Приложение. Типы событий, факторы опасности и рекомендованные корректирующие действия, указанные в изданных в течение 2017-2018 годов приказах Росавиации о реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий

Приложение
к письму Росавиации
от 13.02.2019 N Исх-4007/02

Типы событий, факторы опасности и рекомендованные корректирующие действия,
указанные в изданных в течение 2017-2018 годов приказах Росавиации о реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий

Типы событий	Факторы опасности и примеры авиационных происшествий	Рекомендованные корректирующие действия
Столкновение с землей в управляемом полете (CFIT)	- Ошибка при установке на высотомере давления аэродрома. - Невнимательность при интерпретации давлений QFE и QNH и единиц измерения. - 05.06.2016 авария самолета ВАе-125-800А RA-02773 (приказ Росавиации от 24.04.2018 N 336-П)	1) При проведении проверок эксплуатантов ВС коммерческой авиации контролировать полноту и качество инструкций по обучению методам предотвращения CFIT, предусмотренных ФАП "Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации". 2) Изучить порядок перевода (пересчета) единиц измерения давления в "мм рт. ст." и "гПа".
	- Отсутствие контроля со стороны диспетчера OBД за занятием ВС заданной высоты при снижении и заходе на посадку. - 05.06.2016 авария самолета ВАе-125-800А RA-02773 (приказ Росавиации от 24.04.2018 N 336-П)	Изучить с персоналом по ОВД соответствующих требований ФАП "Организация воздушного движения в Российской Федерации"
	- Наличие ложных визуальных ориентиров, приводящих к ошибкам в определении места ВС относительно ВПП - 11.10.2016 авария самолета Ан-26-100 RA-26660 (приказ Росавиации от 13.10.2017 N 825-П)	1) Обеспечивать эффективное функционирование СУБП эксплуатанта ВС. 2) Выполнять уход на второй круг при нестабилизированном заходе (соблюдать стандартные эксплуатационные процедуры). 3) Использовать возможности светосигнального оборудования ВПП вне зависимости от времени суток и метеорологических условий. 4) Учитывать замечания экипажей о состоянии визуальных ориентиров аэродрома и работе средств навигации и посадки. 5) Передавать экипажу ВС полную информацию об условиях посадки.
	- Потеря ориентировки в снежном или пыльном вихре. - 25.07.2016 авария ЕЭВС вертолета Scorpion RA-2501G (приказ Росавиации от 11.12.2017 N 1000-П) - 24.02.2018 авария вертолета Ми-8Т RA-22793 (приказ Росавиации от 26.11.2018 N 981-П)	1) При разработке программ подготовки членов экипажей вертолетов предусматривать необходимость теоретической подготовки и тренировки на летном тренажере по действиям в случае образования снежного или пыльного вихря. 2) Рассмотреть необходимость доработки программ тренажерной подготовки с части отработки взаимодействия членов экипажа с ПВП на ППП при потере визуального контакта с наземными ориентирами. 3) Соблюдать требования правил полетов при выполнении посадки в условиях снежного или пыльного вихря.
	- Неучет летно-технических характеристик ВС при подготовке к полету в высокогорной местности. - 08.07.2016 авария вертолета R-44 RA-04371 (приказ Росавиации от 18.08.2017 N 676-П)	Планировать полет в горной местности с учетом полетной массы и рельефа местности.
	- Продолжение полета в условиях ограниченной метеорологической видимости при отсутствии видимости наземных ориентиров. - 27.11.2017 катастрофа вертолета ЕС-120В RA-07226 (приказ Росавиации от 01.08.2018 N 651-П) - 31.07.2016 катастрофа самолета Ан-2 RA-54790 (приказ Росавиации от 07.09.2018 N 735-П) - 11.04.2018 катастрофа вертолета Ми-8ПС-9 RA-24640 (приказ Росавиации от 09.08.2018 N 647-П)	1) Соблюдать установленные правила выполнения полетов по ППП и ПВП и действия при попадании в условия ниже минимума или опасные для полетов метеоусловия. 2) При подготовке к полету соблюдать правила расчета минимальных безопасных высот. 3) Изучение района аэродрома (в радиусе 50 км) естественных и искусственных препятствий, которые могут оказать влияние на безопасность полетов.
	- Неиспользование возможностей системы раннего предупреждения приближения земли (СРППЗ) - 11.04.2018 катастрофа вертолета Ми-8ПС-9 RA-24640 (приказ Росавиации от 09.08.2018 N 647-П)	1) Изучить с летным составом порядок подготовки и принципов использования в полете СРППЗ.
Попадание в приборные метеоусловия, к которым пилот не допущен (UIMC)	- Не проводится объективный анализ метеорологической обстановки. - 01.01.2016 авария вертолета Bell-429 RA-01617 (приказ Росавиации от 03.03.2017 N 167-П) - 14.03.2016 авария вертолета R-44 RA-04179 (приказ Росавиации от 03.03.2017 N 167-П) - 02.04.2016 катастрофа вертолета ЕС-130В4 RA-07256 (приказ Росавиации от 24.03.2017 N 235-П)	1) Использовать достоверные данные о прогнозируемых условиях по маршруту полета при принятии решения на вылет. 2) Анализировать метеорологическую обстановку на протяжении всего полета.
Потеря управления в полете (LOC-I)	- Визуальные иллюзии при полете ночью над безориентирной местностью. - 22.10.2016 катастрофа вертолета R-44 RA-04347 (приказ Росавиации от 02.06.2017 N 449-П)	Принимать во внимание рекомендации по безопасности полетов разработчика ВС, опубликованные в РЛЭ (вертолеты R-44, R-66)
	- Потеря ситуационной осведомленности. - Отсутствие взаимодействия, нарушение технологии работы экипажа. - 14.07.2013 авария вертолета Mu-8T RA-25607 (приказ Росавиации от 13.02.2017 N 97-П)	1) Соблюдать правило "Управляй самолетом (вертолетом) - Осуществляй навигацию - Веди связь". 2) Проводить подготовку летного состава в области управления ресурсами экипажа.
	- Несоразмерное отклонение органов управления - 06.06.2016 катастрофа ЕЭВС самолета "Птенец-2" RA-0347A (приказ Росавиации от 27.04.2017 N 340-П) - 19.08.2016 авария ЕЭВС самолета СП-01(КП) RA-0093A (приказ Росавиации от 27.04.2017 N 340-П)	Не переоценивать навыки пилотирования (пилоты АОН) и возможности самолета при выполнении акробатических полетов
	- Потеря скорости и сваливание при отказе двигателя на однодвигательном ВС. - 24.09.2016 авария ЕЭВС самолета Ежик RA-0343G (приказ Росавиации от 18.04.2017 N 313-П) - 27.07.2017 катастрофа ЕЭВС самолета Че-23м RA-2604G (приказ Росавиации от 29.05.2018 N 447-П)	1) Поддерживать навыки пилотирования, необходимые при действиях в случае отказа двигателя на однодвигательном ВС. 2) Провести занятия по изучению ограничений и особенностей изменения тяговых характеристик силовой установки в зависимости от внешних условий
	- Отвлечение внимания, в том числе на работу с нештатными устройствами. - Неиспользование быстродействующей парашютной системы. - 11.06.2016 катастрофа ЕЭВС самолета А-33-011 RA-0818G (приказ Росавиации от 01.03.2018 N 160-П)	Провести дополнительные занятия по порядку применения быстродействующей парашютной системы в аварийных ситуациях
	- Выполнение взлета с застопоренными рулями или элеронами. - 09.08.2016 авария ЕЭВС самолета Ск-12т6 "Орион" RA-1743G (приказ Росавиации от 20.04.2017 N 310-П)	1) Предусматривать наличие в контрольной карте проверок позиции, предусматривающей проверку полноты отклонения органов управления перед взлетом. 2) Контролировать наличие на струбцинах и других предохранительных устройствах контрастных сигнальных вымпелов.
	- Несоблюдение ограничений руководства по летной эксплуатации - Пилотирование ВС лицом, не имеющим соответствующей подготовки - 29.04.2016 катастрофа ЕЭВС самолета "Петр Великий" RA-0102A (приказ Росавиации от 01.08.2018 N 651-П) - 02.09.2017 катастрофа самолета Ан-2 RA -35171 (приказ Росавиации от 18.04.2018 N 313-П) - 27.05.2017 катастрофа ЕЭВС самолета К-18 RA-0809G (приказ от 19.06.2018 N 515-П) - 08.10.2017 катастрофа ЕЭВС самолета КВ-52 RA-1765G (приказ от 19.06.2018 N 515-П) - 16.06.2018 катастрофа ЕЭВС самолета СП-41 RA-1757G (приказ Росавиации от 05.02.2019 N 58-П)	1) Разработать предложения по внесению изменений в нормативные правовые акты с целью ужесточения ответственности за нарушение правил выполнения полетов. 2) Организовать взаимодействие с администрациями субъектов Российской Федерации и с средствами массовой информации с целью пресечения несанкционированных полетов и полетов с сознательным нарушением правил полетов.
	- Выполнение полета в состоянии алкогольного опьянения. - 23.02.2017 авария ЕЭВС самолета NG-47 RA-1962G (приказ Росавиации от 03.11.2018 N 996-П) - 21.04.2018 катастрофа ЕЭВС самолета KP-2U SOVA RA-0125A (приказ Росавиации от 03.11.2018 N 996-П) - 20.04.2017 авария ЕЭВС самолета Х-32В-2 "Бекас" RA-0168G (приказ Росавиации от 05.02.2019 N 58-П)	1) Разработать предложений по внесению изменений в нормативные правовые акты с целью ужесточения ответственности за нарушение правил выполнения полетов. 2) Соблюдать установленные правила полетов и подготовки к ним.
Резкое маневрирование (AMAN)	- Недостаточная осмотрительность при взлете. - 21.06.2016 авария вертолета Ми-2 RA-23709 (приказ Росавиации от 10.10.2017 N 811-П)	Контролировать расположение препятствий и расстояние до них перед выполнением взлета с посадочных площадок, ограниченных искусственными или естественными ориентирами
	- Вывод вертолета управляющими действиями на околонулевые перегрузки. - 21.08.2015 авария вертолета R-66 RA-06354 (приказ Росавиации от 26.03.2018 N 240-П) - 09.04.2016 авария вертолета R-66 RA-1981G (приказ Росавиации от 26.03.2018 N 240-П) - 28.11.2016 катастрофа вертолета R-44 RA-04195 (приказ Росавиации от 17.01.2018 N 22-П)	Учитывать рекомендации РЛЭ по предотвращению попадания в условия малых перегрузок (вертолеты R-44 и R-66)
Нештатное касание ВПП или посадочной площадки (ARC)	- Некоординированное отклонение органов управления (вертолет). - 03.05.2016 авария вертолета R-44 RA-06364 (приказ Росавиации от 13.02.2017 N 98-П) - 15.09.2016 авария вертолета R-66 RA-05783 (приказ Росавиации 17.02.2017 N 135-П) - 10.10.2016 авария вертолета Ми-8Т RA-22771 (приказ Росавиации от 04.10.2018 N 811-П)	1) Контролировать соответствие кандидата на получение свидетельства коммерческого пилота требованиям ФАП в части наличия необходимого налета при переучивании с самолета на вертолет. 2) Изучить рекомендации РЛЭ по порядку выполнения посадки с использованием влияния и без использования влияния воздушной подушки. 3) Внести (при необходимости) в программы тренажерной подготовки упражнения по выполнению посадки в условиях изменения направления и скорости ветра.
	- Неготовность к действиям для предотвращения динамического вращения (опрокидывания) (вертолет). - 09.04.2017 авария вертолета R-44 RA-05754 (приказ Росавиации от 29.05.2018 N 447-П)	1) Дополнить программы теоретической подготовки по распознанию явления динамического вращения (опрокидывания) и действиям по его парированию. 2) Изучить рекомендации РЛЭ (вертолет R-44).
Выкатывание (RE)	- Нарушение технологии работы экипажа. - Незнание или неучет конструктивных особенностей системы торможения. - 11.08.2016 авария самолета Ан-2 RA-17812 (приказ Росавиации от 09.06.2017 N 468-П)	1) Соблюдать рекомендации РЛЭ по действиям при посадке с боковым ветром. 2) Внести изменения в технологию работы экипажа ВС, учитывающие особенности конструктивного исполнения системы торможения.
	- Внесение изменений в конструкцию, ухудшающих характеристики ВС. - Недостаточная мощность двигателя на взлетном режиме из-за использования не рекомендованного топлива. - 16.07.2016 авария самолета Cessna-172К RA-67480 (приказ Росавиации от 20.12.2017 N 1053-П)	Соблюдать правила поддержания летной годности ВС
Несанкционированный выезд на BПП (RI)	- Ошибка в определении местоположения на летном поле. - Отсутствует (не проводится) контроль организации работ на летном поле вблизи рабочей ВПП. - В условиях ограниченной видимости не используются технические средства контроля отсутствия препятствий на ВПП. - 20.10.2014 катастрофа самолета Falcon 50EX F-GLSA (приказ Росавиации от 06.02.2017 N 69-П)	1) Обеспечивать эффективное функционирование СУБП оператора аэродрома и поставщика ОВД. 2) Поддерживать реализацию мероприятий, предлагаемых группами по безопасности на ВПП, создаваемых операторами аэродромов. 3) Использовать возможности современных технических средств для предотвращения несанкционированных выездов и контроля отсутствия препятствий на ВПП.
Столкновение с препятствиями в зоне взлета или посадки (CTOL)	- Сознательное нарушение правил полетов (полеты без необходимой подготовки, в состоянии опьянения). - Ошибки в технике пилотирования, приводящие к увеличению длины разбега. - 19.06.2016 катастрофа ЕЭВС гидросамолета Че-26Б2 RA-2642G (приказ Росавиации от 18.08.2017 N 676-П) - 07.08.2017 авария ЕЭВС самолета СП-30 RA-0508A (приказ Росавиации от 01.08.2018 N 651-П)	1) Осуществлять надзор за соблюдением правил полетов. 2) Использовать отчеты по результатам расследований авиационных происшествий при проведении кустовых совещаний (семинаров) по вопросам развития АОН.
Столкновение с препятствиями при выполнении полета на малой высоте (LALT)	- Столкновение с препятствиями (ЛЭП, деревья) при полетах на высоте менее безопасной. - Недостаточная осмотрительность при полетах на предельно малых высотах. - Малозаметность проводов ЛЭП из-за отсутствия на них дневной маркировки. - 07.08.2016 авария вертолета R-66 RA-06347 (приказ Росавиации от 02.06.2017 N 449-П) - 22.10.2016 авария ЕЭВС самолета Cetus A900 RA-1856G (приказ Росавиации от 01.02.2017 N 57-П) - 08.05.2017 авария ЕЭВС самолета Бекас-103 RA-0285A (приказ Росавиации от 09.10.2017 N 806-П) - 14.05.2016 катастрофа вертолета AS-350B3 RA-07259 (приказ Росавиации от 21.03.2017 N 224-П) - 16.10.2016 авария ЕЭВС самолета Pioner 330 RA-0009A (приказ Росавиации от 12.07.2018 N 582-П)	1) Соблюдать минимальные высоты полета по маршруту. 2) Принимать во внимание рекомендации по безопасности полетов разработчика ВС, опубликованные в РЛЭ (вертолет R-44, R-66). 3) Учитывать сложность оценки высоты полета по ПBП над безориентирной водной или заснеженной поверхностью.
Отказ систем самолета или двигателя (SCF-NP, SCF-PP)	- Нарушение правил сертификации и пропуск опасных недостатков конструкции в процессе сертификации ЕЭВС. - 24.02.2016 катастрофа ЕЭВС самолета F-28 RA-2348G (приказ Росавиации от 06.06.2017 N 455-П) - 03.05.2016 катастрофа ЕЭВС вертолета "Кенди" RA-2118G (приказ Росавиации от 24.07.2018 N 613-П)	1) Контролировать качество работы центров по сертификации ЕЭВС. 2) Не допускать сертификации в составе ЕЭВС двигателей и воздушных винтов, имеющих сертификат типа, выданный в соответствии с требованиями Воздушного кодекса Российской Федерации.
Топливо (FUEL)	- Неправильная оценка рисков при планировании коммерческих полетов по перевозке пассажиров на вертолетах с посадками на добранные с воздуха площадки. - 21.10.2016 катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22869 (приказ Росавиации от 22.12.2017 N 1465-П).	Включить в РПП положения, позволяющие повысить объективность оценки рисков и способов их снижения при перевозке пассажиров с посадками на добранные с воздуха площадки
	- Планирование полета без учета ветровой обстановки. - Несвоевременное принятие решения о вынужденной посадке при малом остатке топлива. - 24.09.2016 катастрофа вертолета BelI-206B3 RA-01630 (приказ Росавиации от 28.02.2018 N 156-П)	Соблюдать требования ФАП при подготовке к полету
	- Использование некондиционных ГСМ. - 12.08.2016 катастрофа ЕЭВС самолета Ил-103С RA-1467G (приказ Росавиации 20.12.2017 N 1053-П)	Контролировать показатели качества ГСМ перед заправкой ВС