (Приложение 4-6);

- счет на оплату медицинских услуг по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за единицу объема (амбулаторно-поликлиническая помощь) (Приложение 4-12);

- счет на оплату медицинских услуг по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов (скорая медицинская помощь) (Приложение 4-13);

- счет на оплату медицинских услуг при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования (Приложение 4-16);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 56);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 57);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 58);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (Приложение 59);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи по проведенным профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних (Приложение 61);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи по проведенным профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения (Приложение 62).

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские организации ежемесячно составляют и направляют в СМО:

- заявки МО в СМО на авансирование медицинской помощи (Приложение 34).

На основании учетно-статистических форм, медицинские организации составляют и направляют в Фонд:

- реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Смоленской области (далее - иногородним гражданам) в электронном виде (Приложения 1, 1-1, 1-2, 1-3);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, на бумажном носителе (Приложение 4-1);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию определенных групп взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 4-7);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на бумажном носителе (Приложение 4-8);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на бумажном носителе (Приложение 4-9);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних на бумажном носителе (Приложение 4-10);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам за проведенные профилактические медицинские осмотры взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 4-11);

- счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам (Приложение 4-14);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования (Приложение 4-15).

2.2. В работе страховых медицинских организаций используются следующие предусмотренные приказом ФОМС от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" учетные документы:

- акт медико-экономического контроля (Приложение 14), в соответствии с приложением 1 приказа ФОМС от 01.12.2010 г. N 230;

- реестр актов медико-экономического контроля (Приложение 15), в соответствии с приложением 2 приказа ФОМС от 01.12.2010 г. N 230;

- акт МЭЭ страхового случая (Приложение 16);

- акт МЭЭ сводный (Приложение 17);

- реестр актов медико-экономического экспертизы (Приложение 18), в соответствии с приложением 4 приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230;

- акт ЭКМП страхового случая (Приложение 19);

- акт ЭКМП сводный (Приложение 20);

- экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) (Приложение 21), в соответствии с приложением 11 приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230.

2.3. В работе страховых медицинских организаций используются следующие предусмотренные Методическими рекомендациями по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 (исх. N 10868/30/и) учетные документы:

- протокол выполнений клинических рекомендаций - приложение к акту медико-экономической экспертизы (Приложение 35);

- протокол контроля маммографии (Приложение 89);

- протокол контроля патоморфологического исследования (Приложение 40).

2.4. Страховая медицинская организация ежемесячно принимает информацию от медицинских организаций, проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и возмещает расходы медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь.

3. Правила учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Учету и оплате из средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь, оказанная застрахованным гражданам в медицинских организациях, принимающих участие в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

3.2. Медицинская помощь в медицинских организациях учитывается по видам медицинской помощи, по профилям отделений и специальностям врачей, осуществляющих амбулаторно-поликлинический прием, в рамках реализации Территориальной программы ОМС.

3.3. При учете медицинской помощи используются следующие справочники и классификаторы:

- классификатор противопоказаний и отказов N 001;

- классификатор стадий N 002;

- классификатор Tumor N 003;

- классификатор Nodus N 004;

- классификатор Metastasis N 005;

- классификатор гистологии N 007;

- классификатор результатов гистологии N 008;

- классификатор соответствия гистологии диагнозам N 009;

- классификатор маркеров N 010;

- классификатор значений маркеров N 011;

- классификатор соответствия маркеров диагнозам N 012;

- классификатор типов лечения N 013;

- классификатор типов хирургического лечения N 014;

- классификатор линий лекарственной терапии N 015;

- классификатор циклов лекарственной терапии N 016;

- классификатор типов лучевой терапии N 017;

- классификатор поводов обращения (OnkReas) N 018;

- классификатор целей консилиума (OnkCons) N 019;

- классификатор лекарственных препаратов, применяемых при проведении лекарственной терапии (OnkLekp) N 020;

- классификатор соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии (OnkLpsh) N 021;

- классификатор профилей оказанной медицинской помощи (V002.XML);

- классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи (V003.XML);

- классификатор пола застрахованного (V005.XML);

- классификатор условий оказания медицинской помощи (V006.XML);

- классификатор видов медицинской помощи (V008.XML);

- классификатор результатов обращения за медицинской помощью (V009.XML);

- классификатор способов оплаты медицинской помощи (V010.XML);

- классификатор исходов заболевания (V012.XML);

- классификатор форм оказания медицинской помощи (V014.XML);

- классификатор типов диспансеризации (V016.XML);

- классификатор результатов диспансеризации (V017.XML);

- классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи (V018.XML);

- классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи (V019.XML);

- классификатор профиля койки (V020.XML);

- классификатор медицинских специальностей (V021.XML);

- классификатор моделей пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V022.XML);

- классификатор клинико-статистических групп (V023.XML);

- классификатор дополнительных квалификационных критериев (V024.XML);

- классификатор целей посещения (V025.XML);

- классификатор клинико-профильных групп (V026.XML);

- классификатор характер заболевания (C_ZAB) V027;

- классификатор видов направления (N APR_V) V028;

- классификатор методов диагностического исследования (MET_ISSL) V029;

- единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (F002.XML);

- единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (F003.XML);

- классификатор статусов оплаты медицинской помощи (F005.XML);

- классификатор видов контроля (F006.XML);

- классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации (F007.XML);

- классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (F008.XML);

- классификатор статуса застрахованного лица (F009.XML);

- классификатор субъектов Российской Федерации (F010.XML);

- классификатор типов документов, удостоверяющих личность (F011.XML);

- классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи (F014.XML);

- классификатор федеральных округов (F015.XML);

- общероссийский классификатор административно-территориального деления (O002.XML);

- перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента в ЦС ИС ЕРЗ (Q004.XLSX);

- справочник отделений МО;

- территориальный классификатор медицинских услуг (Приложение 33);

- территориальный классификатор медицинских услуг на проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 33-1);

- территориальный классификатор медицинских услуг на проведение диспансеризации детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Приложение 33-2);

- территориальный классификатор медицинских услуг на проведение медицинских осмотров несовершеннолетних (Приложение 33-3);

- территориальный классификатор медицинских услуг на проведение профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Приложение 33-4);

- территориальный классификатор медицинских услуг по высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 33-5);

- территориальный классификатор медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной условных единицах трудоемкости (УЕТ) (Приложение 33-6);

- расшифровка КСГ КС (Приложение 7);

- расшифровка КСГ ДС (Приложение 7-1);

- инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (Приложение 8);

- справочник КСЛП (коэффициентов сложности лечения пациентов);

- сведения о способах оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Смоленской области в 2019 году (Приложение 70).

3.4. Медицинская организация ведет в электронном виде персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, применяя статистические учетные формы и инструкции к ним, в течение отчетного периода (календарный месяц).

3.5. Фонд осуществляет актуализацию справочников и классификаторов по мере изменения условий реализации Территориальной программы ОМС, доводит информацию об изменениях и дополнениях в справочниках и классификаторах до всех медицинских организаций и страховых медицинских организаций с указанием сроков введения изменений.

4. Правила идентификации граждан при обращении в медицинские организации, работающие в системе ОМС Смоленской области

4.1. Гражданин, при обращении за медицинской помощью обязан предъявить:

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (примечание: полный адрес места постоянной регистрации гражданина указывается по паспорту);

- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС.

4.2. При обращении за медицинской помощью детей в возрасте до 14 лет необходимо предъявить следующие документы:

- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС;

- свидетельство о рождении.

В случае оказания медицинской помощи ребенку до государственной регистрации рождения медицинская помощь оказывается по страховому медицинскому полису матери и указывается признак новорожденного в реестре медицинской помощи.

5. Правила определения страховщика

5.1. Принадлежность застрахованных граждан к страховой медицинской организации определяется по предъявленному страховому полису или временному свидетельству, подтверждающему оформление полиса ОМС.

5.2. Принадлежность застрахованного, не имеющего возможности предъявить действующий страховой медицинский полис ОМС, определяется со слов застрахованного гражданина, назвавшего Страховщика. Страховщик обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

5.3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения ребенка до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

5.4. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной законным представителем.

6. Порядок информационного взаимодействия страховых медицинских организаций и Фонда

6.1. Страховая медицинская организация еженедельно, по четвергам до 11-00 направляет в адрес Фонда:

- Информацию об обеспечении в субъектах РФ полисами ОМС граждан Украины, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", содержащую сведения о выданных временных свидетельствах и полисах ОМС за текущую неделю - (Приложение 60), подается в виде сканверсии по электронной почте;

- Информацию о количестве временных свидетельств и полисов ОМС, выданных лицам получившим статус беженца или временное убежище, из числа лиц, вынужденно покинувших территорию Украины и размещенных на территории Смоленской области (в разрезе муниципальных образований), нарастающим итогом с 01.01.2017 г. по день, предшествующий отчетному (Приложение 63), подается в виде сканверсии по электронной почте.

Информация об изменениях:

Пункт 6.2 изменен. - Изменения и дополнения от 31 января 2019 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

6.2. Страховая медицинская организация ежемесячно направляет в адрес Фонда следующую информацию:

в срок не позднее 4 числа месяца, следующего за отчетным:

отчет СМО о финансировании МО по медицинским услугам (Приложение 27) в электронном виде и на бумажном носителе;

- акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО (Приложение 31) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет СМО о поступлении и использовании средств ОМС (Приложение 25) в электронном виде и на бумажном носителе;

- акт сверки численности застрахованных граждан (Приложение 11) на бумажном носителе.

в срок не позднее 5 рабочего дня месяца, следующего за отчетным:

- сводную информацию о численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу в электронном виде и на бумажном носителе (Приложение 9 к Порядку учета застрахованных лиц).

- информацию о результатах ЭКМП по стационарной медицинской помощи за месяц нарастающим итогом в электронном виде в формате Excel и на бумажном носителе (Приложение 82);

- отчет "Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом (возрастные категории - до 18 лет, 18 - 60 лет. Старше 60 лет) в разрезе условий медицинской помощи и медицинских организаций" (Приложение 88), в электронном виде, в формате xls и на бумажном носителе, кроме того таблицу с результатами ЭКМП в разрезе медицинских организаций (ежемесячно, нарастающим итогом).

в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным:

- заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (окончательный расчет) (Приложение 6).

в срок не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным:

- реестры счетов оплаченной медицинской помощи с результатами медико-экономического контроля по всем медицинским организациям в электронном виде (Приложения: 1, 1-1, 1-2, 1-3);

- реестр медицинской помощи с результатами медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и повторного медико-экономического контроля в электронном виде (Приложение 2);

- акт приема-передачи реестров счетов оплаченной медицинской помощи с результатами медико-экономического контроля на бумажном носителе (Приложение 12);

- акт приема-передачи реестров счетов медицинской помощи с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на бумажном носителе (Приложение 13);

- отчет по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за отчетный месяц по медицинским организациям (Приложение 24) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 24-2) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по диспансеризации детей-сирот, прибывающих в стационарных учреждениях, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Приложение 24-3) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате медицинских осмотров, проведенных несовершеннолетним (Приложение 24-4) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Приложение 24-5) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями (Приложение 9);

в срок не позднее 13 числа месяца, следующего за отчетным:

- сведения СМО о выполнении медицинскими организациями плановых объемов медицинской помощи по профилям коек, специальностям врачей, КСГ по результатам медико-экономического контроля за отчетный период (нарастающим итогом) (Приложение 29);

- сведения от страховых медицинских организаций об объеме средств не подлежащих оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемые на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Приложение 71 мес.) в электронном виде и на бумажном носителе;

- сведения от страховых медицинских организаций об объеме средств не подлежащих оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемые на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Приложение 72 квартал) (нарастающим итогом) в электронном виде и на бумажном носителе.

в срок не позднее 20 числа текущего месяца на бумажном носителе:

- отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования на бумажном носителе (приложение 44);

- раздел 1. Использование средств обязательного медицинского страхования (Приложение 45) в электронном виде и на бумажном носителе;

- раздел 2.1. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (объем медицинской помощи) (Приложение 46) в электронном виде и на бумажном носителе;

- раздел 2.2. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (численность лиц, получивших медицинскую помощь) (Приложение 47) в электронном виде и на бумажном носителе;

- раздел 2.3 Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (стоимость оказанной медицинской помощи) (Приложение 48) в электронном виде и на бумажном носителе;

в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным:

- отчет по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (Приложение 23-месяц), в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- сведения о случаях непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, о результатах экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 68-месяц) в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации "Мониторинг информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости" с нарастающим итогом (Приложение 28) (за январь, январь-февраль, январь-март, январь-апрель и т.д.) предоставляется в виде сканверсии по электронной почте.

- отчет "Мониторинг методики санкций" СВОД, МЭК, МЭЭ, ЭКМП (Приложение 75-месяц) (за январь, январь-февраль, январь-март, январь-апрель и т.д.) нарастающим итогом размещается в программе УСОИ.

в срок не позднее 20 числа, следующего за отчетным периодом (в программе УСОИ, в разделе 031 Диспансеризация и на бумажном носителе):

- отчет СМО "Сведения о результатах проведения диспансеризации взрослого населения" (Приложение 51 - месяц);

- отчет СМО "Сведения о результатах проведения профилактических медицинских осмотров" (Приложение 52 - месяц);

в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным:

- заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (Приложение 5);

- сведения (ОКС), предоставляемые страховой медицинской организацией по результатам экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение 79-месяц) предоставляется нарастающим итогом в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- сведения (ОНМК), предоставляемые страховой медицинской организацией по результатам экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение 80-месяц); предоставляется нарастающим итогом в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

в срок не позднее 29 числа текущего месяца:

- результаты ЭКМП в рамках межведомственного взаимодействии (Приложение 69-месяц) за текущий месяц в виде сканверсии по электронной почте;

в срок не позднее 20 числа, следующего за отчетным периодом (в программе УСОИ, в разделе 014 "Организация деятельности СМО" и на бумажном носителе):

- Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (Приложение 32);

- в срок не позднее 5 числа, следующего за отчетным периодом (в программе УСОИ, в разделе 012 "Мониторинга" и на бумажном носителе):

- отчет СМО "Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий (Приложение 90) (прилагается);

- отчет СМО "Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций" (Приложение 91) (прилагается);

- в срок не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным:

- отчет страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (Приложение 9-1) (прилагается).

6.2.1. Фонд ежемесячно в адрес СМО направляет:

в срок не позднее 8 числа месяца, следующего за отчетным:

- сведения ТФОМС о выполнении медицинской организацией плановых объемов медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи, профилям, специальности врачей, КСГ, в разрезе страховых медицинских организаций за отчетный период - месяц (Приложение 67).

Информация об изменениях:

Пункт 6.3 изменен. - Изменения и дополнения от 31 января 2019 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

6.3. Страховая медицинская организация ежеквартально направляет в адрес Фонда следующую информацию на бумажном носителе:

в срок не позднее 4 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом):

- ежеквартально в срок не позднее 4 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом), а за год не позднее 15 января, направляет отчет "Мониторинг деятельности контакт - центров страховых медицинских организаций (приложение 76-квартал); подается нарастающим итогом и размещается страховой медицинской организацией в унифицированной системе обработки информации (УСОИ) и представляется в ТФОМС на бумажном носителе.

- отчет о финансировании медицинских организаций, работающих в системе ОМС, на оплату медицинских услуг (Приложение 27-1).

- отчет о поступлении и использовании средств ОМС (Приложение 25-1).

в срок не позднее 12 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом):

- отчет СМО по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за отчетный период (Приложение 24-1) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение 24-2) (ежемесячно, квартал) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате диспансеризации детей-сирот, прибывающих в стационарных учреждениях, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Приложение 24-3) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате медицинских осмотров, проведенных несовершеннолетним (Приложение 24-4) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Приложение 24-5) в электронном виде и на бумажном носителе;

- отчет страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (Приложение 10).

в срок не позднее 13 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом):

- сведения от страховых медицинских организаций об объеме средств не подлежащих оплате медицинским организациям от применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, используемые на формирования нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Приложение 71-1) в электронном виде и на бумажном носителе;

в срок не позднее 20 числа, следующего за отчетным периодом (кварталом):

- отчет по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь (Приложение 23-квартал), подается в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- статистический отчет страховой медицинской организации "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ), утвержденный приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 (Приложение 38) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь (за январь-декабрь - до 15 февраля после отчетного периода), подается на бумажном носителе и размещается в программе УСОИ;

- результаты целевой ЭКМП, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь (Приложение 49-квартал) и январь-декабрь - до 15 февраля после отчетного периода, размещается в программе УСОИ и подается на бумажном носителе;

- отчет о результатах тематических медико-экономических экспертиз по профилактическим мероприятиям проведенных СМО (Приложение 64) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь подается в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- отчет о результатах тематических экспертиз качества медицинской помощи по профилактическим мероприятиям проведенных СМО (Приложение 65) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь подается в электронном виде (в формате Excel) и на бумажном носителе;

- сведения о случаях непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, о результатах экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 68-квартал) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь размещается в программе УСОИ и подается на бумажном носителе;

- отчет "Направление средств, поступивших по результатам контроля объемов, срока, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (Приложение 73) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь (за январь-декабрь - до 15 февраля после отчетного периода), подается на бумажном носителе и размещается в программе УСОИ (вместе с отчетом по форме NПГ);

- результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, сопровождающихся болевым синдромом (Приложение 77-квартал) нарастающим итогом за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь размещается в программе УСОИ и подается на бумажном носителе, также в указанный срок к отчету предоставляется пояснительная записка (на бумажном носителе и в электронном виде);

- обобщенные сведения по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи с летальным исходом (ОКС, ОНМК, младенческая смертность) (Приложение 87-квартал) в электронном виде, в формате xls и на бумажном носителе (ежеквартально, нарастающим итогом).

в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом (кварталом):

- отчет по форме N 10 "Сведения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями" утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 25.01.2017 N 36, в электронном виде и на бумажном носителе.

в срок не позднее 29 числа последнего месяца квартала:

- результаты ЭКМП в рамках межведомственного взаимодействии (Приложение 69-квартал) нарастающим итогом подается на бумажном носителе и размещается в программе УСОИ.

Страховая медицинская организация в срок не позднее 29 числа последнего месяца квартала, а за год - не позднее 29 декабря, направляет в адрес Фонда следующую информацию - отчет "Результаты ЭКМП в рамках межведомственного взаимодействия" нарастающим итогом за январь - март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь: размещает в программе УСОИ и подает на бумажном носителе.

в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом (полугодием)

- Рейтинг СМО (Сведения о деятельности страховой медицинской организации) (Приложение 37-полугодие), отчет размещается страховой медицинской организацией в унифицированной системе обработки информации (УСОИ) и предоставляется в Фонд на бумажном носителе" в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом (полугодием), а за год - не позднее 15 февраля, нарастающим итогом за январь-июнь, январь-декабрь;

- в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом (на бумажном носителе и в электронном виде в формате xls):

Страховая медицинская организация направляет в адрес Фонда следующую информацию:

- "Отчет о проведенных телефонных опросах застрахованных лиц" нарастающим итогом: за январь - март, январь - июнь, январь - сентябрь, январь - декабрь (январь-декабрь - не позднее 1 февраля (месяца следующего за отчетным периодом (годом)) Приложение 92 (прилагается).

6.5. В случае совпадения даты предоставления отчета с выходным или праздничным днем, день предоставления отчета переносится на первый рабочий день, следующий за праздничным или выходным днем.

6.6. Информационное взаимодействие между Фондом и страховыми медицинскими организациями при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляется следующим образом.

Страховая медицинская организация передает файлы с изменениями в Фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Файл с изменениями (в файл с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах) представляется в формате XML (кодовая страница Windows-1251). Структура файла с изменениями и правила его заполнения описаны в Приложении Г Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 г. N 79.

Фонд формирует файлы подтверждения и/или отклонения изменений (содержит информацию по всем операциям, проведенным с предоставленной информацией о застрахованном лице) в формате XML (кодовая страница Windows-1251) и направляет в страховую медицинскую организацию.

Страховые медицинские организации представляют в Фонд файлы с изменениями за отчетный месяц не позднее 1 числа месяца, следующего за отчетным.

Фонд и страховые медицинские организации ежемесячно осуществляют сверку численности застрахованных лиц. По результатам сверки Фонд составляет акты сверки численности застрахованных лиц по каждой страховой медицинской организации (Приложение 11).

Акты составляются в 2-х экземплярах. Подписанные и датированные акты до 4 числа каждого месяца Фонд направляет с сопроводительным письмом в соответствующие СМО.

Страховые медицинские организации не позднее 4 числа каждого месяца подписывают Акты сверки численности застрахованных лиц с указанием даты и возвращают 2-ой экземпляр Акта в приемную Фонда с сопроводительным письмом.

6.7. При проведении реэкспертизы Фонд уведомляет страховую медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному Фонду в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация обязана предоставить для проведения реэкспертизы акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения, а также необходимые копии соответствующих документов.

6.8. СМО надлежит вносить результаты целевой и плановой медико-экономической экспертизы, а также целевой и плановой экспертизы качества медицинской помощи в отчет по форме (Приложения 23-мес.) в срок, не превышающий 1 месяц после даты окончания проверки, указанной в планах МЭЭ и ЭКМП, согласованных с Фондом.

6.9 СМО следует осуществлять контроль соответствия сведений по результатам медико-экономического контроля и экспертизы (МЭЭ и ЭКМП), деятельности по защите прав застрахованных, включенных в различные формы отчетности по результатам деятельности за один и тот же отчетный период.

6.10. С целью контроля и подготовки к оплате объемов медицинской помощи, применить с 01.01.2019 года Порядок предварительного согласования ТФОМС объемов медицинской помощи, предъявляемых медицинскими организациями на оплату в СМО (Приложение N 81).

6.11. Ежемесячно, в срок не позднее 9 числа месяца, следующего за отчетным, Фонд направляет в адрес СМО:

- информацию о выполнении планового заказ - задания по условиям и видам оказания медицинской помощи в разрезе медицинских организаций "Сведения о выполнении плана за отчетный период" (Приложение 86).

7. Порядок информационного взаимодействия Медицинских организаций и Фонда

7.1 Фонд проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в рамках межтерриториальных расчетов и осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в объеме, установленном базовой программой ОМС, при возникновении страхового случая за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Фонд в течение 3 рабочих дней после поступления реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией реестра.

В случае выявления дефектов, не позволяющих произвести оплату за оказанные медицинские услуги иногородним гражданам, Фонд направляет реестр в медицинскую организацию на доработку. Медицинская организация в течение одного рабочего дня вносит исправления и повторно направляет в Фонд реестр на оплату медицинской помощи. Фонд повторно проводит медико-экономический контроль.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных записей реестра от медицинской организации (для проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи - п. 14 приказа ФФОМС N 230 и п. 25 приказа ФФОМС N 230), а также при проведении плановых проверок, включающих плановую медико-экономическую экспертизу (п. 15-17 приказа ФФОМС N 230) и плановую экспертизу качества медицинской помощи (п. 29-30 приказа ФФОМС N 230) Фонд формирует запрос в медицинскую организацию на предоставление первичной медицинской документации и направляет его в медицинскую организацию электронной почтой.

Медицинская организация в течение 5 дней от даты получения запроса представляет в Фонд первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В случае не предоставления медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, амбулаторной карты и т.д.) записи реестра, по которым требовались перечисленные документы, не оплачиваются.

Фонд проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оформляет следующие документы:

- акт медико-экономического контроля (Приложение 14);

- акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) (Приложение 16);

- акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный) (Приложение 17);

- экспертное заключение (Приложение 21);

- акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) (Приложение 19);

- акт экспертизы качества (плановой) (Приложение 20) и направляет их в медицинскую организацию электронной почтой.

Медицинская организация в течение 5 дней от даты получения актов (медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) направляет в Фонд два экземпляра акта, заверенные подписью руководителя и печатью учреждения. При необходимости, к акту прилагается протокол разногласий. В случае не предоставления актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, заверенных подписью руководителя и печатью медицинской организации счет не оплачивается.

Фонд по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты, представления счета медицинской организацией производит его оплату и уведомляет медицинскую организацию об оплате счета.

В случае получения Фондом акта о причинах, непринятых к возмещению по выставленному счету от территориальных фондов, Фонд направляет в медицинскую организацию уведомляющие документы об уменьшении оплаты медицинской помощи, и при необходимости, формирует запрос на предоставление первичной медицинской документации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Направление Фондом запроса медицинской документации, проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформление актов, предоставление медицинской организацией медицинской документации и доставка актов в Фонд осуществляется в соответствии с п. 7.1. Регламента.

В случае не предоставления медицинской документации по запросу Фонда и актов, заверенных подписью руководителя и печатью медицинской организации в установленные сроки, позиции реестра по которым требовались перечисленные документы, снимаются Фондом с оплаты.

При повторном выставлении позиций счета, требующих дополнительного рассмотрения в фонде по месту страхования, Фонд производит доплату в медицинскую организацию по факту поступления денежных средств.

7.1.1. Фонд ежемесячно, не позднее 22 числа каждого месяца направляет в адрес медицинской организации в электронном виде "Сведения СМО о выполнении медицинскими организациями плановых объемов медицинской помощи по профилям коек, специальностей врачей, КСГ по результатам медико-экономического контроля за отчетный период и нарастающим итогом.

В течение трех рабочих дней медицинская организация осуществляет проверку информации и предоставляет в Фонд проверенные сведения на бумажном носителе за подписью руководителя и печатью медицинской организации.

7.2. Медицинские организации ежемесячно направляют в Фонд следующую информацию:

в срок не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи:

- реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (иногородним гражданам) в электронном виде (Приложение 1, 1-1, 1-2, 1-3);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам на бумажном носителе (Приложение 4-1);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию определенных групп взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 4-7);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на бумажном носителе (Приложение 4-8);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам за проведенную диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей на бумажном носителе (Приложение 4-9);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних на бумажном носителе (Приложение 4-10);

- счет на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам за проведенные профилактические медицинские осмотры взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 4-11);

- счет на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам на бумажном носителе (Приложение 4-14);

- счет на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам при подозрении на злокачественное новообразование или установленном диагнозе злокачественного новообразования на бумажном носителе (Приложение 4-15).

ежемесячно, в срок не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным:

- сведения медицинской организации о выполнении плановых объемов медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи, профилям, специальностям врачей, КСГ, в разрезе страховых медицинских организаций за отчетный период - месяц файл "Объемы_МП_Код МО_ММГГГГ" (Приложение 66);

Медицинская организация в адрес Фонда направляет информацию о выполнении планового заказ - задания по условиям и видам оказания медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций за подписью руководителя МО и печатью медицинской организации: - "Сведения о выполнении ежемесячного плана" (Приложение 83);

- "Сведения о выполнении плана за квартал" (Приложение 84);

- "Сведения о выполнении плана за весь отчетный период нарастающим итогом" (Приложение 85);

в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчётным периодом:

- отчет о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение 50).

Фонд осуществляет прием отчетов от медицинских организаций в электронном виде и сообщает о принятом отчете. В случае сдачи отчета с ошибками в медицинскую организацию направляется файл ошибок для повторного предоставления исправленного отчета. Окончательной датой приема отчета является дата сдачи отчета без ошибок, которая должна быть не позднее 10 числа следующего за отчетным месяцем.

в срок не позднее 15 числа месяца, следующего за отчётным периодом:

- "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение 43-месяц), в электронном виде, в формате xls, и на бумажном носителе (ежемесячно, нарастающим итогом);

в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчётным периодом:

- "Сведения о результатах проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Приложение 53-месяц), в электронном виде, в формате xls, и на бумажном носителе (ежемесячно, нарастающим итогом);

- "Сведения о результатах проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", (Приложение 54-месяц), в электронном виде, в формате xls, и на бумажном носителе (ежемесячно, нарастающим итогом);

- "Сведения о результатах проведения медицинских осмотров несовершеннолетних" (Приложение 55-месяц), в электронном виде, в формате xls, и на бумажном носителе (ежемесячно, нарастающим итогом);

7.3. Медицинские организации ежеквартально направляют в Фонд следующую информацию:

в срок не позднее 5 числа месяца, следующего за отчётным периодом

- "Отчет медицинской организации по реализации мероприятий дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения" (Приложение 74-квартал), заполняется на сайте http://eissoi.ffoms.ru и распечатывается после утверждения Фондом с указанного сайта (ежеквартально, нарастающим итогом).

в срок не позднее 24 числа месяца, следующего за отчётным периодом

- "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" за отчетный период по форме N 14-Ф (ОМС), утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 17.04.2014 N 258 на бумажном носителе и в электронном виде (шаблон).

7.4. Медицинская организация в срок до 1 августа (за 1 полугодие) и до 1 марта (за год) направляет в Фонд "Сведения о работе медицинских организаций в системе ОМС" за отчетный период по форме N 14-МЕД (ОМС), утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 17.04.2014 N 258 на бумажном носителе и в электронном виде (шаблон).

7.5. Медицинские организации в случае несогласия с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, вправе обратиться в Фонд с претензией (Приложение 26).

Фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и реэкспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда. Реэкспертиза (повторная экспертиза) Фонд проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

7.6. При проведении реэкспертизы Фонд уведомляет медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы Фонд в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинская организация обязана предоставить медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

7.7. Медицинские организации ежеквартально направляют в Фонд следующую информацию:

в срок до 30 числа месяца, следующего за отчётным периодом

- "Сведения о медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования (Приложение 78-квартал) в электронном виде, в формате xlsx (ежеквартально, нарастающим итогом).

8. Порядок информационного взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций

8.1. Страховые медицинские организации ежемесячно направляют медицинским организациям следующую информацию:

в срок до 3 числа месяца, следующего за отчетным

- сведения о застрахованных лицах (Приложение 36);

8.2. Медицинская организация направляет страховой медицинской организации следующую информацию:

ежемесячно в сроки определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

- реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории Смоленской области в электронном виде (Приложения 1, 1-1, 1-2, 1-3);

- счет-фактуру за оказанные медицинские услуги (Приложение 3);

- счет на оплату медицинской помощи (Приложение 4);

- счет на оплату медицинских услуг за проведенную диспансеризацию определенных групп взрослого населения (Приложение 4-2);

- счет на оплату медицинских услуг за проведенную диспансеризацию детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 4-3);

- счет на оплату медицинских услуг за проведенную диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (Приложение 4-4);

- счет на оплату медицинских услуг за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних (Приложение 4-5);

- счет на оплату медицинских услуг за проведенные медицинские осмотры взрослого населения (Приложение 4-6);

- акт сверки расчетов (Приложение 22);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 56) и в электронном виде (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 57) и в электронном виде (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот прибывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на бумажном носителе (Приложение 58) и в электронном виде (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (Приложение 59) и электронном виде (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи по проведенным медицинским осмотрам несовершеннолетних на бумажном носителе (Приложение 61) и в электронном виде (Приложение 1-2);

- реестр счетов на оплату медицинской помощи по проведенным медицинским осмотрам взрослого населения на бумажном носителе (Приложение 62) и в электронном виде (Приложение 1-2).

Реестры по диспансеризации и медицинским осмотрам (Приложения 56-59, 61, 62) представляются в СМО в электронном виде в полном объеме и на бумажном носителе (первая и последняя страницы реестра). Первая страница реестра содержит информацию о представляемом реестре. Последняя страница реестра содержит итоговую строку по сумме, количеству позиций реестра, с подписью главного бухгалтера, руководителя медицинской организации и исполнителя с расшифровкой подписей, с указанием даты и печатью.

Медицинские организации предоставляют в СМО отдельные счета (приложения 4-12; 4-13) и реестры (приложение 1) на оплату медицинских услуг по подушевому нормативу финансирования по амбулаторно-поликлинической помощи и скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за посещение, за обращение, за вызов.

Федеральные государственные учреждения предоставляют в СМО отдельные реестры и счета на оплату дополнительных объемов специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной (Постановление Правительства РФ от 02.08.2016 N 747) (приложения 1, приложение 1-1).

Страховая медицинская организация в течение 2-х рабочих дней проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинскими учреждениями реестра счетов.

Страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, оформляет акт медико-экономического контроля, уведомление об уменьшении оплаты и направляет в адрес медицинской организации. В случае выявления дефектов, подлежащих устранению, СМО направляет реестр счетов в МО на доработку. МО вносит исправления и повторно направляет в СМО файл реестра счетов в сроки, установленные договором. СМО проводит медико-экономический контроль и уведомляет МО о принятии к оплате файла реестра счетов.

При наличии отклоненных от оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры за оказанную медицинскую помощь, не позднее 25-и рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля от страховой медицинской организации. Отклоненные от оплаты счета за оказанную медицинскую помощь медицинская организация представляет в страховые медицинские организации в составе реестра счетов следующего месяца по тарифам на момент оказания медицинской помощи (дополнительные реестры счетов на оплату медицинской помощи не выставляются).

Страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля реестра счетов по оплате медицинской помощи формирует запрос в медицинскую организацию на предоставление первичных медицинских документов для проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 5 дней от даты получения запроса представляет страховой медицинской организации первичную медицинскую документацию для проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Страховая медицинская организация проводит экспертизу первичной медицинской документации, по результатам медико-экономической экспертизы оформляет акт медико-экономической экспертизы, по результатам экспертизы качества медицинской помощи оформляет акт экспертизы качества медицинской помощи, направляет их и уведомление об уменьшении оплаты медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в медицинскую организацию.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий, который должен быть рассмотрен на согласительной комиссии СМО и МО в течение 15 рабочих дней.

в срок не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

- протокол финансового результата при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации по подушевому нормативу финансирования в сочетании за вызов на бумажном носителе (приложение 30);

- протокол финансового результата при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема на бумажном носителе (приложение 42).

- Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования на бумажном носителе, кроме раздела 3, указанного отчета (приложение 43).

в срок не позднее 20 числа текущего месяца

- заявку на авансирование медицинской помощи (Приложение 34).

8.3 Страховые медицинские организации и медицинские организации ежемесячно оформляют:

в срок до 5 рабочего дня месяца, следующего за отчетным

- акт сверки численности прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации за отчетный период (Приложение 8 к Порядку учета застрахованных).

8.4. В случае совпадения даты предоставления отчета с выходным или праздничным днем, день предоставления отчета переносится на первый рабочий день, следующий за праздничным или выходным днем.

9. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций

9.1 Страховая медицинская организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору за страховой деятельностью, направляет уведомление в Фонд в виде электронного документа с представлением на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи, с обязательным обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации через официальный сайт территориального фонда в сети Интернет до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по образцу (Приложение N 39) (в соответствии с методическими указаниями ФОМС от 30.12.2011 приложение N 5).

9.2. Фонд не позднее двух рабочих дней с даты получения уведомления от страховой медицинской организации направляет на указанный в уведомлении электронный адрес реестровый номер, присвоенный страховой медицинской организации.

9.3. Страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней подготавливает и представляет в Фонд на бумажном носителе уведомление по образцу (Приложение N 39), копию лицензии, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору за страховой деятельностью, заверенную подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, и копии документов, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные в уведомлении.

9.4. В случае изменения сведений, содержащихся в уведомлении, страховая медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты этих изменений направляет в Фонд в письменной форме новые сведения для актуализации реестра страховых медицинских организаций.

9.5. Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях:

1) приостановления либо прекращения действия лицензии;

2) ликвидации страховой медицинской организации;

3) в иных случаях.

9.6. Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций страховая медицинская организация вправе подать в срок не менее чем за 3 месяца до даты завершения своей деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

9.7. Исключение из реестра страховых медицинских организаций производится в день получения Фондом сведений, подтверждающих информацию о приостановлении либо прекращении действия лицензии или ликвидации страховой медицинской организации, а Федеральным фондом не позднее следующего рабочего дня.

9.8. Исключение из реестра страховых медицинских организаций, осуществляется с даты, указанной в заявлении об исключении из реестра страховых медицинских организаций.

10. Порядок ведения реестра медицинских организаций

10.1. Медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности, для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, направляет уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - уведомление) в виде электронного документа путем передачи через официальный сайт территориального фонда в сети Интернет с обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по образцу (Приложение 41).

10.2. Фонд не позднее двух рабочих дней с даты получения уведомления в электронном виде от медицинской организации, направляет на указанный в уведомлении электронный адрес реестровый номер, присвоенный медицинской организации.

10.3. Медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты уведомления в электронном виде, представляет в Фонд на бумажном носителе уведомление по образцу согласно Приложения 41 и копию документа, дающего право на осуществление медицинской деятельности, заверенного подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации.

10.4. В случае изменения сведений содержащихся в уведомлении, медицинская организация в течение двух рабочих дней от даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

10.5. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из реестра медицинских организаций, за исключением случаев:

1) утраты (приостановления либо прекращения) права на осуществление медицинской деятельности;

2) ликвидации медицинской организации;

3) банкротства медицинской организации;

4) иных случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, препятствующих осуществлению деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

10.6. Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций, производится с даты подачи уведомления.

10.7. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в Фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию исключается Фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения Фондом указанного уведомления.

11. Правила передачи данных

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по сети Интранет, с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

При обмене данными медицинские организации, страховые медицинские организации и Фонд руководствуются: федеральным законом от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", федеральным законом от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи", федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Регламентом Удостоверяющего центра органов исполнительной власти Смоленской области, утвержденным приказом N 71 от 21.12.2016 г., иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Смоленской области.

ГАРАНТ:

Приложение не приводится

Информация об изменениях:

Справочник изменен. - Изменения и дополнения от 31 января 2019 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Справочник
КСЛП (коэффициент сложности лечения пациента)

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2019 г.

Номер КСЛП	Номер причины из Пр. N 3 Методических рекомендаций по способам оплаты мед. помощи за счет средств ОМС	Значение КСЛП	Случаи, для которых установлен КСЛП	Дата начала действия
1	1	1,1	Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей до 1 года)*(1)	01.01.2019
2	2	1,1	Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей от 1 до 4)	01.01.2019
3	3	1,05	Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 при наличии медицинских показаний)	01.01.2019
4	4	1,02	Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет) (в том числе, включая консультацию врача-гериатра)*(2)	01.01.2019
5	6	1,8	Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента (перечень указанных заболеваний и состояний представлен в приложении 7)	01.01.2019
6	0	1,2	Медицинская помощь инвалидам и участникам Великой отечественной войны, воинам-интернационалистам, участникам боевых и контртеррористических действий, бывшим малолетним узникам концлагерей, жителям блокадного Ленинграда	01.01.2019
7	12	0,6	Проведение I этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции), I-II этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки), I-III этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов (неполный цикл)	01.01.2019
8	13	1,1	Полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов*(4)	01.01.2019
9	14	0,19	Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос)	01.01.2019
10	11	1,5	Проведение однотипных операций на парных органах (перечень возможных однотипных операций на парных органах представлен в Инструкции)	01.01.2019

------------------------------

*(1) Кроме КСГ, относящихся к профилю "Неонатология"

*(2) Кроме случаев госпитализации на геронтологические профильные койки

*(4) В данный этап не входит осуществление размораживания криоконсервированных эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки